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I导读：古今论述血瘀证的文章与医家不计其数，带有特色而各有特色，此文是基于作者临床所见所思所想而对血瘀证幽微处进行了很多补充，其中很多经验不拘泥于套路，独辟蹊径而验之于临床，好花不常开，好文不易寻，小编还请读者细品此文，如运用于临床，则思路大开。（编辑/青立）
血瘀证临证发微
作者/刘方柏
血瘀证是一个古老而年轻的命题。
说它古老，是人们惊奇地发现近年出土的《治百病方》第五方即治瘀血方，说明在《内经》以前血瘀证早已为人们所认识。
说它年轻，是国内外众多学者，正从不同侧面对其进行深入研究，年在北京“血瘀证研究国际会议”上，还制定了“血瘀证诊断参考标准”。可见，对血瘀证之研究，不仅源远流长，而且方兴未艾。
尽管如此，由于其发病机理十分复杂，临床涉及十分广泛，症状表现十分奇异，不少问题仍需续予深入研究。而临床研究乃为其重要方面。有鉴于此，笔者于临床作了一些探索，旨在对部分血瘀疾患临证辨治的幽微之处加以阐发，以期于临床有所补益。
治血崩当细审瘀候祛瘀须单刀直入
血崩之治，古往今来虽有祛瘀一法，但有两点影响施用，致使临床丧失了不少应用机会。一是难识真伪，视线常被纷繁的临床见症所困扰；二是血崩势急，常被急则治标（止血塞流）印定眼目。
考方书多以下血秽浊成块者为热。如王肯堂在《证治准绳·女科》“血崩”篇开宗明义说，下血“紫色成块者血热”。而笔者体会，成块色紫秽浊并非主要代表热象，乃是血瘀之重要特征。可以说，但凭此点即可诊为血瘀或挟有血瘀之证。至于血瘀崩证的治疗，方书多以四物汤、失笑散、丹参饮、补中益气汤类。笔者认为，治血瘀崩证，急如挽倾，举凡养血宁血、活血行瘀、补气摄血等，均为平调之法，缓不济急，必须使用祛瘀重剂，单刀直入，直破症结，方能挽大厦于将倾。
如何X：
流产后阴道出血不止，经用多种止血药及行清宫术后，出血有增无减，伴恶寒发热，渐至昏迷。西医拟切除子宫，因无血源，无法手术，而邀余往诊。査患者面色苍白，双目紧闭，奄奄一息，呼之不应，四肢厥冷。少腹正中一包块，重按稍知蹙眉，阴道流血不止，血色污黑，有臭气。舌质紫黯，脉细涩如丝，证为败血瘀阻，气血双脱。
急以生水蛭粉10g，每次用桃红四物汤送服3g，日三次。另用红参20g，炖浓汁频服，以留人治病。服药—付，下大量污黑血内挟肉丝样物，出血渐止，神志渐清。再剂血止，调治而愈。
久痛多瘀入络不可囿于无血瘀见症
辨证论治无疑是临床的基本原则。而临床事实同时告诉我们，在遵守此原则的同时，必须注意到某些无证可辨，或无该证特有之“证”可辨的情况。无血瘀见症可稽的血瘀久痛证却属后者。
这种疼痛，初时多为血气失和，正如丹溪所谓“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”他所说的“怫郁”，是气滞血瘀轻证，而治不及时，脉络受阻，则可致疼痛不休。其痛并不呈锥刺样，亦无血瘀之脉象、舌征。但经年累月，百药罔效。此时可抛开以血瘀见症为依据的套路，而抓住“久病入络”这个基点，采用活血化瘀法治疗，常可收桴鼓之效。
如马X：
前额疼痛多年，痛时额热，偶牵扯项部。平时隐痛，每隔三五日必剧痛剧时呕吐，须急服止痛片二片方可缓解，迭治不效。脉弦迟，苔薄黄。诊为久病入络，血瘀头痛。处以血府逐瘀汤加菊花、地龙、红参。两剂剧痛止，再服两剂，停服数年来赖以西药的止痛剂，仅时感微闷痛。原方加黄芪、刺蒺藜2付。3个月后，因他病来诊，云头痛痛疾已愈。
奇热怪候多瘀须特别注意病史
血瘀发热多为自觉发热，故仲景将之称为“病者如热状。”王清任则以“灯笼热”、“晚发一阵热”加以形容。证之临床，尚有局部发热等多种情况。而不论何种发热，仔细询问有无外伤史，对于判断是否属瘀甚有帮助。这种外伤史可为显见性，也可为隐匿性（遗忘之外伤，未引起注意的多次轻伤）
