▲欢迎 一般来讲，外科医生手术能力或“手技”是衡量外科医生水平高低的一个重要方面，而手术能力取决于手术操作的精准度，即将病变组织与正常组织分离或组织重建对合的准确程度，病变与重要正常组织器官越紧密，界限越小，手术难度越高，风险也越大。精准度高，则正常组织和器官丝毫无损而去除病变，或修复组织的层次对合准确，手术中及手术后机体功能良好，无并发症。精准度不高，则一方面正常组织损伤，如血管损伤，造成出血，术中危及生命；正常组织切除或损伤过多；器官破裂；组织缝合层次不准确，伤口愈合瘢痕大，甚至吻合管腔出现渗漏和感染等；手术打击随之增大，术后恢复慢，并发症增多。另一方面，病变组织损伤，可造成如肿瘤组织或细胞残留，伤口污染，术后出现病变复发和感染等并发症。以小儿肝母细胞瘤为例，因为肿瘤体积相对大，且与肝内重要血管关系密切，以及肝内血管和胆管存在很多变异，肝实质离断时常引起难以控制的大出血，手术死亡率过去曾高达20%左右。微创精准肝切除技术通过精细的术前准备和评估（身体状态和影像学评估等），根据肿瘤与周围肝静脉、下腔静脉、门静脉，特别是胆管的关系，制定完善的个体化手术方案，术中以最精准的操作，解剖性、根治性切除病灶，避免术中胆道损伤，使术中出血最少，最大限度保留残余肝功能，减少患者的创伤，达到最佳的预后。在这样理念的指导下部分医疗中心手术死亡率下降到1%以下，生存率大大提高。同样小儿腹膜后巨大神经母细胞瘤常常包绕腹腔大血管生长，其手术切除对小儿外科医生来说同样具有挑战性。微创精准切除包括手术前病人的精心化疗准备，使肿瘤体积缩小，与血管间隙最大化；精确的影像学图像可以明确肿瘤与腹主动脉、下腔静脉、腹腔干及其分支、肠系膜上下动静脉及其分支和肾动静脉的关系；手术中肿瘤组织与重要血管的精准彻底分离，重要血管无损；周围正常组织的精心保护；配合手术后精心的护理和化疗，最后必然达到最佳的治疗效果。精准包括解剖的复原，疾病造成的破坏，要通过外科手术使其恢复原状；先天性畸形更需手术改造为正常解剖。然而，医疗的目的应是恢复正常生活，也就是恢复正常功能。恢复正常功能不一定必需正常解剖；正常解剖也不一定能保证正常功能。因此手术须与药物或其他疗法综合运用，但正常解剖毕竟是人的物质基础，特别在手术过程中，解剖正常是唯一的可视标准。因此对外科的精准要求首先是解剖复原的精准。以肠吻合技术为例：人们最早了解到浆膜面互相贴紧可以发生粘连愈合，而黏膜面相贴则不能粘连愈合。于是设计了肠壁断端切缘的双层内翻缝合，保证浆膜愈合。以后遗留的两端切缘各层组织由肉芽填充二期愈合(healingbysecondintension)结结痂，难免狭窄通过不畅。后来人们发现黏膜下层对愈合很重要，在精准观点指导下发展了黏膜下层对合的单层缝合方法，使黏膜层及浆肌层各自切缘准确对接。尽量争取一期愈合（healingbyfirstintension）。显微外科的出现使这种对接缝合技术得到推广，并且从肉眼操作到双目手术放大镜下操作，发展到显微镜、腹腔镜下操作，让我们在放大到2.5倍至40倍的更微观层次进行手术，历史已证实了精准理念的发展趋势。腔镜手术从镜管下手工器械操作到屏幕下电脑程序操作，把解剖复原精准度又推进了一大步。然而功能复原的精准度的检测与矫正，尚处于落后状态，多靠等待自然发展而无可奈何。应该可以把一些功能检测仪器用到手术野，用到手术镜中，藉以指导功能复原的精准措施。虽然是器械制造工程问题，但儿外科医生的建议责无旁贷。无论如何解剖复原的精准是疗效的物质基础，但也要时刻意识到死人与活人的器官解剖常无差异。外科医生的目标是要恢复一个正常活动的器官，而小儿外科医生的目标是恢复一个正常活动和正常生长的器官。
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五、微创精准与局部病理
