中文摘要
目的
探讨全腹腔镜Ⅳ型肝门部胆管癌根治术的可行性及临床应用价值。
方法
回顾性分析年4月至年12医院行腹腔镜Ⅳ型肝门部胆管癌根治术2例患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。例1男，73岁，因“皮肤巩膜黄染1个月余”入院。例2女，62岁，因“皮肤巩膜黄染2个月余”入院。入院诊断均为Ⅳ型肝门部胆管癌。2例患者肿瘤均侵犯至双侧肝管及门静脉左支。术前给予以护肝、退黄等对症支持治疗，行全腹腔镜肝门部胆管癌根治术。由远及近清扫淋巴结，离断胆总管，切除左半肝及尾状叶，肝门胆管整形，Roux-en-Y胆肠吻合。
结果
2例均顺利完成手术，并重建消化道。手术时间分别为、min，术中出血量分别为、ml。无发生围手术期并发症。2例患者术后1年复查腹部增强CT，均未发现复发及转移。
结论
全腹腔镜Ⅳ型肝门部胆管癌根治术安全可行，可以完成包括尾状叶在内的半肝或扩大半肝切除、淋巴结清扫、胆管整形、胆肠吻合重建。
肝门部胆管癌，又称Klatskin瘤，是位于胆囊管开口至肝左、右管以上部位的上段胆管癌，占肝外胆管癌的58%～75%。根据Bismuth分型，Ⅳ型肝门部胆管癌指肿瘤源于胆管汇合部，侵犯至双侧肝管达二级胆管。既往认为血管侵犯为肝门部胆管癌根治术的禁忌证，而最近的研究表明，血管侵犯已不是手术的绝对禁忌证，仅是预后的不利因素。随着血管外科、微创外科技术的不断发展，腹腔镜联合受侵犯的门静脉或肝动脉血管切除及重建如今可以完成。因此，复杂的Ⅳ型肝门部胆管癌根治术也可在全腹腔镜下完成。医院在年1月至月实施全腹腔镜Ⅳ型肝门部胆管癌根治术2例，效果满意，现报道如下。
02
资料与方法
一、一般资料
例1
男，73岁，因“皮肤巩膜黄染1个月余”于年4月26日入院。体检：全身皮肤及巩膜中度黄染，右上腹压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。实验室检查：血常规、凝血功能未见异常，ALB39.4g/L，TB69.7μmol/L，DB52.3μmol/L，ALTU/L，ASTU/L，ALPU/L，GGTU/L，CA19-9为41kU/L。彩色多普勒超声（彩超）检查示肝左、右管汇合处中等回声包块，考虑肝门部胆管癌，并累及胆总管。腹部MRI+MRCP示肝门区胆管及左肝软组织肿块考虑胆管细胞癌，门静脉左支矢状部受累。上腹部CT平扫+增强+腹部血管成像示肝门区梗阻并肝内胆管扩张、肝左叶低密度灶，考虑肝门部胆管癌累及肝左叶、肝门区淋巴结增大。诊断：Ⅳ型肝门部胆管癌。给予护肝、退黄等对症支持治疗后，于年5月8日在气管插管全身麻醉下行全腹腔镜Ⅳ型肝门部胆管癌根治术，包括肝门部胆管癌切除、扩大左半肝切除、尾状叶切除、肝外胆管切除、肝右管二级分支拼合整形、Roux-en-Y胆管-空肠吻合、T管引流术。
例2
女，62岁。因“皮肤巩膜黄染2月余”于年11月22日入院。体检：全身皮肤及巩膜中度黄染，上腹部深压痛，Murphy征阴性，未扪及包块，肝脾肋下未扪及；肝、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。实验室检查：血常规、凝血功能未见异常，ALB31.9g/L，TB.9μmol/L，DB.9μmol/L，AST38U/L，ALPU/L，GGTU/L，CA19-9为kU/L。彩超示肝左管、肝门部胆管、胆总管管壁增生性病变并胆总管局段管壁钙化，考虑胆管癌。上腹部CT平扫+增强+腹部血管成像示胆管癌累及胆总管中上段、肝门胆管及肝左右管。