原发性硬化性胆管炎诊断和医治专家共鸣（2
原发性硬化性胆管炎诊断和医治专家共鸣（2015）
中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会感染病学分会
中华肝脏病杂志,2016,24(01):.DOI:10.3760/sn..2016.01.005
以下内容和版式版权归属中华医学会，未经授权不得转载
1、概述原发性硬化性胆管炎（primarysclrosingcholangitis，PSC）是一种以特发性肝内外胆管炎症和纤维化致使多灶性胆管狭窄为特点、慢性胆汁淤积病变为主要临床表现的本身免疫性肝病。上述胆道的改变用目前可查的任何继发因素都没法予以解释，故需与继发性硬化性胆管炎相鉴别。PSC病发藏匿，患者初期常无典型症状，病情进行性加重可致使反复胆道阻塞和胆管炎症，终究可发展为肝硬化和肝功能衰竭，故初期的诊断及处理对患者的预后有重要的意义。目前经常使用磁共振造影及内镜逆行造影进行诊断，典型的胆管造影表现包括胆管不规则、多发局部狭窄和扩大，胆道弥漫性狭窄伴正常扩大段构成串珠样改变。相当一部分PSC患者会伴发炎症性肠病（IBD）。目前病发机制不清，熊去氧胆酸（UCDA）作为经验性医治药物被使用，但还没有被批准的药物或较为成熟的医治方案。PSC进展至终末期肝病时需要肝移植医治。主要的并发症包括门静脉高压、脂溶性维生素缺少症、代谢性骨疾病和可能发展为胆管癌或结肠癌。
为进一步规范我国PSC的诊断和医治，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家制定《原发性硬化性胆管炎诊断和医治专家共鸣（2015）》。本共鸣意见旨在帮助医师在PSC诊治工作中做出公道决策。临床医师应充分了解本病的临床特点和诊断要点，认真分析单个病例的具体病情，进而制定出全面公道的诊疗方案。
本共鸣采取推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）系统对循证医学证据的质量（表1）和推荐强度等级（表2）进行评估。
2、流行病学和自然史PSC的得病率和发病率存在区域差异性，但由于医疗条件等缘由致使部份患者没法进行造影检查肯定诊断，并且部份患者血清碱性磷酸酶（ALP）水平可表现为正常，造成了对PSC实际发病率和得病率统计的偏倚。PSC呈全球性散布，但现有的流行病学资料主要来源于北美和欧洲等西方国家。研究结果显示PSC的发病率约为（0.9～1.3）/10万，得病率约为（6～16.2）/10万[1,2,3,4]，北美和北欧国家PSC的发病率接近，亚洲和南欧国家报导的发病率及得病率相对偏低。PSC是相对少见的疾病，但其发病率却有逐年增高趋势[5]。我国目前尚缺少关于PSC的自然史及流行病学资料。
PSC可病发于任何年龄，病发年龄高峰约为40岁，且多数为男性患者，男女比例约为2∶1，女性的诊断平均年龄约为45岁[2]。在PSC和溃疡性结肠炎（UC）同时存在的人群中，男性比例接近60～70，疾病诊断年龄一般为30～40岁，而在不伴随UC的患者中女性稍多于男性。在印度和欧洲南部PSC患者中[6]，合并IBD的比例约为30～50，而北欧约62～83的PSC与IBD相干[7]，新加坡和日本偏低，约为20～37[8,9]。
3、病发机制PSC病发机制尚不清楚。几项大规模的全基因组相关性分析报导了PSC的相干易感位点。人类白细胞抗原单体型与PSC的相关性也早有报导。PSC与IBD的密切相干提示自身免疫在PSC病发中具有作用。其他可能的病发机制包括：编码囊性纤维化跨膜受体基因产生突变，和反复产生的细菌感染。目前认为PSC是遗传易感者产生的一种免疫异常疾病，宿主及外界因素可能也参与疾病产生。
4、诊断PSC的诊断主要基于肝功能慢性胆汁淤积指标ALP异常，伴随胆道造影结果显示肝内外胆管多灶性狭窄，累极肝内、肝外胆管或两者均受累。肝脏穿刺活组织检查病理学的典型特点为洋葱皮样纤维化，但是较少出现。
