本文原载于《中华消化外科杂志》年第7期
代谢外科手术目前方兴未艾，在治疗肥胖症和糖尿病的良好疗效也逐步被越来越多的患者和医师认可[1]。目前代谢外科领域的主流手术方式有2种：腹腔镜胃旁路术和腹腔镜胃袖状切除术[2]。胃旁路术对糖尿病的降糖效果优于胃袖状切除术，但也存在吻合口溃疡、倾倒综合征、维生素缺乏、营养不良等并发症风险[3]。腹腔镜胃袖状切除联合十二指肠空肠转流术(laparoscopicsleevegastrectomy＋duodenal－jejunalbypass，LSG＋DJB)是近年代谢外科的新尝试。本研究回顾性分析年3月至年2月我科收治的17例行LSG＋DJB治疗2型糖尿病患者的临床资料，探讨LSG＋DJB治疗2型糖尿病的临床疗效。
1资料与方法1.1 一般资料
本组2型糖尿病患者17例，男10例，女7例；年龄23.0～52.0岁，平均年龄46.2岁。2型糖尿病病史1～12年。患者术前空腹血糖为(9.2±0.6)mmol/L，餐后2h血糖为(14.4±2.2)mmol/L，糖化血红蛋白为8.3%±1.2%，BMI为(29.4±2.2)kg/m2。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属均签署手术知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)患者根据《中国2型糖尿病防治指南(年版)》标准明确诊断2型糖尿病。(2)注射胰岛素治疗时间10年。(3)血清C肽水平和胰岛β细胞功能正常。(4)BMI为25.0～32.0kg/m2。
排除标准：(1)1型糖尿病。(2)自身免疫性糖尿病。
1.3 手术方法
1.3.1 腹腔镜胃袖状切除：
建立气腹，尽量排空胃内容物，明确辨识幽门位置。将超声刀紧贴胃壁，由胃大弯侧(图1)距幽门6cm处开始向胃底方向(直至His角)游离胃结肠韧带、脾胃韧带、胃上部的胃短血管以及胃膈韧带[4]。在脾上极内侧游离并离断胃短血管，避免出血和损伤脾脏。游离过程中用腹腔镜肝脏拉钩将肝左外叶向右上方牵拉以显露胃上部和胃食管交界处。肥胖患者多有不同程度的脂肪肝及肥大的肝左外叶，术中尽量避免肝脏损伤出血[5]。局部渗血会降低手术视野的清晰度和对比度，并吸收部分光亮度，须及时清理干净。在操作部位旁放一白纱布，可增加对比度、及时蘸干渗血并吸收部分超声刀引起的烟雾。清理胃底与左膈肌脚之间的附着物，从左侧清晰看到胃食管交界处和膈肌脚，将胃底后部完全游离[6]。由麻醉医师置入直径为36Fr的支撑胃管，前端沿胃小弯侧置入胃窦尽量进入十二指肠。术中如已放置普通胃管，须回撤普通胃管后再切割。用切割吻合器在胃大弯侧距幽门6cm处进行胃窦部切割，胃窦部较厚，第1次使用钉高为3.8mm的金色钉仓直线切割吻合器进行切割时，助手将胃大弯向左牵拉胃体使胃平整。第1次切割胃大弯，钉仓尖端距胃小弯不宜过近(约2.5cm)，以保证充足的血供和预防术后管腔狭窄[7]。之后的切割换用钉高3.5mm蓝色钉仓，在确保管腔大小合适后才可紧贴支撑胃管进行切割吻合(图2)，吻合线须为直线，避免前后歪斜，否则可能引起管腔扭转导致狭窄。最后一次切割在His角左侧1cm处切割以保证贲门功能并减少胃液漏发生[3]。
1.3.2 十二指肠空肠转流：
幽门右侧3cm处游离十二指肠后壁(图3)，避免损伤胰腺、胆管及下方的胃十二指肠动脉，用白色钉仓离断十二指肠(图4)。将大网膜上提至腹腔上部，牵拉横结肠系膜显露屈氏韧带和空肠起始部(图5)。用带刻度的无损伤抓钳测量空肠长度(图6)，距离屈氏韧带cm处，用3－0可吸收缝线端侧吻合空肠和十二指肠断端(图7，图8)。吻合采用连续缝合，吻合口前后壁均双层缝合。吻合完成后，用3－0Prolene线关闭空肠横结肠系膜裂孔(图9)以预防术后内疝形成。
