一、概述
胰腺导管腺癌是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。中国国家癌症中心最新统计数据显示，从年至年中国胰腺癌的发病率增加，年我国胰腺癌发病率位居恶性肿瘤中第9位，死亡率位居恶性肿瘤中第6位。
近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术（如腹腔镜技术、机器人等）的发展，局部治疗手段（如立体定向放疗、纳米刀消融治疗、放射粒子植入等）以及抗肿瘤药物（如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、如替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单抗等）的应用等，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步。
二、诊断技术与应用
（一）高危因素
胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。非遗传危险因素：长期吸烟，高龄，高脂饮食，体重指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危险因素。家族遗传也是胰腺癌的高危因素，大约10%胰腺癌病例具有家族遗传性。
（二）临床表现
胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。首发症状往往取决于肿瘤的部位和范围，如胰头癌早期便可出现梗阻性黄疸；而早期胰体尾部肿瘤一般无黄疸。主要临床表现包括
1.腹部不适或腹痛：是常见的首发症状。多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等。易与胃肠和肝胆疾病的症状混淆。若还存在胰液出口的梗阻，进食后可出现疼痛或不适加重。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛可出现持续性剧烈腹痛。
2.消瘦和乏力：80%～90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、体重减轻，与缺乏食欲、焦虑和肿瘤消耗等有关。
3.消化道症状：当肿瘤阻塞胆总管下端和胰腺导管时，胆汁和胰液体不能进入十二指肠，常出现消化不良症状。而胰腺外分泌功能损害可能导致腹泻。晚期胰腺癌侵及十二指肠，可导致消化道梗阻或出血。
4.黄疸：与胆道出口梗阻有关，是胰头癌最主要的临床表现，可伴有皮肤瘙痒、深茶色尿和陶土样便。
5.其他症状：部分患者可伴有持续或间歇低热，且一般无胆道感染。部分患者还可出现血糖异常。
（三）体格检查
胰腺癌早期无明显体征，随着疾病进展，可出现消瘦、上腹压痛和黄疸等体征。
1.消瘦：晚期患者常出现恶病质。
2.黄疸：多见于胰头癌，由于胆道出口梗阻导致胆汁淤积而出现。
3.肝脏肿大：为胆汁淤积或肝脏转移的结果，肝脏质硬、大多无痛，表面光滑或结节感。
4.胆囊肿大：部分患者可触及囊性、无压痛、光滑且可推动的胆囊，称为库瓦西耶征，是壶腹周围癌的特征。
5.腹部肿块：晚期可触及腹部肿块，多位于上腹部，位置深，呈结节状，质地硬，不活动。
6.其他体征：晚期胰腺癌可出现锁骨上淋巴结肿大、腹水等体征。脐周肿物，或可触及的
直肠-阴道或直肠-膀胱后壁结节。
（四）影像检查
影像检查是胰腺癌获得初步诊断和准确分期的重要工具，科学合理使用各种影像检查方法，对规范化诊治具有重要作用。
1.超声检查：超声检查因简便易行、灵活直观、无创无辐射、可多轴面观察等特点，是胰腺癌诊断的重要检查方法。超声检查的局限性包括视野较小，受胃肠道内气体、患者体型等因素影响，有时难以完整观察胰腺，尤其是胰尾部。
2.CT检查：具有较好的空间和时间分辨率，是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断、鉴别诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断胰腺病变，显示肿瘤与周围结构的关系较差。近年来CT灌注成像技术日趋成熟，它可以通过量化的方式反映肿瘤内部的血流特点和血管特性，以期鉴别肿瘤的良恶性、评价肿瘤疗效，预测肿瘤的恶性程度以及转归等。
3.MRI及磁共振胰胆管成像检查：不作为诊断胰腺癌的首选方法，
4.正电子发射计算机断层成像（PET-CT）：显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移，评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。