1临床表现：PSC患者临床表现多样，可起病藏匿，15～55的患者诊断时无症状，仅在体检时因发现ALP升高而诊断，或因IBD进行肝功能筛查时诊断；出现慢性胆汁淤积者大多数已有胆道狭窄或肝硬化。患者出现症状时，最常见的可能为乏力，但无特异性，常会被疏忽而影响初期诊断[10]。其他可能出现的症状及体征包括体质量减轻、瘙痒、黄疸和肝脾肿大等。黄疸呈波动性、反复发作，可伴随低热或高热及寒战。突然发作的瘙痒可能提示胆道阻塞。患者还可伴随反复发作的右上腹痛，酷似胆石症和胆道感染。PSC的并发症包括门静脉高压、脂溶性维生素缺少症、代谢性骨病等，还可伴随与免疫相干的疾病，如甲状腺炎、红斑狼疮、风湿性关节炎、腹膜后纤维化等。超过50的PSC患者在出现临床症状后的10～15年可因胆道阻塞、胆管炎、继发胆汁性肝硬化、肝胆管恶性肿瘤而需要肝脏移植医治[11]。有项长时间的研究观察到，出现临床症状的PSC患者中位生存期（死亡或进行肝移植）约为9年，而无症状PSC患者约为12～18年。
2实验室检查：（1）血清生物化学：PSC的血清生物化学异常主要表现为胆汁淤积型改变，通常伴随ALP、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）活性升高，但并没有明确诊断标准的临界值。ALP水平波动范围可以很广，部份PSC患者在病程中ALP可以保持在正常水平，有研究认为ALP低水平与PSC较好预后存在一定相关性[12]。血清转氨酶通常正常，某些患者也可升高约2～3倍正常值上限。显著升高的转氨酶水平需斟酌存在急性胆道阻塞或堆叠有自身免疫性肝炎（AIH）可能。在病程早期胆红素和白蛋白常处于正常水平，随着病情进展上述指标可能出现异常，疾病晚期可出现低蛋白血症及凝血功能障碍。
（2）免疫学检查：①血清免疫球蛋白：约有30的患者可出现高γ-球蛋白血症，约50的患者可伴随免疫球蛋白（Ig）G或IgM水平的轻至中度升高，但免疫球蛋白的异常与其医治进程中的转归对预后的提示并没有明确意义。值得注意的是患者血清IgG4的水平，PSC患者常见IgG4轻度升高。以往研究结果显示约9～36的硬化性胆管炎患者血清IgG4水平会升高[13]。血清IgG4≥135mg/dl可作为IgG4相干疾病包括IgG4相干硬化性胆管炎（IgG4-SC）的血清学诊断标准之一。目前认为IgG4-SC是不同于PSC的疾病，较少合并IBD，且两者在胆道影象学表现有所不同。与典型的PSC患者不同的是，皮质类固醇对控制IgG4-SC病程进展有较好的效果，因此临床上PSC需与IgG4-SC进行鉴别，详述见后。②自身抗体：约超过50的PSC患者血清中可检测出多种自身抗体，包括抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗内皮细胞抗体、抗磷脂抗体等，其中p-ANCA分别在33～85的PSC和40～87UC患者中阳性[14,15]。但上述抗体一般为低滴度阳性，且对PSC均无诊断价值。原发性胆汁性肝硬化（PBC）特异性的自身抗体抗线粒体抗体（AMA）在PSC中较为少见。PSC特异性的自身抗体目前还没有发现。
（3）影象学检查：①经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）：胆道成像对PSC诊断的确立至关重要，以往ERCP被认为是诊断PSC的金标准，尤其是对诊断肝外胆管及一级肝内胆管等大胆管型PSC上意义较大。PSC典型的影象学表现为肝内外胆管多灶性、短节段性、环状狭窄，胆管壁僵硬缺少弹性、似铅管样，狭窄上端的胆管可扩大呈串珠样表现，进展期患者可显示长段狭窄和胆管囊状或憩室样扩大，当肝内胆管广泛受累时可表现为枯树枝样改变。ERCP为有创检查，有可能产生多种潜伏的严重并发症如胰腺炎、细菌性胆管炎、穿孔、出血（有报导3～5产生胰腺炎；当行括约肌切开术时，2合并出血，1合并胆管炎，0.4产生操作相干的死亡[16]）等。有研究结果显示超过10的PSC患者因ERCP相干并发症住院治疗[17]。②磁共振胰胆管成像（MRCP）：对可疑PSC患者，过去10年中MRCP已逐步取代了ERCP检查。MRCP属于非侵入性检查，具有经济、无放射性、无创等优势。在具有先进技术且经验丰富的医疗中心，高质量的MRCP结果显示胆道系统阻塞的准确性与ERCP相当，目前已成为诊断PSC的首选影象学检查方法。PSC的MRCP表现主要为：局限或弥漫性胆管狭窄，其间胆管正常或继发性轻度扩大，典型者呈串珠状改变，显著狭窄的胆管在MRCP上显影不佳，表现为胆管多处不连续或呈虚线状，病变较重时可出现狭窄段融会，小胆管闭塞致使肝内胆管分支减少，其余较大胆管狭窄、僵硬似枯树枝状，称剪枝征，肝外胆管病变主要表现为胆管粗细不均，边沿粗糙欠光滑。