科普指导：医院外一科李嘉
上个月初，医院外一科来了一位特殊的患者：64岁的男性肝门部胆管癌（BismuthⅢb型）患者。
刘爷爷曾有多发性脑梗塞，高血压病史，3月前突然出现眼睛巩膜，身体皮肤，小便黄染，同时伴有腹部胀痛，恶心欲呕，厌食油腻食物，严重影响了生活。
4月22医院住院治疗，在经过感染，护肝、营养支持等治疗后症状却没有明显好转。
这下可把家人急坏了！家人带着刘爷爷从老家来到深圳寻求治疗，几经辗转来到医院消化科。
刚入院的时候刘爷爷精神疲倦，乏力，黄疸较重，腹部胀痛，恶心欲呕，厌食油腻食物，头晕头痛，发热，畏寒，体温39℃，大便3日未解。近3个月来体重下降了10斤。
医院消化内科根据患者情况，给予抗感染、营养支持治疗，并辩证使用中医药治疗，逐渐将患者的身体调整接近正常状态。
同时还做了增强磁共振检查，结果提示：肝门部胆管癌，同时侵犯左侧肝门部胆管，原来这就是造成黄疸的主要原因。在了解病因以后，很快消化内科在内镜下置入了胆管支架，暂时解决了胆道梗阻的问题。
置入支架后黄疸虽然得到了暂时缓解，但肿瘤依然存在，随着时间推移，肿瘤长大持续压迫胆管，会导致支架失去作用，同时也会有肿瘤腹腔内广泛转移，导致患者失去手术根治的机会。
但患者肝门部胆管癌侵犯肝门部以及左肝管，如需达到手术根治效果，需切除左肝，尾状叶以及行高位胆肠吻合术。
手术根治需要切除左肝叶、尾状叶、胆囊以及行胆肠吻合术。尾状叶因其独特的形态和解剖学特点，部位深在，周缘密布重要的血管以及胆管，显露困难，“雷区”密布，因此以往尾状叶切除曾被称为肝脏手术的禁区。
为求加强根治效果，需将肝十二指韧带血管骨骼化，同时左肝切除可能会引发大出血，以及胆管缝合不牢靠也可能会造成胆汁漏。
再加上患者年龄比较大，体质又较差，更加增大了手术难度和风险，堪称为肝脏外科最高级别手术，对麻醉团队的整体实力有着较高的要求。
了解手术、麻醉的复杂程度以及手术有较大的风险，患者家属选择手术根治还是保守治疗方面陷入了两难……甚至有偏向手术治疗的家属提出医院就诊的想法。
患者儿子
手术风险这么大啊？要不我们还是保守治疗吧……放入支架，让老人吃好喝好好好度过余下的日子。
我觉得还是手术治疗好，手术治疗能根治，保守治疗效果不好后面还得手术，早手术早好……
患者女儿
患者弟弟
手术风险这么大，医院试试吧？
是啊，医院有更好的手术方案呢？
患者女儿
了解到家属的担忧，外一科蒋基令、何恒正主任决定用专业的态度再试一试打消家属的顾虑。他们反复研究患者磁共振以及增强CT，根据患者的情况充分评估患者手术耐受性，制定了明确手术方案以及各项紧急应对方案。
在做完这些准备工作后，他们向患者及家属深入浅出地讲解手术目的、方式、并发症以及应对措施，他们的耐心和专业取得了患者及家属的一致信任。
在取得患者及家属的同意后，医生们开始完善各项术前准备，报备医务科，择期行“肝门部胆管癌根治术（左肝切除术+尾状叶切除术+胆囊切除术+胆肠吻合术）”。
6月10日，围手术期准备完善，手术终于要开始了。麻醉科黄增平主任的精准麻醉让手术有了好的开端，手术采用肝门阻断下解剖性肝切除术，术中精准切除左肝，出血量较以往钳夹断肝大为减少，同时系统性游离尾状叶，仔细分离周缘血管以及胆管，术中零损伤切除尾状叶，胆肠吻合难度大，反复取材送术中冰冻检查，明确切缘阴性无肿瘤细胞残留后，发现右肝断面有4支胆管开口，通过胆管拼合整形后行胆肠吻合术。
手术顺利地结束了，充分完成术前既定目标，术中和术后患者生命体征稳定。
手术结束，患者面临的困难却还没有结束。能否安全度过术后恢复期，避免并发症是即将面临的又一个难题。
在何恒正主任的指导下，根据患者的实际情况，采用国际先进快速康复理念，糖类、脂类、蛋白质、微量元素、氯化钠等得到精准的配比，患者恢复得很好，没有继发性出血以及胆汁漏等并发症出现，预后良好。
6月18日，喜讯传来，病理科报告显示：中分化胆管腺癌，切缘阴性，15枚淋巴结无一转移，达到“R0”切除。
6月24日，患者恢复情况良好，终于康复出院。
肝门部胆管癌，是胆道系统常见的恶性肿瘤。肝门部胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。长期以来，肝门部胆管癌被认为是无法手术根治性切除的癌肿。
近年来，随着影像学和手术技术的进步，使肝门部胆管癌的诊断和治疗取得重大进步，手术切除率逐步提高，生存率得到明显改善。
目前医院外一科在蒋基令主任、何恒正主任的带领下，已开展多例腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜肝叶切除术、腹腔镜脾切除术等肝胆胰腺外科四级手术，患者康复良好，并已在定期随访之中。
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