②测量活动中脉搏

⑥疼痛;

相关因素:

主要表现:

2 体重是否增加

2 病人恢复最佳自理能力

护理目标:

一、疼痛

参照急性胰腺炎病人标准护理计划中的相关内容

主要表现:

四、营养失调:低于机体需要量

3 术后是否正确执行注意事项内容(:施静妮)

1 手术创伤大

护理措施:

⑦有皮肤受损的危险;

重点评价:

3 腹部膨隆,腹部叩诊浊音

手术切除肿瘤为治疗的主要手段术式包括肿瘤切除、胆管空肠r-y吻合、y型引流及胰十二指肠切除等

(3)将病人日常用物放在易于拿取之处,如纸巾、梳子、杂志、水杯等

2 病人活动后有无不适,是否掌握活动度

②清理呼吸道低效;

1 病人是否采取皮肤自护方法,所用自护方法是否正确

11 每3天称体重1次

1 向病人解释皮肤瘙痒的原因及根本解决方法,使病人能正确对待

3 预后不清

护理目标:

(2)腹部绑腹带,注意松紧适宜

2 病人是否掌握其应对焦虑的方式

2 胃肠功能紊乱

6 做各种处置要轻,注射针头宜细,拔针时针眼处用无菌棉签压迫片刻

常见的护理问题包括:

1 对病人热情接待,给予入院介绍,帮助病人尽快适应住院环境

主要表现:

1 病人能否按计划活动

3 实施减轻瘙痒措施后的效果

(5)适当应用止痒药物,如炉甘石洗剂等

相关因素:

2 注意力不集中,健忘、失眠

6 鼓励并指导病人摄入足够营养素,提高活动耐力

2 体质虚弱

2 指导病人合理制定活动计划,避免过度疲劳

相关因素:

护理目标:

5 嘱病人勿碰伤皮肤,以免造成皮下瘀血而易于受损

2 耐心倾听病人诉说,查明原因并进行心理疏导

1 向病人解释行ptc或ercp对疾病诊断的重要意义

重点评价:

2 病人能否进行自理活动

1 患者不了解做此项检查的目的

2 嘱病人限制水和钠的摄入,并遵医嘱适当使用利尿药物,减少腹水,提高活动能力

4 指导病人进食高蛋白、高热量饮食

1 皮下脂肪是否增厚

1 病人对此类检查是否了解

主要表现:

3 病人采取应对措施后的效果

相关因素:

4 对病人提出的问题给予及时、积极意义上的解答

(2)修剪指甲,清洁双手

2 病人同意并主动配合医务人员操作

3 给病人提供自护皮肤的方法:

2 病人皮肤有无破损

8 必要时在进餐前给予止吐剂

4 疼痛时,应对症处理,消除影响自理的因素

1 病人能摄入足够营养素

1 经常巡视病人,了解病人所需,及时满足病人需要

3 男病人常表现为易怒,好与人争吵;女病人常表现为抑郁、哭泣

2 病人能否按规定做好术前准备

2 行走不便,轻微活动后呼吸困难,乏力

2 向病人讲解术前注意事项:①术前禁食8小时②术晨更换病服,接受静脉输液

二、清理呼吸道低效

1 病人能合理安排活动

1 主诉活动后易疲乏

4 经济困难

2 向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重要性

重点评价:

1 消瘦,体重减轻,低于正常值的20%

10 遵医嘱静脉内补充营养

3 缺乏正确营养知识

2 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常

1 向病人讲解术后适当活动的必要性

主要表现:

⑤活动无耐力;

1 以前未做过此类检查

2 强调保护皮肤的重要性,提高病人自护皮肤的意识

3 食物摄入绝对或相对不足

(5)指导并协助病人适当活动,提供活动用具,注意保护病人安全

五、活动无耐力

相关因素:

护理措施:

二、有皮肤受损的危险

9 保持口腔清洁,进食后协助病人漱口或给予口腔护理

护理目标:

5 限制探视,保持病人每天充足的睡眠

2 拒绝行此类检查

2 病人活动后无不适

1 焦虑感是否减轻

3 术后未发生因知识缺乏引起的不良后果

6 解除病人后顾之忧

2 活动后呼吸、心率加快,甚至大汗

八、知识缺乏:经皮肝穿刺胆管造影(ptc)和经内镜逆行胰胆管造影(ercp)的检查知识

4 影响睡眠者,睡前应适当给予镇静剂

1 病人生活需要得到满足

一、焦虑

3 在医疗保护制度允许范围内,让病人了解病情及检查结果,减少病人的疑虑

参照急性胰腺炎病人标准护理计划中的相关内容

(4)鼓励病人深呼吸

5 根据病人所需,设计合理的膳食结构

1 癌肿引起体质消耗

2 体质虚弱

3 为病人提供洁净、清新的进餐环境,及时清理呕吐物

④营养失调:低于机体需要量;

2 病人未发生皮肤损伤

6 鼓励病人少食多餐

1 主诉有忧郁、压抑感

护理措施:

7 饮食上尽量合乎病人从前口味,尽量维持从前的进食习惯

3 有腹水者,应给予如下指导:

1 告知病人其营养状况

1 病人生活需要是否得到满足

(3)用湿润、柔软手帕,轻擦全身,并适当使用润肤剂,每日2次

1 腹水

3 各种影响自理的症状减轻,如腹围缩小、疼痛减轻等

1 主诉日常生活难以单独完成

护理措施:

2 皮肤有抓痕

1 病人掌握皮肤自护的方法

3 疼痛

护理目标:

4 各种引流管的放置

护理措施:

主要表现:

相关因素:

4 监测病人活动后的反应并教会病人自我监测技术:①测量休息时脉搏②测量活动中脉搏③测量活动停止时脉搏④测量活动后3分钟脉搏

3 告知病人术后应注意并遵守的事宜:①术后禁食、禁饮24小时②术后卧床12-24小时③注意穿刺点敷料有无渗血④有腹胀、腹痛等不适时应及时通知医务人员⑤行ptcp者注意勿将留置管脱出

重点评价:

2 诊断未明

(1)给病人穿棉质内衣

5 进行适当消遣活动,如散步、娱乐,使肌肉放松,消除紧张情绪

重点评价:

1 主诉皮肤瘙痒

重点评价:

2 病人主诉焦虑感减轻或消失

1 环境不适应

5 指导并协助病人逐步进行自理锻炼

1 病人能说出焦虑的原因

1 病人理解此类检查的必要性

2 病人体重稳定或增加

4 鼓励病人提出疑问,并耐心给予解答

③自理缺陷;

3 每天是否摄入足够的营养素

护理措施:

(1)给予半坐卧位

护理目标:

凝血机制障碍

3 指导病人循序渐进进行活动:先活动四肢→半坐卧位→坐床沿→坐床凳→床边活动→室内活动→走廓活动→户外活动

(4)切忌抓挠皮肤,禁用肥皂及过烫热水擦洗

①焦虑;

2 缺乏此方面信息

三、自理缺陷

⑧知识缺乏:经皮肝穿刺胆管造影(ptc)和经内镜逆行胰胆管造影(ercp)的检查知识

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