MRCP和ERCP对诊断PSC和判断是不是存在肝内胆管狭窄上具有类似的诊断价值，但ERCP更有助于判断肝外胆管阻塞及严重程度[18]，可能与MRCP检查无需注射比较剂、胆管张力较低有关。MRCP与ERCP诊断PSC的准确性分别约为83和85，敏感度分别为80和86～89，特异度分别为87和80～94[19,20]。虽然MRCP具有较好的诊断准确性及安全性，仍有部份MRCP没法诊断的初期PSC或MRCP结果显示不理想的大胆管病变，需要ERCP协助确诊。另外，对严重的肝纤维化患者，MRCP会表现为轻度的肝内胆管改变从而易误诊为PSC。MRCP还没法用于狭窄胆管的细胞刷检或活组织检查取样，也没法对机械性阻塞（如结石、狭窄或肿瘤）进行医治性干预。③经腹超声检查：超声检查常作为肝胆道疾病首选方法。PSC患者腹部超声检查可显示肝内散在片状强回声及胆总管管壁增厚、胆管局部不规则狭窄等变化，并可显示胆囊壁增厚程度与胆系胆汁淤积情况及肝内三级胆管的扩大情况等。常规超声结合病史可以协助肝内外胆管结石、胆管癌、继发性胆管炎及术后胆道狭窄等与PSC有类似临床症状疾病的鉴别；但对不典型肝内胆管局限型PSC及肝外胆管下段局限型PSC的诊断还有不足之处。超声作为广泛展开的临床检查可用于对PSC疾病的初始筛查。
4、肝脏病理PSC的诊断主要依赖影象学，肝脏活组织检查对诊断PSC是非必须的。PSC患者肝脏活组织检查可表现为胆道系统的纤维化改变，累及全部肝内外胆道系统，少数仅累及肝外胆道系统，后期肝实质细胞受损。组织学上肝内大胆管的改变与肝外胆管所见类似，胆管纤维化呈节段性散布，狭窄与扩大交替出现；肝内小胆管典型改变成胆管周围纤维组织增生，呈同心圆性洋葱皮样纤维化，但相对少见[21]。在病理组织学上将PSC可分为4期。I期：即门静脉期，炎症改变仅仅局限在肝门区，包括淋巴细胞浸润，有时为嗜中性粒细胞向胆管浸润，胆管上皮变性坏死等，可以有不同侧重的表现，还可以出现胆管上皮的血管化和胆管增生；II期：即门静脉周围期，病变发展到肝门周围实质的炎症性改变，出现肝细胞坏死、胆管稀疏和门静脉周围纤维化；III期：即纤维间隔构成期，纤维化及纤维间隔构成及（或）桥接状坏死，肝实质还表现为胆汁性或纤维化而至的碎屑样坏死，伴随铜沉积，胆管严重受损或消失；IV期：即肝硬化期：出现胆汁性肝硬化的所有表现。
虽然肝脏活组织检查不能诊断PSC，但约有5的PSC患者为小胆管型PSC，病变仅累及肝内小胆管，此部份患者胆道成像无明显异常发现。肝活组织检查对诊断胆道影象正常的小胆管型PSC是必须的。
5、诊断标准由于PSC自然史的高度变异性及缺少特异性诊断标志物，PSC严格的诊断标准还没有建立。本共鸣推荐诊断标准为：（1）患者存在胆汁淤积的临床表现及生物化学改变；（2）胆道成像具有PSC典型的影象学特点；(3)除外其他因素引发胆汁淤积。若胆道成像未见明显异常发现，但其他缘由不能解释的PSC疑诊者，需肝脏活组织检查进一步确诊或除外小胆管型PSC。
6、鉴别诊断主要与继发性硬化性胆管炎相鉴别。继发性硬化性胆管炎是一组临床特点与PSC类似，但病因明确的疾病。常见病因包括胆总管结石、胆道手术创伤、反复发作的化脓性胆管炎、肿瘤性疾病（胆总管癌、肝细胞癌侵及胆管、壶腹部癌、胆总管旁淋巴结转移压迫）、胰腺疾病（胰腺癌、胰腺囊肿和慢性胰腺炎）、肝胆管寄生虫、IgG4相关性胆管炎、缺血性胆管病（如遗传性出血性毛细血管扩大症、结节性多动脉炎和其他类型的脉管炎、肝移植相干缺血性胆管炎）、肝动脉插管化学医治（主要为5-氟尿嘧啶）、腹部外伤等，少见缘由有本身免疫性胰腺炎、胆总管囊肿、肝脏炎性假瘤、组织细胞增生症X、与艾滋病和其他类型的免疫抑制相干的感染性胆管炎、先天性胆管异常或胆道闭锁、囊性纤维化等。特别是PSC患者既往有胆管手术或同时得了胆道结石或肝胆管肿瘤时，二者的鉴别诊断很有难度。仔细的询问病史资料和病程中是不是伴随IBD对鉴别尤其重要。另外还需与其他胆汁淤积性疾病鉴别，如PBC、AIH、药物性肝损伤、慢性活动性肝炎、酒精性肝病等。特别是有些不典型的PSC，血清ALP仅轻度升高，而转氨酶却明显升高，易误诊为AIH。
推荐意见