外科是以手术治疗为主的医学，手术必须有物质目标，因此强调了局部病理学说。“从症状分析追溯到病理，再以清除或纠正病理治疗疾病”。此处精准的要求就是准确完整的把病理组织全部清除，同时保证非病理组织丝毫无损，并且恢复原来的解剖与功能。门静脉海绵样变是小儿门脉高压的常见病因，其病理改变是门静脉梗阻导致门静脉系统的高压状态，继而导致食管静脉曲张出血和脾功能亢进贫血等病理改变。目前针对其继发病变的断流手术(如脾切除，食管胃底贲门静脉结扎术等)和门体分流手术（如门腔分流术、脾肾分流术等）在我国还是主要应用术式。由于门静脉梗阻的病因没有彻底根除，术后门静脉高压和肝脏供血减少状态仍然存在，症状复发在所难免。而肠系膜上静脉-肝内门静脉矢状部分流手术（Rex分流手术）跨过门静脉梗阻的病变部位，通过精准的解剖和血管吻合技术搭建一个静脉桥梁，将肠系膜静脉的血流引入肝内门静脉的左支内，恢复门静脉入肝血流。此术式彻底解除门静脉梗阻的病因，更符合生理，初步的临床应用已经显示出明显的优点，手术后肝脏体积变大，肝内门静脉系统增粗，食管静脉曲张和脾功能亢进症状缓解，远期效果可靠。
在解除病因的同时，微创精准的理念要求我们必须最大限度保护和最小限度干扰正常组织器官的结构和生理功能，不能因为治疗的需要，忽视患儿术后生长发育的需要，不必要过多的切除或旷置正常的器官。如胆道重建中的肝管空肠Roux-Y吻合术中，过去在小儿空肠肝支长度的选择上一直沿用成人的35cm标准，在胆道闭锁治疗中，为了防止反流性胆管炎，有人甚至用60cm，对于一个新生儿来说，相当于旷置了总空肠的1/3～1/5，必然会影响到日后患儿的营养吸收和生长发育，特别是空肠肝支随着患儿的生长相应延长，导致胆汁淤积、胆石形成和细菌过度等问题。而个体化采用肝门至脐窝短空肠肝支长度（一般14～20cm）,用于小儿胆总管囊肿切除、胆道重建手术，手术后患儿的消化道功能恢复快，并没有发生人们想象的肠内容物向胆道反流的情况，特别是与传统长空肠肝支比较，对患儿的生理功能特别是营养吸收功能影响小，并发症明显减少，充分显示出精准微创的理念。
小儿肛肠手术后，每条有关括约肌束都恢复原位，收缩灵敏度与力度试验正常，肛周各部肌电图也正常。然而有的患儿仍不能正常控制排便，已成为小儿外科医生的难题。其实，控制排便功能并不只限于肛门，更不只限于括约肌。能准确辨别干便、稀便或排气，并且能分别操纵，需一定的年龄才能学会。认为复原了括约肌就能完成排便的治疗，是错误的局部观点。事实上，局部病理学说仍然是外科诊疗的准则，Virchow本人也不是“局部观点”。然而，随着医学的深入发展，分科越来越细，难免偏离整体。如果把微创误解为缩小视野，再进一步误解为缩小思路范围，则将重蹈批判Virchow的错误。关于小儿肛门手术后排便不良，肛肠科医生可能认为应属于康复科的工作。然而，分科过细的时代，谁是患儿疾病的总负责人？所以，我们提出微创精准理念的同时，必须强调以人为本、全局责任的观念，多科综合共同治疗，不是各自分割各管一段。
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微创精准小儿外科技术是本世纪外科发展的总趋势。任何一项新的微创技术都有其特殊优点和局限性，选用与评价标准要考虑四个方面，包括手术效果与安全性、经济性、家庭接受性、社会影响性(社会、伦理、法律)；其追求最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口和损伤、最轻的全身炎症反应和最少的瘢痕愈合。
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