腹部MRI+MRCP示肝门区胆管、肝左右管截断并肝内外胆管扩张、考虑肝门区胆管癌，肝门区淋巴结肿大。诊断：Ⅳ型肝门部胆管癌。于年11月25日先行PTCD术，PTCD术后6d复查肝功能，TB下降至.7μmol/L。于年12月1日在气管插管全身麻醉下行全腹腔镜Ⅳ型肝门部胆管癌根治术，包括肝门部胆管癌切除、左半肝切除、左尾状叶切除、肝右前叶胆管、肝右后叶胆管-空肠双吻合。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、手术过程
1.穿刺及探查：全身麻醉成功后，2例患者头高脚低，分腿位。患者于脐下缘10mm弧形切口穿刺建立气腹，压力12～14mmHg（1mmHg=0.kPa），10mm锥鞘入腹腔。剑突下3cm、右锁骨中线肋缘下3cm、右腋前线肋缘下5cm和左锁骨中线肋缘下3cm，分别穿刺置入10mm、12mm、12mm、10mm和5mmTrocar。例1探查见肝总管内肿块向左侧延伸肝左管全程，向右侧延伸至右前叶、右后叶分支胆管处，肿块未侵犯胆管壁外，与门静脉右支、肝右动脉、门静脉左支间隙可分离。例2解剖门静脉主干及左右分支，探查见门静脉左支后壁被肿瘤侵犯。
2.淋巴结清扫及胆总管离断：腹腔干动脉搏动处开始打开浆膜，显露腹腔干，清扫附近淋巴组织，打开肝总动脉鞘膜，沿肝动脉整块清扫周围淋巴结、脂肪及结缔组织，于胰腺上缘夹闭或结扎胆总管后离断，胆管切缘组织送冰冻病理。裸化肝动脉及门静脉，从下往上清扫肝动脉与门静脉周围淋巴结、脂肪、神经及结缔组织。肝左、右动脉分叉处结扎并离断肝左、中动脉。分离门静脉左、右支，确认起始无肿瘤累及，夹闭或结扎门静脉左支起始后离断。
3.左半肝切除：（1）对例1患者以超声刀切断肝圆韧带、镰状韧带，稍游离第二肝门前方纤维组织，显露肝左静脉。充分游离左半肝，沿左右半肝分界线标记预切线。沿肝右管分离至右前叶支及右后叶支分叉处，距肝右管内肿块0.5cm左右正常胆管壁处离断右前叶支和右后叶支胆管，以此为平面，于肝中静脉左侧由前向后、由浅至深以超声刀、Ligasure刀离断肝实质，后至腔静脉。以腔静脉为后切除线，先切除包括第一肝门在内左半肝，第二肝门肝左静脉根部以60mm可转向线型切割闭合器离断。移去左半肝后，紧贴下腔静脉以60mm直线型切割闭合器离断左尾状叶，将标本装入标本袋，从下腹耻骨联合上横切口取出。（2）对例2患者采用前入路断肝，沿肝中裂离断左半肝至肝后腔静脉，使用Hemolock夹或钛夹逐一处理尾状叶与下腔静脉间肝短静脉,将尾状叶连与左半肝整块切除，切割闭合器离断肝左静脉。超声刀切断左冠状韧带和左三角韧带，移离整块标本，装入标本袋，从下腹切口取出，逐层关闭切口。
4.肝胆肠内引流：肝断面可见右前、后叶胆管开口。例1右半肝前、后叶胆管3个管口“品”字形相邻，以5-0可吸收线拼合整形。例2右半肝前、后叶胆管口管径不到5mm，且被肝右动脉及门静脉右支所分隔，无法拼合，前叶胆管内可见PTCD管。距屈氏韧带下缘20cm处空肠切割吻合器横断上段空肠，应用线型吻合器在远端空肠断端下50cm与近端空肠做侧侧吻合。将远端空肠经结肠系膜前上提肝门部，分别于右前、后叶胆管做端侧吻合，右后叶胆管吻合口置入T管。例1远断端空肠经结肠后上提至右肝断面，待行肝胆管-空肠吻合。肝V、Ⅷ段胆管支与右后叶胆管整形后，与空肠Roux臂吻合。4-0薇荞线间断缝合后壁，吻合口置12号T管1根，短臂置入右后叶胆管、空肠内，T管长臂经空肠袢引出，以4-0薇荞线荷包缝合固定。4-0薇荞线连续缝合肝右管二级分支与空肠前壁，T管加压注水未见渗水。