1对具有胆汁淤积生物化学表现的患者，若胆道成像具有PSC典型表现，且除外其他缘由而至者可诊断PSC（1A）。2对疑诊PSC患者，应进行胆道成像检查，且首选MRCP（1B）。3肝活组织检查对诊断胆道影象学检查无异常的小胆管型PSC患者是必须的（1B）。4对诊断PSC，肝活组织检查不是必须的，但可以评估疾病的活动度和分期，还可用于协助判断是不是堆叠其他疾病如AIH等（2B）。5对疑似PSC患者应检测抗线粒体抗体，以除外PBC（2B）。6对疑似PSC患者应最少检测1次血清IgG4，以除外IgG4-SC（2B）。7、医治1药物医治：UDCA是PSC医治方面研究最广泛的药物[22]。初期非对比的前瞻性研究结果显示小剂量UDCA可以改良PSC生物化学指标、临床症状和组织学表现。1992年Hpatology报导的第一个UDCA的随机对比实验结果显示UDCA(13～15mg·kg-1·d-1)可以显著改良PSC患者的生物化学指标和肝脏组织学表现。随后的临床试验显示小剂量UDCA(10～15mg·kg-1·d-1)不能改良PSC患者的死亡率、肝移植及胆管相干恶性肿瘤的发生率。高剂量的UDCA（超过28mg·kg-1·d-1）不但不能令临床获益，而且还增加了不良事件产生的概率，如静脉曲张和需要进行肝脏移植的比例增加，临床预后更加不良。中等剂量的UDCA（17～23mg·kg-1·d-1）医治PSC的临床试验结果显示UDCA可以改良患者肝脏生物化学、肝纤维化程度及胆道影象学表现；迄今为止样本量最大的中剂量UDCA医治PSC的临床试验结果显示UDCA可以下降肝移植率及死亡率，减少胆管癌产生，但是由于实验纳入样本量不足，其结果未能到达统计学意义[23]。最近的一项临床试验结果显示停用UDCA后患者的生物化学指标显著恶化[24]。由于缺少改良生存及预后的有力证据，目前欧美的PSC指南均不推荐使用UDCA医治PSC。鉴于目前肝移植医治在我国广泛使用尚存在困难，因此本共鸣建议可以对PSC患者尝试进行UDCA经验性医治，但不推荐高剂量。
其他已进行临床试验、证实没有明显临床效果或没法改良肝脏生物化学指标的医治药物还包括：硫唑嘌呤、布地奈德、甲氨蝶呤、强的松龙、环孢素A、秋水仙碱、他克莫司、霉酚酸酯、青霉胺、己酮可可碱等。因此上述药物也不推荐用于PSC的药物医治。
2内镜医治:由于胆汁排出受阻和病原微生物的过度生长，PSC患者易出现频发胆管狭窄和结石。明显的胆管狭窄可致胆道阻塞,造成急性肝功能损伤，乃至迅速发展至肝衰竭。PSC而至的胆道阻塞累及各级胆管树，从微观胆小管到肝外胆管，内镜医治仅能针对较大的胆管，ERCP适用于肝外胆管及肝内大胆管的显性狭窄，可减轻皮肤瘙痒和胆管炎等并发症，并对胆管癌进行初期诊断，改良生存状态。在胆道造影中，显性狭窄的定义为胆总管1.5mm或肝管1.0mm的狭窄。显性狭窄的发生率在PSC患者中约为10.4～60，较为常见，不但使得诊断变得困难，且常很难辨别是良性狭窄或是胆管癌[25,26,27]。PSC患者主肝胆管狭窄的平均生存期显著低于无主肝胆管狭窄者（13.7岁比23.0岁），且前者罹患胆管癌的风险增高。因此通过内镜医治延缓或减轻PSC主肝胆管狭窄是非常重要的。对处理严重胆道狭窄的内镜技术还没有建立统一的标准，目前研究多为回顾性的，缺少前瞻随机对比研究。大部分患者可通过运用ERCP下的球囊扩大术或支架置入术来改良症状。
(1)球囊扩大:球囊扩大是胆道狭窄最基础的内镜医治方法。回顾性研究结果显示，给予严重狭窄的PSC患者球囊扩大医治，内镜医治后生存中位时间为34个月，医治组生存率明显高于Mayo模型组，医治组1、3、5年生存率分别为97、87和83，预测值则分别为92、77和65；最常见的并发症为感染，发生率为13[28]。Stihl等[29]视察了106例PSC患者，其中52例严重胆管狭窄，所有病例均行球囊扩大，5例另行支架置入，结果显示24例黄疸患者症状全部消弱，13例皮肤瘙痒患者12例好转，ERCP相干并发症发生率为8。内镜球囊扩大可减轻PSC患者的胆管狭窄、减缓临床症状、改良胆汁淤积引发的酶学改变、延长生存期，但仅限于胆道阻塞的进展期PSC患者。
(2)支架置入:常规支架的置入和联合支架置入相比于单纯球囊扩大而言并没有明显优势，反而可增加胆管炎等并发症发作的概率。病例序列分析结果显示短时间支架置入可以改良PSC患者肝脏功能，但是长时间支架置入或支架置入联合球囊扩大医治PSC会增加并发症的风险，且联合医治的效果与单独球囊扩大无明显差异[28,30]。因此对主胆管狭窄、伴随明显胆汁淤积或以胆管炎为主要症状的PSC患者，可行ERCP球囊扩大医治，不建议明显胆管狭窄的PSC患者常规支架置入医治，只有对经球囊扩大医治和胆汁引流效果欠佳患者才斟酌胆管支架置入术。短时间支架植入可以减少支架闭塞和胆管炎的风险，建议对有严重狭窄的患者可以使用短时间支架改良症状。
