上消化道是指屈氏韧带以上的消化道，此处大量出血是临床常见急症。目前病死率为10%。上消化道出血原因以消化道溃疡最多，占40%，食管胃底静脉曲张破裂出血为26%，急性胃黏膜病变为20%，恶性肿瘤为8．7%，胆管出血Dieulafoy病及不明原因出血等为4%。患者可伴有休克、肾功能损害、心功能不全贫血、缺氧等，易并发水电解质失衡、血清蛋白下降、免疫功能下降，后因进食受限发生营养不良。早期肠内营养治疗可显著降低休克后患者血浆内毒素和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平降低，多器官功能障碍综合征(MODS)病死率。我们对65例上消化道出血患者使用无纤维素的短肽型肠内营养制剂进行早期肠内营养支持，观察其对患者预后和营养指标的影响。
一、资料与方法
1.一般资料：
我科年1月～年10月住院治疗的上消化道出血患者65例。男42例，女23例，年龄28～76岁。符合上消化道出血诊断标准(出血量在～mL)。将患者随机分为两组，即观察组(n=33)和对照组(n=32)两组患者除营养支持外均采用相同方案、相似药物治疗。
2.治疗方法：
两组患者均于活动出血时给予止血药物(立止血)、抑酸药(奥美拉唑40mg2次/d口服)，出血停止后予抑酸药(奥美拉唑40mgqd)及补充电解质治疗。均于活动出血停止后18～24h内予流食喂养;对照组患者予普通流质(稀藕粉、鱼汤、米汤)，5天后少渣半流食，再5天后试进食软食。观察组患者在对照组食物内容基础上予以肠内营养液(每克含P14.7g、F6.7g、C71g、能量kcal)。EN支持第1天予全量1/4，第2天予全量1/2，第3天按全量25Kcal/(kg·d)。5天后同对照组予少渣半流食，再5日后软食，但其热量不足部分仍以肠内营养液补充，使摄入能量仍维持在25kcal/(kg·d)。
3.检测指标：
①两组患者分别于开始进食0、7、14天抽血检测Hb、ALb、前白蛋白，测体质量等营养指标及血糖、肝、肾功能等。②并发症观察并记录:两组患者的腹胀、腹痛、恶心、呕吐症状、大便情况、消化道再出血、低血糖反应。
二、结果
进食前，两组患者Hb和前白蛋白、体质量等营养指标无显著性差异(P＞0．05)，进食后14天观察组ALb、PA、Hb显著高于对照组，两组比较差异有显著统计学意义(P＜0．05)。进食后14天，观察组于对照组体质量变化无显著差异(P＞0．05)，见表1。
观察组和对照组患者发生腹痛、腹胀或恶心，发生率分别为9．09%、9．3%，消化道再出血率6．06%、6．2%，两组比较差异无显著差异(P＞0．05)，低血糖反应发生率分别为3．0%、25%，两组比较差异有显著统计学意义(P＜0．05)。
三、讨论
长时间禁食造成胃肠黏膜猥琐，
感染风险增大
上消化道出血是我国常见消化系统疾病，住院率高、病死率也较高。部分患者虽通过保守治疗或内镜、手术等止血成功，但因惧怕进食后对出血部位的刺激而诱发再出血，临床医生及患者家属均在选择开始进食时间及进食种类上慎之又慎，宁可拖延数日或仅予极少量液体及能量摄入。
殊不知经过数月的禁食，一方面因能量摄入不足，机体分解自身贮存糖原、脂肪、蛋白，又无及时营养素补充，势必会造成营养不良。另一方面长时间禁食，会造成胃肠黏膜萎缩，肠黏膜稀疏，细菌经肠道入血后造成感染。如果危重症患者长期禁食，当给予EN后的早期，会加重机体炎症反应。
早期开展肠内营养支持，
纠正氮平衡至关重要
如果在24～48h内开始EN治疗，EN耐受性好，能更早达EN喂养目标量，使危重患者的机械通气时间、平均住院日均缩短，且前白蛋白、氮气衡、肝功能等指标明显改善。肠道为人体最大免疫器官，禁食会使其功能受损，故早期利用肠道至关重要。我国目前营养治疗应用现状，有调查示，入住ICU48小时内，EN患者仅38．8%，EN+PN20．5%，且EN仍存在喂养不足和累积能量摄入的缺点。
对照组患者进食后14天血ALB、PA显著低于观察组，可能与喂养不足有关。目前临床所用流质饮食中，虽液体量尚可达到标准需求量，但热量、蛋白质及其它营养素均缺乏。
肠内营养制剂优于流质饮食，
保证患者营养素供应
EN制剂的能量密度远高于传统流质饮食，为粉剂，能量密度可灵活调配其为无纤维素配方，能减少对胃黏膜的刺激，且为短肽制剂，在消化功能受损情况下，只需少许消化液即可吸收，使营养物质经门静脉吸收入肝，促进肝内蛋白质合成，经肠道吸收后，对肠黏膜有直接营养作用。当患者可进食情况下，予以口服加强营养素摄入，补足进食不足的差额量，以保证进食不能达到目标量患者的营养素供应。
上消化道出血停止初期，患者消化道黏膜虽修复能力很强，但尚处于薄弱阶段，早期应用短肽EN制剂，也要循序渐进，从少到多，温度适宜，并严密观察胃肠道不良反应发生情况。
上消化道出血已止血的患者通过早期使用无纤维素短肽肠内营养制剂进行肠内营养治疗，后期，在进食量不足情况下口服EN制剂补足差额量，符合生理要求，可明显改善患者的营养状态，减少营养不良相关并发症夫的发生率，有助于患者康复。
原作者：唐宏伟
作者单位：医院
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