03
结果
一、标本解剖
例1
见肝总管内肿块呈黄白色间杂以黑色，块状型，并延伸至肝左管全程、肝右管右前叶支和右后叶支，均累及胆管壁全层，未见胆管外侵犯。左半肝内质硬肿块约7cm×5cm×5cm大小，邻周可见灰白色、质硬结节灶，直径0.5～2.0cm。例2见肝门部胆管内3.5cm×3.0cm黄色鱼肉样肿块，上至肝左、右管，下至肝总管，并将上述胆管完全堵塞。
二、手术情况和转归
例1
患者手术时间为min，术中出血量ml，术中输注悬浮红细胞4U。于年5月21日顺利出院。随访2年，患者食欲良好，体重增加2kg，TB正常，复查CT未见肿瘤复发及转移。例2患者手术时间为min，术中出血量ml。于年12月21顺利出院。随访1年余，患者食欲良好，体重增加3kg，TB正常，复查CT未见肿瘤复发及转移。
04
讨论
肝门部胆管癌唯一可根治的方式是手术切除，且BismuthⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌占肝门部胆管癌的80％以上。肝门部胆管癌因早期无明显症状，患者多在晚期出现皮肤及巩膜黄染、腹痛、恶心、呕吐等症状后才就诊，因此手术切除率低。与其他类型肝门部胆管癌相比，Ⅳ型肝门部胆管癌根治术较复杂，肝门可操作组织间隙更有限，肝内断肝平面必须更高，以切除足够肝胆管而保证残端阴性切缘，因此经常出现2～3个甚至更多肝胆管口，肝肠消化道重建十分困难。随着微创外科技术的提高，腹腔镜肝门部胆管癌根治术不仅有创伤小、术后恢复快等优点，同时术中对肝门部相对狭小的空间可获得独特、放大的视野，可以近距离直视下精细操作，清楚显露并清扫肝门部淋巴结。然而，由于Ⅳ型肝门部胆管癌根治术手术复杂，腹腔镜手术治疗Ⅳ型肝门部胆管癌仍存在很多技术挑战，罕有中心作此方面的探索和尝试。近年来，笔者所在中心在全腹腔镜下实施Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌根治术共17例，其中Ⅳ型肝门部胆管癌2例，均获得成功，效果满意。
腹腔镜肝门部胆管癌根治术病例选择严格，需行术前精细评估并进行常规腹腔镜探查，以选择适合腹腔镜手术的病例。在影像学诊断方面，CT三维成像、增强MRI+MRCP、荧光显影、3D打印技术、虚拟肝切除技术不仅可以显示肿瘤的位置，还能提示肿瘤与周围组织的关系，比如重要血管肝动脉、门静脉和肝实质。MRCP通过显示管壁的不规则增厚及管腔狭窄、中断可以了解胆管浸润、胆管变异情况。腹腔镜探查是最直接有效的诊断手段，腹腔镜的放大效果和独特视角可以清楚显露肝十二指肠韧带、肝门部情况及整个腹腔情况。Ⅳ型肝门部胆管癌以侵犯胆管、血管为主，侵犯的深度与范围与手术方式的选择、预后密切相关。肿瘤侵犯胆管的长度须精准确定，以便获得阴性切缘的切肝范围。由于胆管和肝脏血管之间有着紧密联系，肿瘤可能侵犯肝动脉、门静脉等主要血管，因此肝门部胆管癌多需联合血管切除。文献报道，行联合血管切除的肝门部胆管癌根治术者5年生存率23.0%，明显高于未行血管切除的0.1%。因此，我们应严格选择肝门部无广泛浸润、组织结构清晰存在、无主要血管受侵犯的病例，为腹腔镜根治性切除的成功提供基本保障。
肝门部胆管癌由于胆管阻塞而存在不同程度淤胆肝，致使肝功能受损。Ⅳ型肝门部胆管癌需行半肝以上大范围切除，术后易发生肝衰竭，因此中重度黄疸Ⅳ型肝门部胆管癌宜先行PTCD术，以改善肝功能，提高围手术期安全性。