ERCP医治于一定程度上会增加患者胆管炎、胰腺炎、上消化道出血及穿孔等并发症的病发风险。研究报导，PSC内镜参与医治初期并发症发生率为4.5～15.0，胆管炎发生率为0.7～8.3，胰腺炎发生率为1.3～5.2，穿孔发生率为0～7.1[31,32]。有文献指出产生感染的最主要因素是胆管阻塞或引流不顺畅，可能是由于肠道细菌经切开的乳头或胆肠吻合口通道随各类导管和导丝逆行进入胆道引发胆管炎。行胰管、乳头括约肌切开术患者产生不良事件的危险率高于未进行者，胰管造影和胰管进入导丝也是重要的因素，造影剂的注入和导丝可能致使胰管内动力学改变，使胰管引流遭到阻碍从而引发不良事件的产生[33,34]。减少括约肌的损伤和保持胰管引流通畅是预防不良事件的重要方法。对PSC患者，预防运用抗生素和有效引流能显著减低胆管炎的产生，对支架置入术推荐术前预防性运用抗生素医治。目前并没有前瞻性研究证实最好的抗生素选择及用量，临床上在术前及术后3～5d常运用喹诺酮类或头孢菌素类。另外对一些不能有效引流的病例也推荐运用抗生素医治。尽可能少用造影剂也能下降胆管炎并发症。鼻胆管引流适用于胆管壁水肿、炎症或溃疡而引发管腔狭窄，但无严重纤维化、或内镜扩大置管失败的PSC患者。预测哪些患者能从ERCP中受益很难。Duk大学一项大规模研究结果显示，黄疸和明显胆道狭窄的患者在胆道参与医治后症状和生物化学指标明显改良，但症状轻微的患者支架医治未必能从中获益[35]。内镜医师需充分全面了解PSC的病理病程发展，为患者做出有益的决定，规避不必要的风险。因此建议此类扩大医治应在经验丰富的内镜中心进行。
虽然多数狭窄为良性的，但在每一个PSC和显性狭窄的患者都应斟酌胆管癌的可能性。内镜技术检测显性狭窄的良恶性通常包括细胞学刷检和病理，其检测胆管癌的特异度非常高，但敏感度却低于30。免疫荧光原位杂交（FISH）可将灵敏度提高至64，阳性预测值增加至69。胆道镜可实现胆道可视化和显性狭窄的定向活组织检查，将灵敏度和特异度提高至90以上。导管内超声也可提高诊断率，但还没有被广泛采取。
（3）经皮医治:如果ERCP操作失败或没法行ERCP时可行经皮胆管造影医治。经皮穿刺胆道造影、扩大胆管或放置支架可用于行空肠Roux-n-Y吻合或胃旁路术的PSC患者，也可用于肝内胆管狭窄或狭窄非常紧、不能进行内镜下放置导丝或扩张器时。该医治耗时，且并发感染、肝动脉损伤、胆道出血及胆汁性腹膜炎等较为常见，经皮放置引流管也可引发患者的不舒适和不耐受，因此经皮医治通常仅作为ERCP以后的二线方法。当进行经皮医治时，显性狭窄必须充分扩大，以避免胆汁逆流和经皮胆漏。
（4）外科医治:迁就性手术适用于非肝硬化的PSC患者，和肝门或肝外胆管显著狭窄、有明显胆汁淤积或复发性胆管炎、不能经内镜或经皮扩大者。通过胆道重建行胆肠内引流术可使临床症状改良的持续时间延长，减缓黄疸和胆管炎，但也可能会致使胆管炎风险和病死率增加。但近年来考虑到患者终究仍需接受肝移植，而先前行迁就性胆道手术的患者常使移植手术时间延长、失血较多、术后并发症增加、术后疤痕也增加了肝移植的难度，故对有条件接受移植的患者不提倡这类手术。
（5）肝移植:在PSC缺少有效医治措施的情况下，疾病从诊断发展至死亡或进行肝移植的中位时间约为12～18年[36,37]。有症状的PSC患者随访6年后合并肝衰竭、胆管癌等可高达41[7]。对进展至终末期的PSC患者，肝移植为唯一有效的医治方法。肝移植后积累1年生存率可达90～97，5年生存率为80～85。约20～25的患者在术后10年内复发。有研究表明若不进行二次移植，移植术后复发的PSC平均生存时间为9.1个月[38]。复发与皮质激素抵抗排异、使用OKT3、贮存伤害、ABO不相容、巨细胞病毒感染等多因素相干。肝移植术后原病发复发、胆管癌产生及肝移植排挤，会影响患者的长时间生存率。