如代X：
半年前从高处坠下昏迷近10小时，经治恢复。但自此腰部及双足背发热，如浴烫水中，以致夜不能寐。脉涩，苔黄。诊为瘀血发热，以血府逐瘀汤合二妙散加水蛭。服二剂热大减，能安睡。原方加龟板，再服2剂，热感全消。
这种有显见外伤史者诊治较易，而病史隐匿者则需细询。
如黄X：
酒客家，口干腻，胸中灼热感，昼夜不宁三月，喜饮热水，服中西药未效。来诊时据其酒客家、口腻等，曾考虑湿热内蕴，气机不畅。但査其舌有瘀斑，细询得知青年时素喜体育，外伤是常事。据此诊为气滞血瘀，予血府逐瘀汤原方二剂，服后胸热顿除，口干大减，而尚乏力。原方加红参、黄芪、水蛭2剂，诸证悉除。
考血瘀之病，古有血滞、血闭、留血、蓄血、败血、老血、死血、干血、恶心、贼血、停血等名。说明血瘀证既有程度之别，也有类型之异。外伤常致老血、死血、干血潜藏体内，经久触发，成为一种迟发证型。就诊时患者多已忘记早年外伤史，故稍不留意，常致误诊。
治疗重症黄疸活血化瘀为首选治法
黄疸之为病，自仲景出“黄家所得，以湿得之”之论后，后世对其病因，总以寒湿、湿热概之。虽然仲景曾有“额上黑，足下热……大便必黑”等兼瘀证候的论述，景岳更有“阴黄之证……总由血气之败”的认识，而黄疸与血瘀的关系，一直未能引起应有重视。
现代医学认为，黄疸之成因，或由于红血球破坏过多，间接胆红素储积血中或由于胆管阻塞，血中含有多量的直接胆红素……总之，黄疸之成，无不与血相关。
血败则成瘀，因瘀而致疸。败血是导致黄疸的重要原因。故治疗黄疸，应将活血化瘀作为大法考虑。这对于深度重症黄疸尤为重要。因为黄疸越深，血败愈甚。而如前所述，败血者瘀血也。根据这个道理，笔者曾用血府逐瘀汤治胰腺癌黄疸，收到了黄疸减退，症状减轻的较好疗效。对于深度黄疸之肝炎患者，清热利湿等法常无济于事，而采用活血化瘀法，有时可使《医宗金鉴》视为死证的“色若烟熏目暗青”者转危为安。
如肖X：
3年前患急性传染性黄疸型肝炎，经治好转。2月前突然复发，肝区疼痛，深度黄疸，心烦头昏，齿鼻出血，便结纳呆，住院经中西药治疗未效黄疸日深。观其肤若烟熏，目睛晦黯，神情木然（宿有精神分裂症）辨为血瘀发黄，处以血府逐瘀汤加莪术、广土鳖、水蛭、大黄，日服一剂。服药一剂即见黄疸稍退，后每服一剂黄退一分，服完10剂，黄疸大退，肝区仅在转动体位时微痛，精神健旺，与初时判若两人。原方小作加减，治疗2月余，黄疸退净。
微审疾辨证无误选药还须效力宏
血瘀之为病，或据症状，或查体征，或联病史，或赖理化检査，一般说来诊断不太困难。而有时证侯明确，治法不悖，却疗效欠佳，这在多数情况下当责之药力不悖。瘀血为有形之病理产物，无论新溢脉外，还是宿停体中，均可滞于脉络，阻于窍道。其轻者自可通过调气活血，养血行血等治疗化解，而重者非效力宏之剂不能伐。
如贾X：
一月前头部外伤，当即呼吸停止。约5分钟后呼吸恢复，但昏迷不醒，经开颅清除血肿，术后九天醒，但不能发音，右侧肢体瘫痪，连续服中药5付，了无寸效。此病证候明确，前医无误诊可能，不效之理，很可能系药力不悖。乃以补阳还五汤加味：黄芪g、赤芍12g、川芎10g、归尾10g、地龙12g、红花10g、桃仁10g、生水蛭10g（研末冲服）、广土鳖10g。服完1剂，即开口说话，手脚也较有力。服完3付，能对答问话，可自行站立，握物较有力。守方18剂，发音准确，能缓慢叙事，手指灵活，脚能步行，但乏力。前方去水蛭、广土鳖，加地黄饮子善后，终使语言恢复正常，行动亦接近常人。
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本文摘自黑龙江中医药年6月第3期，作者/刘方柏。编辑/青立。校对/麦子、杨秀国。
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