作者：陶萌王小军李建伟陈健范毓东曹利黄登郑树国
文章来源：中华肝胆外科杂志,,25(3)
摘要目的
建立新的肝外胆管扩张症(EHBD)腹腔镜分型，以指导EHBD的微创治疗。
方法
依据纳入标准筛选陆军医院全军肝胆外科研究所年8月至年8月收治的EHBD患者，共筛选出符合条件患者例。根据影像学资料和腹腔镜下观察的肝外扩张胆管位置及累及范围，提出新的EHBD腹腔镜分型，并根据新的分型制定相应的微创诊疗策略。
结果
例EHBD患者分为：A型(上段型34例)、B型(中间型27例)、C型(末段型20例)、D型(全程型43例)。四组患者临床症状(腹痛、黄疸、肿块)发生率及再手术率比较差异均无统计学意义(均P0.05)，合并疾病(结石、胆管炎、胰腺炎等)比较差异有统计学意义(P0.05)。四组患者手术时间分别为A型(.6±66.7)min、B型(.2±60.0)min、C型(.1±74.7)min、D型(.5±94.4)min,差异具有统计学意义(P0.05)；失血量分别为A型(.6±.2)ml、B型(.5±.2)ml、C型(.5±.1)ml、D型(.8±.3)ml,差异具有统计学意义(P0.05)。四组患者术后近期并发症发生率差异有统计学意义(5.9%～20.0%,P0.05)，而远期并发症发生率差异无统计学意义(7.4%～10.0%,P0.05)。C、D型患者中转开腹率高于A、B型患者，差异有统计学意义(P0.05)。
结论
腹腔镜分型方法可以预测腹腔镜手术治疗EHBD的难度，对该疾病的微创治疗具有指导意义。
胆管扩张症又称胆管囊肿，是临床少见的胆道发育异常疾病。肝外胆管扩张症(extrahepaticbiliarydilatation，EHBD)是其最常见类型。由于腹腔镜手术操作特点与开腹手术不同，我们认为既往分型并不能有效指导腹腔镜治疗。而且，部分胆管扩张症患者合并胆管结石及胆管炎，会增加微创治疗难度。因此，建立一种腹腔镜EHBD分型，对于胆管扩张症的微创治疗具有指导意义。本研究回顾性分析了陆军医院肝胆外科研究所收治的例EHBD患者的临床资料，建立了新的分型，并探讨了不同类型EHBD的微创治疗特点。
资料与方法
1．一般资料：
陆军医院肝胆外科研究所于年8月至年8月为例EHBD患者行腹腔镜手术治疗。
患者纳入标准：(1)术前EHBD诊断明确，采用腹腔镜手术治疗；(2)术前影像学未报告胆管发生癌变，术中未见癌变，术后病理报告证实无癌变；(3)不合并肝脏切除等其他手术操作。依据该标准，筛选出例EHBD患者实施腹腔镜胆囊切除＋胆管囊肿切除＋肝管空肠吻合术。
存在急性胆管炎、急性胰腺炎的患者先予以抗炎等处理，待炎症改善后再行手术治疗。对于术前胆红素水平较高，肝损伤严重的患者，可行经皮肝穿刺胆汁引流(PTBD)，以减轻黄疸，改善肝功能。所有患者在手术前均行超声(US)、腹部计算机断层扫描(CT)和磁共振胰胆管成像(MRCP)检查。
2．手术过程：
由一位经验丰富的腹腔镜外科医生进行手术。主刀医生位于患者左侧，助手位于右侧。二氧化碳气腹压力设定在13mmHg(1mmHg＝0.kPa)。依据囊肿大小及部位进行戳卡布孔。根据囊肿所在位置解剖肝脏十二指肠韧带，暴露扩张的肝外胆管。离断胆囊管，将胆囊与肝圆韧带向上方缝于腹壁，可起到牵拉暴露胆总管的效果。
使用电凝钩或超声刀游离扩张胆管。此过程应当注意保护肝动脉及门静脉。向上游离至左右肝管汇合远端，横断肝外胆管，预留一"喇叭口"，备胆肠吻合。向下解剖分离至扩张胆管与正常胆管交界处，部分患者胆管末端非常狭小，需仔细确认识别。剪开囊壁，采用细小导管经胆管末端置入十二指肠。冲净胆总管下端结石及蛋白栓，以可吸收生物夹夹闭后离断，完整切除扩张胆管。胆肠吻合可采用Roux-en-Y式吻合术或者采用改良袢式吻合术。
Roux-en-Y胆肠吻合术的标准术式既往有大量相关报道，这里不再赘述。改良袢式吻合术具体操作步骤：确认Treitz韧带位置，距韧带20cm将远端空肠提至肝门部，切开空肠系膜对缘1～2cm，使用可吸收缝线行肝管空肠黏膜对黏膜端侧吻合，后壁连续、前壁间断缝合。距吻合口3～5cm处，将空肠系膜与肝圆韧带、胆囊床缝合以降低吻合口张力。输入袢空肠距肝管空肠吻合口10cm位置用线型切割闭合器切断或者使用ETHIBOND缝线缝扎空肠。然后将距肝管空肠吻合口40～45cm处的输出袢空肠与距离Treitz韧带10cm的输入袢空肠再做空肠-空肠侧侧吻合。观察无出血、胆漏和肠漏后，在Winslow孔和肠肠吻合处放置引流管。合并肝内胆管结石者，术中使用胆道镜行肝内胆管取石。
