1.胆石症的诊断
胆石症是通过既往史、体格检查、血液血检查、超声检查和腹部X光检查来综合诊断的。典型症状为腹部或背部疼痛、发热、恶心和/或呕吐，以及黄疸。对于胆道绞痛、严重右上腹疼痛则症状更为典型。但临床实践中许多患者并无典型的临床症状，则需要通过超声检查发现胆石症。对于没有明确诊断的患者，CT和/或磁共振胰胆管造影（MRCP）和灌注胆管造影术相关联的CT应该作为二线诊断依据。对于仍待诊断的病例，建议行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜超声检查、腔内超声检查以及经皮经肝胆管造影术。其诊断流程如图所示：
2.胆囊结石的治疗
临床问题1无症状的胆囊结石是否应该治疗？（1）在充分评估胆囊壁的前提下，建议无症状的患者不实施治疗。（2C）
（2）然而，为了预防肝功能不全或胆囊癌的发生，推荐每年进行体格检查、腹部超声检查等适当的方法来判断。（2C）
临床问题2有症状的胆囊结石应该如何治疗？（1）建议任何有症状的胆囊结石患者行胆囊切除术。（1B）
（2）然而，对于不同意手术的患者，建议口服药溶石治疗或行体外冲击碎石术（ESWL）治疗。（2B）
临床问题3腹腔镜胆囊切除术是首选的手术方法吗？开放手术的适应症是什么？（1）具有足够经验的机构，腹腔镜胆囊切除术是值得推荐的首选手术方法。（1A）
（2）开放手术的适应症是：
a.建议在术前合并胆囊癌时接受开放手术。（2B）
b.建议在术中发现合并胆囊癌时应中转为开腹手术。（2B）
c.患者合并严重感染，在治疗胆囊结石合并胆总管结石时解剖关系模糊，建议直接或中转开放手术。（2B）
临床问题4腹腔镜胆囊切除术有何并发症？腹腔镜胆囊切除术中并发症包括胆管损伤、出血及其他脏器损伤。术后并发症包括出血、胆漏、切口感染、肩痛、皮下气肿。（无推荐级别）
临床问题5溶石治疗的适应证有哪些？对于胆囊功能正常的、X线阴性的胆固醇性胆囊结石，口服胆汁酸制剂溶石治疗是有效的。（2A）
临床问题6体外冲击碎石术（ESWL）的适应证是什么？（1）由于ESWL对于胆囊功能正常患者的非钙化胆固醇胆结石的治疗是有效的，所以应该在这种情况下进行。（2B）
（2）适应症：
a.X线阴性胆固醇胆结石,CT值小于50HU的单纯胆固醇结石的超声图像特征的胆囊结石是最佳的。
b.正常的胆囊功能（胆囊可以通过静脉内胆管造影术观察）。
临床问题7Mirizzi综合征的患者如何治疗？（1）如果机构有足够的经验，建议行开放胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术。（2C）
（2）由于内窥镜胆道引流对于解除胆道梗阻是有用的，因此应该进行。（2C）
临床问题8如何治疗复杂胆囊炎患者？（1）建议及早进行胆囊切除术。（1A）
（2）对于有合并症或一般状况较差，伴有器官损害的严重病例并且具有高手术风险的患者，建议在胆囊引流和改善患者的一般状况后进行胆囊切除术。（1B）
临床问题9合并发胆汁性腹膜炎或周围脓肿的患者如何治疗？（1）建议急诊行外科治疗（胆囊切除术，腹腔引流术）（1B）
（2）对于高危手术或一般身体状态不佳的患者，建议急诊胆囊穿刺引流并改善患者的一般身体状态后行胆囊切除术。（1B）
3.胆总管结石的治疗
临床问题10无症状的胆总管结石是否应该治疗？由于增加了胆管炎或其他情况的风险，建议无症状的胆管结石应当治疗。（2A）
临床问题11胆总管结石应如何治疗？建议内镜或手术治疗胆总管结石。（1B）
临床问题12-1内镜治疗：内镜下十二指肠乳头括约肌切开术和内镜下乳头气囊扩张术的选择标准是什么？内镜括约肌切开术（EST）和内镜乳头球囊扩张术（EPBD）的选择标准没有严格的差异，建议EPBD一般在结石直径小于1厘米和出血倾向的患者中进行。（2B）
临床问题12-2内镜治疗：胆管支架术的适应症是什么？建议在急性胆管炎患者中进行支架置入术，并在等待择期治疗结石的患者中预防胆管炎。（2B）
临床问题12-3内镜治疗：胆道梗阻合并胆管炎患者应如何治疗？建议内镜下胆道引流或内镜手术治疗胆总管结石。（1B）
临床问题12-4内镜治疗：胆管结石引起胰腺炎的患者应该如何治疗？建议对由胆管结石引起的胰腺炎的患者立即进行ERCP，如果有指征，则推荐EST。（2B）
临床问题12-5内镜治疗：如何对Roux-en-Y吻合术或BillrothII胃切除术病史的患者进行治疗？建议内镜治疗。（2C）
临床问题12-6内镜治疗：胆道梗阻合并胆囊结石的患者应如何治疗？建议行腹腔镜胆囊切除联合内镜胆总管取石术。（1B）
临床问题13有什么外科方法能够将石头取出？在选择用开腹手术和腹腔镜手术去除胆总管结石时，两者并没有严格的区别。建议两者联合，术中用胆道镜寻找胆道残余结石。（1B）
4.肝内胆管结石的治疗
临床问题14无症状的肝内胆管结石需要治疗么？除非有证据显示导致了肝脏萎缩或出现了恶性肿瘤，否则只需定期影像学检查即可。（2C）
临床问题15什么是药物治疗的适应症？没有药理学依据表明，存在能使石头溶解的试剂。因此，不推荐药物治疗。（2D）
临床问题16ESWL的适应证是什么？ESWL与目前的经口或经皮内镜技术，可用于无胆汁淤积、胆道狭窄以及轻度狭窄的患者。（2D）
临床问题17肝切除术的适应症是什么？（1）胆石症并发肝内胆管癌和肝脏萎缩的患者，建议行肝切除术。（2C）
（2）位于肝左叶的肝内胆管结石以及既往未行胆道重建的患者，建议行肝切除术。（2C）
临床问题18PTCS的适应症是什么？PTCS可用于无肝脏萎缩的患者，以及伴或不伴有胆道轻度狭窄的患者。（2D）
临床问题19经口内镜治疗的适应症是什么？（1）经口内镜治疗可用于无肝脏萎缩以及有或无胆道轻度狭窄的患者。（2D）
（2）经口内镜治疗可用于既往行胆道重建的患者。（2D）
临床问题20既往行胆道重建的肝内胆管结石患者，推荐什么治疗方法？（1）肝切除术可用于目前已患胆内胆管癌或疑似肝内胆管癌的患者。（2C）
（2）建议行经口或经皮内镜治疗。（2D）
来源：医院肝胆胰外科叶军锋，亓文磊，张建伟译，王广义审校
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