1.4 术后处理
术后患者肛门排气后开始进全流质食物，同时口服二甲双胍、阿卡波糖、奥美拉唑、铝碳酸镁、多潘立酮、胰酶肠溶胶囊、多维元素片等药物辅助治疗。通过观察胃液、腹腔引流液情况结合血常规检查判断有无术后出血及胃肠漏。如患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀，则减少进食量，增加促胃肠动力、抑酸、保护胃黏膜用药量，如症状无缓解，则行消化道造影及胃镜检查了解有无消化道溃疡、梗阻、狭窄等。
1.5 随访
采用门诊随访，随访时间截至年3月。患者术后第1年1、3、6、12个月复诊，之后每年复诊1次。疗效评价指标包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白和BMI。
1.6 统计学分析
应用SPSS18.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验。P0.05为差异有统计学意义。
2结果17例患者均顺利完成LSG＋DJB，无中转开腹。手术时间为(±53)min，术中平均出血量为40mL，术后平均胃肠功能恢复时间为2.5d。3例患者术后发生并发症：1例术后第5天出现吻合口漏，再次手术改为胃旁路术；1例术后第10天出现消化道梗阻，消化道造影检查结果示袖状胃中段扭曲狭窄，球囊扩张无效，再次手术松解腹腔局部粘连后解除梗阻；1例术后2周出现体温升高、腹痛，超声检查结果示左膈下脓肿，造影检查结果示袖状胃上部发生胃液漏，超声引导下脓肿置管引流、胃镜引导下置空肠营养管行肠内营养，患者15d后痊愈。术后平均住院时间为5.2d。
17例患者均获得术后随访，中位随访时间为16个月(13～24个月)。术后12个月患者空腹血糖为(5.5±0.7)mmol/L，餐后2h血糖为(8.8±1.7)mmol/L，糖化血红蛋白为5.1%±0.7%，BMI为(24.7±2.3)kg/m2，上述指标与术前比较，差异均有统计学意义(t＝19.96，10.52，12.06，31.99，P0.05)。随访期间患者无吻合口溃疡、狭窄、倾倒综合征、严重营养不良等并发症发生。
3讨论目前糖尿病已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病之一，其严重后果在于糖尿病引起的冠心病、肾病、视网膜病变及神经病变等致死、致残的慢性并发症[8]。80%以上的成年糖尿病患者为2型糖尿病。糖尿病传统治疗方法包括饮食治疗、运动治疗、口服降糖药物治疗及注射胰岛素等。然而这些方法只能治疗糖尿病，很难从根本上治愈糖尿病，不能保持患者血糖长期稳定，也不能阻止糖尿病慢性并发症的发生[9,10]。
手术治疗肥胖症的原理是通过改变胃的容积或重建消化道来限制食物摄入和减少营养吸收从而减轻患者体质量。而手术治疗糖尿病的原理主要在于：(1)术后患者体质量减轻，能量摄入减少，糖代谢负荷减轻[11]。(2)代谢手术影响胃肠道激素分泌，从而改善胰岛素抵抗[12]。(3)食物不通过前段小肠(十二指肠和近端空肠)协调平衡促胰岛素效应的作用，即前肠学说[13]。(4)未经消化的食物提前到达回肠，通过肠胰岛轴反馈来控制血糖，即后肠学说[14]。
既往大规模开展的胃束带术，虽然操作简单，但术后并发症严重，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊扩张、束带对胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死以及一些有中科白癜风微博中科白癜风微博
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