3．腹腔镜分型：
分析术前影像学资料及手术记录，根据腹部超声、腹部CT、MRCP及腔镜下观察肝外胆管囊肿位置及累及范围，提出新的EHBD腹腔镜分型。A型(上段型)：左右肝管汇合处多受累，远端胆管接近正常；B型(中间型)：病变胆管位于胆总管中间位置，左右肝管汇合部及胆管末端正常；C型(末段型)：病变胆管累及末端，左右肝管汇合处及上端胆管基本正常。D型(全程型)：病变胆管累及全程胆管(图1、图2)。
4．统计处理：
正态分布的计量资料用±s表示，组间比较使用t检验。多组间比较采用单因素方差分析。计数资料使用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。使用IBMSPSS.20软件进行统计分析。
结果
根据术前资料及术中观察情况分型，A型(上段型)34例；B型(中间型)27例；C型(末段型)20例；D型(全程型)43例。其中男性21例，女性例；年龄2岁至75岁，平均28岁，中位年龄24岁。患者临床症状：例(87.1%)出现间歇性右上腹痛，12例(9.7%)出现黄疸，4例(3.2%)存在腹部包块，16例(12.9%)无症状，典型的胆总管囊肿三联征(腹痛、黄疸、腹部包块)4例(3.2%)。合并疾病：14例患者只合并胆囊结石，16例只合并胆总管结石，8例同时合并胆囊及胆总管结石，6例患者合并有肝内胆管结石，这6例肝内胆管结石患者中有1例同时伴有胆总管结石；3例伴有急性胆管炎，5例伴有急性胆囊炎，17例伴有慢性胰腺炎，无合并其他疾病的共有73例患者。四种类型患者一般资料分析：四种分型患者的年龄差别无统计学意义(P0.05)，性别差异有统计学意义(P0.05)。四种不同类型患者主要症状(腹痛、黄疸、腹部包块)对比，差异无统计学意义(P0.05)，合并疾病(结石、胆管炎、胰腺炎等)对比差异有统计学意义(P0.05)。四种分型患者主要症状及合并疾病见表1。
全组患者平均手术时间(.3±89.2)min，平均出血量(.7±.0)ml。8例中转开腹，中转率6.5%。其中A型1例因合并左肝内胆管结石且结石难以取出导致中转；C型中有2例因严重粘连中转开腹；D型中有5例中转开腹手术治疗，分别因粘连严重或变异血管胆管损伤。其余例顺利完成手术。胆肠吻合采用R-Y吻合术或改良袢式吻合术。四组手术时间、出血量差异有统计学意义(P0.05)：A型出血量和手术时间最少，B型其次，C型较多，D型最多。由于中转开腹总人数较少，B型无中转开腹患者，故将A、B两型与C、D两型比较，C、D型中转开腹率高于A、B型，差异有统计学意义(P0.05)。
15例患者术后出现早期并发症。其中1例术后出现肠系膜动脉出血，急诊行开腹止血处理。1例术后第14天因回肠内疝导致肠梗阻行开腹二次手术治疗。2例术后出现胆肠吻合口漏，1例吻合口梗阻，6例出现引流液淀粉酶升高，这9例患者经引流等保守治疗后均好转出院。余合并胸腹腔积液、肺部感染、泌尿系感染患者，经保守治疗后均好转出院。出现早期并发症的15例患者，C、D两型早期并发症发生率更高，四组比较差异有统计学意义(P0.05)。患者术后住院时间4～38d，平均9.2d。例患者未出现围手术期死亡。术后病理报告：2例胆管上皮不典型增生，1例低级别上皮内瘤变，余皆为胆管慢性炎症。患者围手术期资料见表2。
例患者均获随访，随访时间2个月至10年。随访期间11例出现胆管结石、胆管炎等并发症，5例因吻合口狭窄合并反复发作胆管炎行第2次手术治疗。四组术后远期并发症发生率、再次手术率比较差异无统计学意义(P0.05)。
讨论
年，Farello首先报道了腹腔镜胆总管囊肿切除＋肝管空肠吻合术。从此，腹腔镜手术开始逐渐应用于EHBD的治疗。腹腔镜治疗EHBD的标准手术方式为病变胆管切除＋肝管空肠吻合术]。腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的优点，并在治疗EHBD的远期疗效上与开腹手术相同。该疾病在儿童或青年女性群体发病率更高，而这类患者往往对微创治疗有着更高的要求。腹腔镜手术已经成为该病首选的外科治疗方式。