肝移植指征与其他病因致使的肝硬化类似，包括反复食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征等并发症经内科处理疗效不佳，终末期肝病模型（MELD）15分或ChildPugh积分10分，或符合肝移植标准的合并肝癌患者。目前国际上器官移植中心多运用MELD评分来决定供肝取得的优先等级。MELD评分通过评估胆红素、国际标准化比值和肌酐来客观评估终末期肝病患者的肝功能。MELD评估14分患者可从肝移植中获益。PSC患者出现以下临床表现时可提高其肝移植的优先等级：①胆管炎反复发作，菌血症发作3次，脓毒症发作1次；②胆管癌直径3cm且无转移征象；③顽固性皮肤瘙痒。
（6）其他医治:合并急性细菌性胆管炎的患者应给予针对革兰阴性杆菌、肠球菌、类杆菌和梭状芽胞杆菌有效的广谱抗生素，可选用对胆道有高度渗透性的药物，经常使用的抗生素如三四代头孢、硝基咪唑类及碳青霉烯类。
PSC患者的皮肤瘙痒症状与其他胆汁淤积性肝病类似，通常在夜间、湿润的环境中更加严重，热水浴、接触化纤衣物等可引发，搔抓可能引发皮肤并发症，有时可严重影响患者生活质量。瘙痒的医治一般依照瘙痒的严重程度而定。轻度瘙痒可运用润肤剂及抗组胺药医治，中重度瘙痒可运用胆汁酸螯合剂如消胆胺、阿片类药物拮抗剂纳曲酮医治，上述药物作用不明显时还可选用利福平、苯巴比妥、舍曲林等，血浆置换也可能一定程度减轻皮肤瘙痒。
PSC晚期常发生脂肪泻和维生素吸收不良综合征，以维生素A、D、E缺少常见，维生素K缺少罕见。可对患者进行脂溶性维生素水平的检测，如缺少可予以相应补充。代谢性骨病是慢性胆汁淤积经常见的并发症，骨质疏松症在胆汁淤积性肝病患者中发病率约为13～60。PSC患者的骨密度显著低于正常同龄人群，年龄较大、人体质量指数较低及长时间IBD时，骨质疏松症的危险性增加。患者应根据经验给予补充维生素D、钙片、降钙素、2磷酸盐等医治。具体医治措施及随访监测可参考胆汁淤积性肝病诊治共鸣。
推荐意见
7确诊PSC患者，可尝试使用UDCA医治（2C），但不建议给予大剂量UDCA医治（28mg·kg-1·d-1）(1A)。8对主胆管显著狭窄、伴随明显胆汁淤积和（或）以胆管炎为主要症状的PSC患者，可行ERCP球囊扩大医治以减缓症状（1C）。9不建议明显胆管狭窄的PSC患者支架置入常规医治，严重狭窄患者可采用短时间支架(2C)。10PSC患者胆管成像结果显示明显狭窄者，需行ERCP细胞学检查、活组织检查等以排除胆管癌(1C)。11PSC患者行ERCP需预防性使用抗生素，以减少胆管炎产生概率（2C）。12条件允许的情况下，PSC肝硬化失代偿期患者应优先斟酌行肝移植医治以延长患者生存期(1B)。特殊情况1小胆管PSC：约5～10的PSC患者表现为孤立的小胆管病
约5～10的PSC患者表现为孤立的小胆管病变。患者的胆道造影结果无特异性差异，但临床症状及生物化学指标提示胆汁淤积表现，疑似诊断小胆管PSC时肝活组织检查是必要的，可具有典型的PSC的组织学改变，即胆管周围洋葱样向心性纤维组织增生。虽然其胆管造影正常，但仍是一个进展性疾病。有研究结果显示约5.8～12的小胆管PSC患者可能属于疾病的初期阶段或大胆管PSC的轻型变异，往后会进展为经典的大胆管PSC[39]，但该进程的进展风险尚未知，也未见进展为胆管癌的报导。小胆管PSC患者的生存期及肝移植后生存期均高于大胆管PSC，提示其预后相对较好[40]。
2儿童PSC：PSC更常见于成人，而非儿童。儿童得病率仅为成人的20，且很少具有肝移植指征。儿童PSC患者常具有更高的血清转氨酶水平，易同时伴随AIH和硬化性胆管炎，这1现象被称之为本身免疫性硬化性胆管炎（autoimmunsclrosingcholangitis）。由于儿童骨骼生长发育可以出现血清ALP升高，因此可以检测GGT来提示是不是有胆汁淤积。由于该群体中胆管癌的产生很罕见，因此可没必要进行胆囊癌或胆管癌的常规监测。儿童PSC可具有与成人PSC不同的临床表现，应注意辨认伴随产生的AIH，这将对整体医治方案产生影响（如糖皮质激素或免疫抑制剂的运用）。
3PSC-AIH堆叠综合征：PSC可与其他自身免疫介导的肝脏疾病并存，主要为与AIH堆叠。大约6～9的PSC患者合并AIH[41,42]，且多见于儿童及年轻人[43]，临床表现、生物化学及组织学表现同AIH，胆管造影显示胆管改变与PSC相同。在PSC-AIH堆叠综合征中，超过75的患者可检测到ANA及抗SMA阳性，高于50的患者出现IgM和IgG水平升高，且通常伴随界面性肝炎[44]。
