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新的介入器械、新型化疗及栓塞物、基因治疗、抗血管生成治疗三 介入治疗方法的选择（一）血管性介入1、经导管肝动脉灌注化疗（TAI）：最常用、适应证最广泛。常与TACE并用。2、经导管肝动脉栓塞治疗（TACE）：最常用的介入治疗方法3、经门静脉内介入治疗（二）非血管性介入治疗1、PEI和PAI：经皮穿刺往肿瘤内注入酒精或乙酸，使肿瘤变性、坏死；尤适合于对小肝癌的治疗。单行PEI/PAI的缺点：弥散不均匀，导致肿瘤坏死不完全；对于较大非均质肿瘤往往难以彻底灭活；肿瘤周边常有癌细胞残存，这可能是原位复发的主要原因；较大肿瘤需要多次注射，大量酒精逸入肝实质可造成累积性肝损害TACE联合PEI的优点1) 1)TACE后癌灶纤维间隔亦被破坏，利于PEI时乙醇在肿瘤内弥散2) 2)肿瘤供血动脉栓塞，减少了无水酒精随血流的流失，延长了无水酒精局部高浓度的时间3) 3)PEI可破坏了肿瘤的侧枝循环和门静脉血供，弥补TACE的不足3、热消融治疗：经皮穿刺微波凝固治疗（PMCT）；经皮穿刺射频消融治疗（RFA）经皮微波固化治疗PMCT：采用特制微波天线插至肿瘤中心，利用微波热效应加热肿瘤，使肿瘤坏死。PMCT优点：价格便宜缺点：针相对较粗（14G），损伤稍大针杆产热加热成长椭圆形，有拖尾现象，容易造成皮肤烧伤微波泄漏水冷的微波天线，可解决针杆产热问题RFA：将射频电极插至肿瘤内，加热肿瘤。RFA优点：加热区成球形，一次加热直径可达4cm相对微波而言，针较细，针杆无发热缺点：价格较昂贵温度过高时易使针周组织焦化，增加阻抗，减少产热效率全身的热效应较明显四 综合性应用（一） （一）综合性应用的优势1、 1、肝细胞癌病灶双重供血，肝动脉栓塞后，部分肝癌病灶残存。2、 2、肿瘤血管的复杂性3、 3、较大的肝癌病灶内有纤维间隔（二） （二）综合性介入治疗的应用1、 1、根据每位患者肝肿瘤的类型和大小、有无门静脉癌栓、肝硬化程度、肝功能状况、年龄及全身情况,制定适合于各人的不同介入治疗方案。如:对于高龄肝癌患者(≥65岁)或肝硬化较重者,应超选择插管于肿瘤供养动脉,给予单纯化疗性栓塞;而对于ＴＡＥ后随访时发现肝癌病灶内大部碘油沉积密实,仅小部分边缘碘油缺损,可在Ｂ超导引下直接注射无水酒精。介入治疗的间隔时间依随访而定。通常介入治疗每次间隔50天～3个月,原则上是从患者上次介入术后恢复算起,至少3周以上。若影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密,肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展,则暂不行介入治疗。2、 2、胆管细胞性肝癌的连续动脉灌注化疗和/或放射治疗:原发性肝癌中大多系肝细胞性肝癌,仅少数为胆管细胞性肝癌。该类型肝癌属少血供,常用的肝动脉灌注化疗、栓塞效果不佳,选择肝动脉保留导管连续性灌注化疗,可提高疗效。常采用经皮穿刺左锁骨下动脉插管途径,保留导管在肝固有动脉内,导管尾端外接药盒(俗称“泵”),埋植在皮下,每天从“泵”灌注化疗药物。配合放射治疗,可以提高疗效。3、 3、肝癌合并梗阻性黄疸时的治疗:肝癌压迫、侵蚀、阻塞胆管所致梗阻性黄疸,可先行经皮穿刺肝脏胆管减压引流术,或置放胆管内支架于梗阻部位,使胆汁引流通畅,2周后再行选择性动脉灌注化疗或栓塞,称之为“双介入”治疗。4、 4、肝癌伴门静脉癌栓的治疗:(1)若门脉主干被瘤栓完全阻塞,肝动脉栓塞属相对禁忌症,需视肝门附近有无较丰富侧支循环、瘤体占肝脏体积百分比、肝功能状况及有无严重食管静脉曲张等酌定。若有较丰富侧支血管,肝功能ChildＢ级以上者,可进行栓塞,但需用超液化乙碘油,用量一般不超过10ml,否则易引起肝功能衰竭。对于门静脉主干癌栓完全阻塞,无侧支血管形成,肝动脉栓塞属绝对禁忌症。对于合并门静脉右支癌栓,处理原则同门脉主干。对于仅合并左支癌栓,肝功能ChildB级以上者,或合并门脉2级分支癌栓,可进行常规栓塞。对于门静脉主干癌栓,在介入治疗3周后待肝功能及白细胞恢复正常时,可加用放射治疗。(2)经皮穿肝门静脉插管或经皮穿脾门静脉插管灌注化疗。(3)经皮穿肝或经皮穿脾途径行门静脉内支架置放术。5、 5、肝癌伴下腔静脉癌栓的治疗:处理此类肝癌,视下腔静脉阻塞情况而定。若血管腔狭窄50%,则按常规化疗、栓塞。若狭窄50%,则应于狭窄部位置放金属内支架,保持下腔静脉的畅通,同时行肝动脉化疗栓塞术。6、 6、肝癌伴肺转移的治疗:对于肝癌伴肺转移者,仍应把治疗重点放在肝脏,同时处理肺部转移灶。若肺部病灶数目≤3个,多采用一次性支气管动脉或/和肺动脉灌注化疗,亦可用微导管超选择至支气管动脉2～3级分支,谨慎地用碘油乳剂栓塞。若肺部病灶数目3个,则可经皮穿刺右锁骨下静脉,留置导管于肺总动脉,外接药盒(“泵”)连续灌注化疗。经“泵”连续灌注化疗的方法:药物5-Fumg,CDDP20ｍｇ,MMC4mg,每种药物分别加入5%葡萄糖水ml中滴注,每天1次,连续5天。EADM20mg,分别于第1、5天各用10mg,加入5%葡萄糖水ml中滴注。间隔4～5周后,再次经“泵”连续灌注化疗。7、 7、肝癌伴门静脉高压的介入治疗:肝癌由于肝硬化病变,或肿瘤所致肝动脉门静脉瘘、门静脉癌栓堵塞,均可发生门静脉高压,甚至出现消化道大出血。处理方法:(1)在介入治疗前2天及治疗后3天,每天皮下注射善得定μｇ(μｇ/次,每天2次),以降低门静脉压力。如肝癌病灶不在穿刺道上,亦可酌情行TIPPS或PTPE以减轻门静脉压力,防止静脉曲张破裂出血。行脾动脉栓塞术也可减轻门静脉高压。(2)脾机能亢进:肝癌并门静脉高压时,常伴有脾机能亢进,在TAE治疗同时可行部分性脾动脉栓塞术,以缓解脾亢症状。
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