肝门部胆管癌根治术中清扫淋巴结应从腹腔干分出肝总动脉开始，由远及近，清扫胰腺上、腔静脉前-胰头后、肝十二指肠韧带及肝门部淋巴结，应注意不要损伤肝总动脉、胃十二指肠动脉、肝固有动脉及后方的门静脉。清扫胆囊管、胆总管以及肝管分叉处的淋巴结相对容易，而肝固有动脉及门静脉处的淋巴结需特别小心，因为肝门部胆管癌组织结构较为致密，上述血管常被包绕，稍有不慎就会引起不可控制的出血。打开血管鞘，裸化肝动脉及门静脉反而有助于整块切除并彻底清扫淋巴结。腹腔镜手术中的器械都是单方向操作，这对贴近血管操作的精准度要求更高。笔者认为联合运用电凝钩、超声刀及吸引器来裸化血管可以提高手术效率。同时，良好的腔镜下血管缝合技术经验是处理好骨骼化血管或淋巴结清扫时引发的意外出血之必须。
肝门部胆管癌根治术中应对包括尾状叶在内的半肝进行切除。肝门部胆管癌主要以肿瘤为中心向毗邻组织直接浸润。根据解剖学及肿瘤的病理生理特征，肝门部胆管癌较易侵犯肝右管，需行右半肝切除。Neuhaus等提出符合肿瘤不接触原则的肝门部胆管癌整块切除方法，即不在肝门部分离肿瘤和血管，而是行扩大右半肝切除+门静脉重建，患者术后5年生存率可达57%。解剖学研究表明，肝总管及其汇合部的静脉引流直接进入肝尾状叶，肝门部胆管癌中尾状叶的侵犯率高达70%，因此肝门部胆管癌根治术中需行尾状叶切除。然而，本文中两例Ⅳ型肝门部胆管癌，根据术前影像学诊断，均有向左半肝侵犯合并血管侵犯，故须切除左半肝。随着精准医学的发展，笔者中心通过术前CT三维重建、虚拟肝显像显示出肿瘤位置及肿瘤周围血管组成，通过术中吲哚氰绿荧光显影示踪肝脏切除范围，达到精准肝切除的目的。笔者中心积累数以千计腹腔镜肝切除病例，临床实践已证明选择合适病例实施腹腔镜肝门部胆管癌根治术是安全、可行的。
肝胆肠消化道重建是Ⅳ型肝门部胆管癌根治术中最耗时的环节，尤其在腹腔镜术中更加困难，长操作杆和反向运动会让缝合精细操作变得困难。对于右半肝切除者，肝肠吻合相对容易。对于左半肝切除而言，肝切除后往往存在2～3个肝胆管口，邻近胆管口尽可能以5-0可吸收线拼合整形。肝胆管之间距离超过1cm则拼合困难。对于直径大于3mm的肝管可进行直接吻合，直径小于3mm的胆管则需要细致耐心，可以适当压榨掉肝管之间的肝脏组织获得较好的拼合空间，但通常情况下胆管越往肝内距离越远，不推荐往肝内深挖以获得拼合机会。上述例2中存留的右前支、右后支2～3个胆管口，若要将该三级胆管的断端均行消化道重建，难度较大，故笔者在例1中将3个“品”字形分布胆管进行拼合成肝胆管盆，再行肝管盆-空肠吻合。例2标本离体后肝右前后叶胆管被门静脉和肝右动脉分隔，距离超过1.5cm，各置胆道引流管行肝胆肠双吻合，术前留置PTCD管者不要轻易拔除，可以继续保留而少放一根胆道引流管。在无法进行多口肝肠吻合的情况下，将肠袢吻合在肝门区域，笔者无腹腔镜下类似操作经验，尚待临床实践。
总之，全腹腔镜下Ⅳ型肝门部胆管癌的根治性切除是安全可行，可以完成包括尾状叶在内的半肝或扩大半肝切除、淋巴结清扫、胆管整形、胆肠吻合重建。腹腔镜治疗Ⅳ型肝门部胆管癌尚处探索阶段，临床实践已证实，只要具备娴熟的腹腔镜技术操作技能，严格选择适合病例，遵循肝门部胆管癌外科治疗原则，全腹腔镜下Ⅳ型肝门部胆管癌根治术是安全、可行的。
作者：尹新民刘雅玲成伟等（医院肝胆外科）
来源：全腹腔镜Ⅳ型肝门部胆管癌根治术的临床应用价值（附视频）[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，7(2)：-.
转自：中华肝脏外科手术学
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