2017西医综合考研：外科胆道疾病概述
来源：北医李睿医考
1、概述
(1)胆道系统的运用解剖
1.肝总管与胆总管
⑴肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部会合成肝总管，肝总管直径是0..6cm。
⑵胆总管：肝总管与胆囊管会合成胆总管，直径为0..8cm。胆囊管分为4段：十二指肠上段(胆总管探查、引流经常使用部位)、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁内段。
2.胆囊
分为底、体、颈及胆囊管4部份。长cm，宽cm，容积为ml。血供主要是胆囊动脉。胆囊三角(Calot三角)包括胆囊管、肝总管和肝下缘，内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿过，极易发生误伤。
(2)胆道系统的生理功能
胆道系统具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的功能。
1.胆汁的生成：正常人体每天分泌胆汁-ml，肝细胞占3/4，即-ml/d，胆管细胞占1/4。胆汁呈中性或弱碱性，作用包括①乳化脂肪。②抑制肠道致病菌生长繁殖和内毒素的构成。③刺激肠蠕动。④中和胃酸。
2.胆汁的分泌：增进胆汁分泌最强的是促胰液素。胆汁的分泌受神经和内分泌的调理，迷走神经兴奋，胆汁分泌增加;交感神经兴奋，胆汁分泌减少。
3.胆汁的代谢：胆固醇-胆汁盐的回吸收大部分在回肠，构成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易构成胆固醇结石。胆红素=葡萄糖醛酸，胆道感染破坏水解成非结合胆红素，构成胆色素结石。
4.胆管内压力超过20cmH2O2致使胆血反流，T管造影的时候压力不宜太高。
5.胆囊的生理功能：①浓缩储存胆汁。②排出胆汁：CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。③分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。
(3)胆道疾病特殊检查
1.超声检查
诊断胆道疾病的首选检查，无痛苦、无创伤、简便安全。
①诊断胆道结石：是首选方法，能检出2cm以上结石。
②鉴别黄疸缘由：超声显示肝外胆管上段5mm，中下段10mm，表示胆管扩大。胆总管及以上胆管扩大提示胆总管下段或壶腹部阻塞。肝内外胆管无扩大，则表示为非阻塞性黄疸。
③诊断其他疾病：肝内多发低回声提示肝转移癌;胰头部中低徊声区提示胰头癌;正常胰管直径0..3cm，直径增大提示胰管阻塞扩大。
2.放射学检查
⑴经皮肝穿刺胆管造影(PTC)：适用于缘由不明的阻塞性黄疸而EPCR失败者;术后黄疸，疑有胆道残余结石、狭窄;B超提示有肝内胆总管扩大;胆管癌减黄医治。并发症有胆汁瘘、出血、胆道感染。术前准备：凝血功能,注射Vk天;有感染者运用抗生素;剖腹探查准备。
本法对有胆管扩大者更容易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度影响。目前已被MRCP和ERCP所取代。
⑵内镜逆行胆胰管造影(ERCP)：可直接视察十二指肠及乳头部情况，可取活检;可行鼻胆管引流医治胆道感染;可Oddi括约肌切开胆总管下段取石及胆道蛔虫取虫;可引发急性胰腺炎和胆管炎。
⑶X线检查：单纯腹部平片对胆道疾病诊断价值有限，15%的胆囊结石可显影。
⑷术中和术后胆道造影：经胆囊管插管、胆总管穿刺行胆道造影，了解有没有狭窄、结石。凡行胆总管T管引流或其他置管引流者，拔管前常规经管行胆道造影。
⑸核素显像扫描：胆道阻塞时显像时间延迟，有助于黄疸鉴别诊断。无创检查，辐射剂量小，对病人无伤害。突出优点为肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可运用。
⑹胆道镜检查
术中检查适应症：疑有胆管内结石残留;疑有胆管内肿瘤;疑有胆总管下段及肝内胆管主要分支开口狭窄。
术后检查：经T管瘘道插入纤维胆道镜，取石取虫、冲洗灌注抗生素及溶石药物;有狭窄者可置入气囊行扩大医治。
⑺磁共振胆胰管成像(MRCP)：图象清晰，比较分辨力高，清楚显示肝内外胆管扩大的范围和程度、结石的散布、肿瘤部位、大小，胆管阻塞水平及胆囊病变。
来源：北医李睿医考
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