PSC与IgG4-SC的鉴别诊断在硬化性胆管炎患者中，愈来愈多的患者被确诊为IgG4相干的胆管炎。这类疾病的胆管病变的表现类似PSC、也能引发阻塞性黄疸，以血清IgG4水平升高、组织学上胆管壁密集浸润IgG4阳性的浆细胞为特点。IgG4-SC患者常伴发胰腺改变且对激素医治应对良好，初期诊断医治对IgG4-SC患者极其重要，明确诊断有助于避免过度医治乃至不必要的手术。在临床上IAC患者的胆道影象学表现与PSC、胰腺癌和胆管癌的表现相近、常易混淆，不能单凭影象学表现来鉴别IAC和上述预后不良的疾病。符合以下4条标准时可诊断IgG4-SC[45]：(1)特点性胆管影象学表现：肝内和（或）肝外胆管壁增厚、弥漫或节段性狭窄；(2)升高的血清IgG4水平≥135mg/dl；(3)同时并存有本身免疫性胰腺炎、IgG4相干的泪腺、涎腺炎或IgG4相干的腹膜后纤维化；(4)组织病理学特点性表现：①：标志性的淋巴或浆细胞的浸润及纤维化；②：IgG4阳性的浆细胞的浸润(每高倍视野中IgG4阳性浆细胞10个)；③：轮辐状纤维化；④：闭塞性静脉炎。需要注意的是，虽然血清IgG4升高是IgG4-SC的特点，但单独血清IgG4水平升高不能作出IgG4-SC的诊断。目前IgG4水平诊断IgG4-SC的敏感度和特异度尚不清楚。总IgG水平（≥1800mg/dl）和IgG4水平（≥135mg/dl）增加显示具有相对高的敏感性。但最近有报导一些胰腺癌或PSC患者血清IgG4水平也升高，伴随IgG4阳性细胞在胰腺和肝脏的显著浸润。在一些过敏性疾病如寻常型天疱疮和过敏性皮炎等疾病中血清IgG4亦升高。因此，虽然血清IgG4是诊断IgG4-SC的敏感标志，但不是诊断IgG4-SC的金标准，其他器官的累及是诊断IgG4-SC的重要线索。如果胆道狭窄患者存在没法解释的胰腺疾病，需提高对IgG4-SC的怀疑。但是也有些IgG4-SC患者并没有明显的胰腺疾病的临床或影象学证据，因此，不存在胰腺疾病也不能排除IgG4-SC的诊断。虽然IgG4-SC患者对激素医治敏感，但对怀疑IgG4-SC的患者使用激素诊断性医治仍是危险的，应在激素医治之前尽可能排除恶性肿瘤的可能。在许多患者中，能够得到超声内镜指点下的胰腺活组织检查标本有助于在开始激素医治之前证实IgG4-SC的诊断。对IgG4-SC的诊断是需要结合组织学、影象学、血清学、其他器官累及的表现和对激素医治的反应等多个方面的特点综合做出的。
PSC和IgG4-SC虽皆属于胆汁淤积性肝病，临床表现、影象学表现等有诸多类似相近之处，但仍有着各自的特点，鉴别两者目的在于患者的医治、并发症及预后等存在差异，乃至可以避免不必要的手术。IgG4-SC更多见于老年人（平均年龄62岁），主要因阻塞性黄疸救治[46]，大部分患者没有严重的腹痛，其他器官受累时有相应表现如唾液腺肿大等。大多数PSC患者会合并IBD，而唯一0～6的IgG4-SC并发此病，PSC一般也不伴随胰腺病变，而IAC的患者却常常合并其他IgG4相干的疾病，如高达92的IgG4-SC会有胰腺受累的相应表现，还常并发硬化性泪腺炎、硬化性腮腺炎、腹膜后纤维化等。约10～30的PSC患者可能发展为胆管癌，而迄今尚未有IgG4-SC患者并发胆管癌的病例报导[47]。血清生物化学检验上，PSC和IgG4-SC都以胆汁淤积指标（ALP、胆红素）异常为表现，但绝大部分IgG4-SC患者血清中可检测出高水平的IgG4，少部份IgG4-SC患者最初IgG4水平还没有升高但在随访期间IgG4水平也逐步爬升；IgG4-SC患者中CA199水平也可升高，但一般不超过100IU/ml，而在PSC患者中，CA199的升高常常预示可能并发胆管癌。影象学方面有报导节段性狭窄、胆总管低位狭窄在IgG4-SC中比PSC更常见，相反，带状狭窄、串珠样改变提示PSC而不是IgG4-SC，但单纯依托胆管造影仍难以鉴别，还应结合其他临床表现，如IgG4-SC患者常有弥漫性香肠样胰腺水肿伴胰管不规则狭窄的影象学表现，或激素医治后复查发现狭窄明显改观，则可提示IgG4-SC的可能。而IgG4-SC的肝脏病理学表现主要为胆管壁的IgG4阳性浆细胞的大量浸润和轮辐状纤维化；IgG4免疫染色显示IgG4-SC的IgG4阳性细胞10个/高倍视野，虽然PSC患者也可有汇管区胆管和肝外胆管的IgG4阳性细胞浸润，但浸润程度明显低于IAC患者，IgG4阳性细胞10个/高倍视野。在对医治的反应及预后方面，IAC患者对激素医治敏感，预后相对较好，而PSC对激素和其他免疫抑制剂均疗效欠佳。