年，Alonso-Lej等根据胆总管囊状扩张病变的形态特点将其分为3型。年，Todani等改良了Alonso-Lej分型，国际上对EHBD分型更广泛使用Todani分型。该分型主要通过影像学资料进行描述，并根据囊肿部位、形态划分，但Todani分型对于腹腔镜治疗EHBD没有指导意义。
随着微创治疗的普及，目前对于EHBD缺乏一个广泛接受的腹腔镜分型。我们总结我中心腹腔镜治疗例EHBD患者临床资料，回顾性分析了患者的影像学及手术资料，依据囊肿累及肝外胆管的范围、位置提出了EHBD新的腹腔镜分型，同时根据不同分型的临床资料，总结不同类型的特点，制定了相应的治疗策略，以指导该疾病的微创治疗。
本研究结果表明，对于囊肿位置靠上的A型和B型EHBD，剥离囊肿相对出血量少，手术时间短；囊肿位于胆总管末端的C型和累及肝外胆管全程的D型，手术时间及术中出血量增加，而且C、D型患者大部分伴有结石、反复发作的胆管炎和胰腺炎，手术难度更大，中转开腹率高于另外两种类型。四种类型的EHBD的手术特点为：
A型(上段型)：病变胆管累及左右肝管汇合部，远端胆管正常，囊肿下端易识别确认，较少合并胆管结石及炎症，腹腔镜手术易于完成；
B型(中间型)：左右肝管汇合部和末段胆管正常，扩张胆管有时会累及胰腺段，但未到达末端胆管，腹腔镜手术难度同样易于完成；
C型(末段型)：病变累及末端胆管，上段胆总管正常，囊肿与胰腺关系密切，腹腔镜处理比较困难。
D型(全程型)：病变胆管累及胆总管全程，左右肝管汇合部及末端胆管均受累，合并胆管结石及炎症几率较高，囊肿与周围组织粘连，末端胆管确认及处理较为困难，腹腔镜手术困难。
根据不同类型肝外胆管囊肿的特征，新分型为腹腔镜治疗提供了明确的指导。结合不同分型的难度，考虑自身的腹腔镜手术操纵方法及技巧，术前充分评估手术的可行性及安全性。
A、B型患者容易判断出病变胆管下端与正常胆管交界位置，且B型上端胆管直径正常。因此，这两种类型病变胆管完整切除难度不大。我们通常这样操作：胆管上段游离至左右肝管汇合远端横断肝外胆管，预留一"喇叭口"，备胆肠吻合。于下段胆总管正常位置离断胆管，术中使用导管探查，判断胆管下端是否通畅，并冲洗胆管中的结石和蛋白栓。C型与B型，D型与A型上段胆管处理原则一致。C型囊肿与胰腺关系密切，处理暴露困难。D型患者肝外扩张胆管累及全程，病变胆管末端，多合并结石、胆管炎和胰腺炎，囊肿壁与周围粘连严重，分离困难，术前通过影像学仔细判断血管走形，术中做到仔细解剖避免损伤血管及周围临近器官，如剥离囊肿难度大，先行减压再进行剥离。C、D型胆管末端狭窄，且常合并胆胰合流异常(PBM)，由于囊状压迫、推移及局部炎症等因素，胆管末端及胰管不易确认，有时需要打开囊腔，术中结合使用胆道镜等手段，腔内与腔外结合，寻找狭小胆管末端，置入导管探查，冲洗确认，防止损伤胰管。
总结我中心治疗该病两个关键点：
(1)囊肿剥离：切除囊状扩张胆管应找准解剖平面，沿囊壁与周围组织间隙进行剥离切除，但部分患者胆管反复炎症发作，囊肿与周围组织粘连重，为防止剥离时损伤门静脉及胰管等周围重要结构，可采用"Lilly法"沿内膜剥离，即沿黏膜层与纤维囊肿壁的间隙进行剥离。
(2)胆肠吻合：十二指肠上型多数患者病变由左右肝内胆管延续至胆总管十二指肠上段，上端离断胆管处至肝总管，也可至左右肝管处，应尽量切除病变胆管。吻合胆管应预留充分，整形为"喇叭口状"后予以吻合，防止吻合口狭窄，使用可吸收缝线缝合，前壁间断缝合，后壁连续缝合。
综上所述，我们基于EHBD患者扩张胆管的位置、病变范围建立了新的EHBD分型，并根据不同的类型总结了腹腔镜处理特点。对于A、B型患者，因其手术时间短，出血少，较少合并结石、胆管炎、胰腺炎等疾病，腹腔镜手术难度相对小，推荐使用腹腔镜治疗；对于C、D型患者，因其手术时间长，术中出血多，合并结石、胆管炎、胰腺炎的患者多，中转开腹率高，需要腹腔镜技术经验丰富的医师主刀操作或是在大规模的腹腔镜中心开展。该分型对于EHBD的微创治疗具有明确的指导作用。合理运用腹腔镜分型，针对不同患者进行个体化规范治疗。但该研究为单中心回顾性研究，后期还需大样本及多中心对照研究进行验证并加以完善。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献名家视频
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