5.超声内镜（EUS）：在内镜技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感度和特异度；特别是EUS引导细针穿刺活检（EUS-FNA），成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。另外，EUS也有助于肿瘤分期的判断。
（1）早期诊断：
（2）TNM分期诊断：
（3）超声内镜引导下介入技术：
①超声内镜引导下细针穿刺抽吸术（EUS-FNA）：
②超声内镜引导下细针注射治疗（EUS-FNI）：
③超声内镜引导下胆管引流术（EUS-BD）：
④超声内镜引导下胰管引流术：
⑤对于一些无法进行外科手术切除的胰腺肿瘤患者，可行超声内镜引导下的腹腔神经丛的药物封闭及阻滞，缓解患者疼痛，提高患者的生存质量。
⑥超声内镜引导下胃肠吻合术（EUS-GJ）：
6.ERCP在胰腺癌诊断中的作用：
7.经ERCP细胞病理学诊断：
8.ERCP联合胰胆管内超声检查（IDUS）诊断：
9.骨扫描：
（五）血液免疫生化检查
1.血液生化检查：早期无特异性血生化改变，肿瘤累及肝脏、阻塞胆管时可引起相应的生化指标，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆汁酸、胆红素等升高。肿瘤晚期，伴随恶液质，可出现电解质紊乱以及低蛋白血症。另外，血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关，需注意患者的血糖变化情况。
2.血液肿瘤标志物检测：临床上常用的与胰腺癌诊断相关肿瘤标志物有糖类抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）等，其中CA19-9是胰腺癌中应用价值最高的肿瘤标志物，可用于辅助诊断、疗效监测和复发监测。
（六）组织病理学和细胞学诊断
组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。
（七）胰腺癌的鉴别诊断
1.慢性胰腺炎：
2.壶腹癌：
3.胰腺囊腺瘤与囊腺癌：
4.胆总管结石：
5.胰腺其他占位性病变：
三、胰腺癌的分类和分期
（一）胰腺癌的组织学类型参照版WHO胰腺癌组织学分类（附件6）。
（二）胰腺癌的分期（AJCC，第8版）
四、治疗
（一）治疗原则
多学科综合诊治是任何分期胰腺癌治疗的基础，可采用多学科会诊的模式，根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、临床症状，有计划、合理的应用现有的诊疗手段，以其最大幅度的根治、控制肿瘤，减少并发症和改善患者生活质量。胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、介入治疗和最佳支持治疗等。对拟行放、化疗的患者，应作Karnofsky（附件7）或ECOG评分（附件8）。
（二）外科治疗
1.手术治疗原则
手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。然而，超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会。外科手术应尽力实施根治性切除（R0）。外科治疗前对肿瘤情况进行评估具有重要临床意义。规范的外科治疗是获得良好预后的最佳途径，应遵循如下原则。
（1）无瘤原则：
（2）足够的切除范围：
（3）安全的切缘：
（4）淋巴结清扫：
2.术前减黄
3.根治性手术切除指证
（1）年龄75岁，全身状况良好。（2）临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。（3）无肝脏转移，无腹水。（4）术中探查肿物局限于胰腺内，未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。（5）无远处播散和转移。
4.手术方式
5.胰腺切除后残端吻合技术
6.围手术期药物管理。
7.并发症的处理及处理原则
8.肿瘤可能切除者的外科治
（三）内科治疗
1.胰腺癌化学治疗疗效有限，近年来国内外开展了大量有关胰腺癌内科治疗的临床研究，化学治疗不仅可以患者的改善生存，同时改善疼痛、提高生存质量。
（1）吉西他滨（GEM）为基础的化疗
①吉西他滨单药治疗：年JCO报告GEM治疗晚期胰腺癌，结果临床获益率23.8%，中位生存期（mOS）5.7个月，1年生存率18%，显著优于5-FU，成为晚期胰腺癌的标准化疗方案。
②吉西他滨联合治疗：年，一项Ⅲ期临床研究（MPACT）显示，在GEM单药基础上联合白蛋白结合型紫杉醇（Nab-P）可显著延长患者中位总生存期（8.5个月vs.6.7个月，P0.01）。GEM联合Nab-P在一般状况较好的晚期胰腺癌的治疗首选。近期吉西他滨与S1联合吉西他滨联合治疗晚期胰腺癌的研究显示联合治疗显著延长生存，推荐一线治疗选择。