因此对PSC患者应建议检测IgG4水平，对显著升高者，应斟酌是不是由IAC的存在。肝组织活组织检查可以明确有没有典型的淋巴浆细胞浸润，可斟酌是不是给予免疫抑制剂医治，尤其是血清转氨酶显著升高者。
PSC和IBDPSC与IBD间存在密切关系，特别以UC为主，PSC患者合并UC可高达70～86。由于结肠黏膜虽然在病理诊断中存在结肠炎，但在内镜检查中可表现为正常，因此病理学家认为PSC患者IBD的发病率可能被低估，建议对PSC患者应进行常规结肠组织活组织检查。UC患者中PSC的得病率为2.4～7.4[48]。从IBD被诊断到以后出现PSC的中位时间为6.9年[49]。因多数PSC患者合并有IBD，因此患者出现结肠出血时需鉴别是不是因IBD引发还是门静脉高压而至。PSC患者中的IBD临床表现较为独特，相较于无PSC的IBD患者而言常无明显症状或症状轻微，直肠出血较为罕见，常表现为直肠豁免，好发于右边结肠及横结肠，且反流性回肠炎较为常见[50,51]。患者可能会长时间处于无症状期，或存在一个相对静态进程。近期一项基于579例PSC患者的研究中发现约2/3得了IBD，其中75为UC，全结肠炎比左边结肠炎或直肠炎更加常见[52]。还有研究发现，伴发IBD的PSC患者其年龄低于不伴发IBD者，前者更容易并发恶性肿瘤、更需要肝移植、更容易死亡，提示IBD可能影响PSC预后。
PSC与肝胆肿瘤、结肠肿瘤PSC患者更容易患各种肝胆恶性肿瘤，其中以胆管癌为主。约3.3～36.4PSC患者发展为胆管癌。与无PSC患者相比，其风险升高数百倍。胆管癌的病发与地域有关，研究表明欧洲南部和亚洲地区不但胆管癌的发病率较低，结肠癌和胆囊癌的发病率也较肝移植地区低[53,54]。还有研究认为吸烟和酗酒可能增加风险，但目前证据不足。患者进展为胆管癌的危险因素目前尚不明确[55]。CA199可用于预测胆管癌，但价值有限。细胞刷检特异度高，但灵敏度低。PET-CT因价格昂贵，临床运用普遍性差。因此建议对所有PSC患者可每6～12个月行超声或CT、MRI及CA199检查来筛查胆管癌。PSC患者胆囊癌的风险也明显升高，因此对PSC患者及胆囊息肉超过1cm者可行胆囊切除，以预防胆囊癌的产生。PSC合并IBD患者出现结肠癌风险明显增加，因此建议此类患者每一年复查结肠镜活组织检查以监测肿瘤。近期有学者通过对784例诊断PSC合并IBD的45岁以下患者进行回顾性研究发现，唯一10例(1.3)在随访期间发现结肠肿瘤，故认为对PSC合并IBD但年龄在45岁以下者无需每一年进行结肠镜检查[56]。
推荐意见
13对确诊PSC的患者，建议行结肠镜检查并活组织检查评估结肠炎情况(1B)；伴发结肠炎者，建议每一年复查1次结肠镜检查（2B），无结肠炎表现者每3～5年复查1次（2C）。14每6个月～1年对PSC患者行影象学及CA199检查以筛查肝胆管恶性肿瘤(2D)。总结和展望虽然PSC在临床上愈来愈被认识，但是目前PSC的诊断、医治仍存在很多困难。PSC的病发机制仍未能明确；目前尚没法在影象学出现胆管狭窄前初期诊断PSC；药物医治方面UDCA是目前研究最广泛的PSC医治药物，但是其疗效有待大规模临床试验及长时间随访进一步验证；内镜下医治虽然对患者胆道阻塞及鉴别胆道恶性肿瘤具有作用，但内镜医治的效果仍需要更多的随机对比临床试验进一步肯定；肝移植是目前医治肝硬化失代偿期PSC的有效手段，但仍有部份PSC患者肝移植术后复发，如何预防移植术后复发还没有解决。本共鸣基于PSC的研究进展结合我国国情给出相应的推荐意见，希望本疾病能引发我国医务工作者的重视，并结合我国PSC患者特点展开临床试验，为PSC的诊治提供高质量证据。
参加本共鸣撰写和讨论的专家人员名单（排名不分前后，按姓氏汉语拼音为序）
陈成伟 成 军 窦晓光 段维佳 段钟平 范建高
傅青春 高春芳 韩 涛 韩 英 侯金林 胡和平
胡锡琪 黄建荣 贾继东 刘玉兰 陆伦根 马 雄
茅益民 南月敏 牛俊奇 邱德凯 任 红 尚 佳
时永全 唐 红 王贵强 王吉耀 王建设 王 磊
王宇明 魏 来 谢 青 谢渭芬 徐铭益 徐小元
许建明 杨长青 杨云生 尤 红 曾民德 张文宏
张跃新 周新民 朱疆依 庄 辉 邹晓平
参考文献（略）
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