（2）以5-FU为基础的化疗
（3）分子靶向治疗
2.化疗策略主要包括：术后辅助化疗，新辅助化疗，局部进展期不可切除或合并远处转移患者的姑息性化疗等。
（1）可切除胰腺癌
（2）交界可切除胰腺癌
（3）不可切除的局部进展期或合并远处转移胰腺癌
一、二线化疗方案失败后的胰腺癌患者是否继续化疗尚存在争议，无明确化疗方案，建议开展临床研究。化疗后疗效评价可采用WHO实体瘤疗效评价标准和RECIST标准，具体见附件10和附件11。
（四）放射治疗
放射治疗是胰腺癌的重要治疗手段，贯穿各个分期。可手术切除局限性胰腺癌，如因内科疾病不耐受手术或拒绝手术的患者，推荐精准根治性放射治疗，是提供这部分患者长期生存的新选择。临界可术切除患者可直接接受高剂量放疗或联合化疗，根据治疗后疗效决定是否行手术切除。放化疗是局部晚期胰腺癌的首选治疗手段。对于寡转移（转移灶数目及器官有限）的胰腺癌患者，可通过照射原发灶、转移灶，实施缓解梗阻、压迫或疼痛以及提高肿瘤局部控制为目的的减症放射治疗。
1.胰腺癌的放疗指证
（1）可手术切除胰腺癌对于拒绝接受手术治疗或因医学原因不能耐受手术治疗的可手术切除局限期胰腺癌，推荐接受高剂量少分次或SBRT放疗。
（2）临界可切除的胰腺癌对于临界可切除胰腺癌可直接接受高剂量少分次放疗或SBRT，放疗后行手术提高R0切除率，有利于改善患者生存。
（3）局部晚期胰腺癌对于局部晚期胰腺癌，推荐接受高剂量少分次IMRT或SBRT联合化疗，与常规放疗模式相比，可拥有更好的预后。
（4）寡转移性胰腺癌全身系统治疗疗效好，或进展速度相对慢的转移性胰腺癌患者，原发灶和转移灶均接受高剂量放疗，局部控制率可转化成生存时间延长。
（5）复发性胰腺癌术后或射频治疗等其他局部治疗后复发性胰腺癌，因胃肠改道不利于显影及之前的治疗损伤，行放疗较初诊患者风险高。
（6）术后辅助放疗术后辅助放疗尚存争议，目前缺乏高级别的循证医学依据。与单独化疗相比，采用常规放疗模式联合化疗可改善肿瘤局部复发率。
2.放疗技术
SBRT和IMRT技术包括容积旋转调强放疗（VMAT）技术及螺旋断层调强放疗（TOMO）等。
3.放疗靶区
4.放疗剂量
5.同步化疗
6.术中放疗
（五）ERCP及相关治疗
单纯的诊断性ERCP操作已不推荐作为胰胆系统疾病的诊断首选，而更多的是进行治疗性ERCP操作过程中进行胰胆管造影诊断。胰腺癌ERCP诊治作用流程图见附件12。
1.ERCP用于胰腺癌术前减黄的治疗
2.ERCP在无手术指证胰腺癌治疗中的作用
（六）介入治疗
胰腺癌的介入治疗主要包括：针对胰腺癌及胰腺癌转移瘤的介入治疗及胰腺癌相关并发症的治疗，主要治疗手段包括经动脉灌注化疗、消融治疗、经皮经肝胆管引流术（PTCD）、胆道支架植入、肠道支架植入、出血栓塞治疗。
1.介入治疗原则
2.经动脉灌注化疗
3.消融治疗
4.胰腺癌并发症的介入治疗
（七）支持治疗
支持治疗的目的是预防或减轻痛苦，提高生活质量。
1.控制疼痛
2.改善营养状况
（八）胰腺癌的中医药治疗
五、诊疗流程和随访
（一）胰腺癌诊疗流程
（二）随访
随访的主要目的是发现尚可接受潜在根治为目的治疗的转移复发，更早发现肿瘤复发或第二原发癌，并及时干预处理，以提高患者的总生存期，改善生活质量。胰腺癌术后患者，术后第1年，建议每3个月随访1次；第2～3年，每3～6个月随访1次；之后每6个月随访1次。随访项目包括血常规、生化、CA19-9、CA、CEA等血清肿瘤标志物，超声、X线、胸部薄层CT扫描、上腹部增强CT等。随访时间至少5年。怀疑肝转移或骨转移的患者，加行肝脏MRI和骨扫描。晚期或合并远处转移的胰腺癌患者，应至少每2～3个月随访1次。随访包括血常规、生化、CA19-9、CA、CEA等血清肿瘤标志物，胸部CT、上腹部增强CT等检查，必要时复查PET-CT。随访目的是综合评估患者的营养状态和肿瘤进展情况等，及时调整综合治疗方案。
附件
1.胰腺肿瘤治疗前影像检查优选路线图
2.胰腺肿瘤治疗后影像检查优选路线图
3.胰胆管细胞学诊断分级
4.胰腺癌标本大体所见的常规描述
5.胰腺癌显微镜下所见的常规描述
6.年WHO胰腺肿瘤的组织学类型
7.Karnofsky评分（KPS，百分法）
8.Zubrod-ECOG-WHO评分（ZPS，5分法）
9.胰瘘分级标准
10.WHO实体瘤疗效评价标准
11.RECIST疗效评价标准
12.胰腺癌ERCP诊治作用流程图
13.胰腺癌诊疗流程
14.术后出血的临床分期系统
〔本资料由朱明恕主任医师根据《胰腺癌诊疗规范（年版）》编写〕
（本规范源自于医脉通网站，如欲全面详尽了解，请看全文）
.12.27
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