Ⅲa期肝癌患者的治疗涉及经导管动脉栓塞化疗（TACE）、系统治疗、手术和放疗等多种治疗手段。随着新的治疗组合的涌现，我们应从更多角度考虑治疗方案的选择。本案例患者经过TACE＋索拉非尼治疗，获得了手术切除的机会，术后局部复发后再次给予瑞戈非尼＋TACE治疗，病情得以成功控制。
病例介绍李健博士医院肝胆胰外科年留校医院工作，先后赴浙江大学、第三军医大学（现陆军军医大学）等多家肝胆胰疾病诊疗中心交流学习，熟练掌握肝胆胰疾病诊治最新方法，广泛开展肝胆胰腺腹腔镜微创手术，肝脏肿瘤射频消融术、腹腔镜肝肿瘤（血管瘤、肝癌等）切除术、腹腔镜胰腺占位切除术、腹腔镜胆总管取石术等微创治疗经验丰富。擅长介入腔镜微创手术治疗：(1）肝血管瘤、复杂肝内胆道结石、肝癌、肝硬化门脉高压消化道出血等肝脏疾病；(2）胆管结石，胆管癌，胆囊癌等胆道疾病；(3）胰腺囊实性占位、胰腺炎、胰腺癌等胰腺疾病。
基本信息及入院情况
患者男性，65岁。年2月4日主因“发现肝占位性病变1周”就诊。患者1周前于外院体检，超声提示右肝低回声占位性病变，性质待定，遂行上腹部增强CT提示肝右叶癌并门静脉右支癌栓形成，肝硬化门脉高压症；无腹痛、腹胀、腹泻、纳差、乏力、黄疸等其他特殊不适，无发热、呕血、黑便等症状，为进一步治疗入院。发病以来，神志清、精神好，体力较好，食欲睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。
既往史：“高血压”10余年，自服药物治疗。发现“乙肝”10余年，未治疗。
入院化验：AFP＞μg/Ｌ↑；乙肝五项：HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（+），HBeAb（-），HBcAg（+）；乙肝病毒定量：3.37×IU/ml↑；肝功能：ALT50μ/L，AST48μ/L，TBIL32umol/L，BILD15umol/L，IBIL17umol/L，ALB30g/L；凝血功能：PT13S，PT%70%，INR1.5，APTT30S，TT15S；血常规：WBC3.0×/L，RBCg/L，PLT90×/L↓。超声造影提示：肝右叶较大低回声占位性病变，门静脉右支低回声填充物，超声造影提示动脉期病灶明显强化、门静脉期和平衡期肝内病灶强化低于肝实质，肝癌并门静脉癌栓可能。CT提示肝右叶占位性病变，平扫呈低密度病灶，边界不清，增强动脉期快速强化高密度，静脉期呈低密度，门静脉右支低密度填充（图1）。入院诊断：1.原发性肝癌CNLCⅢa期2.乙肝肝硬化门脉高压症。
图1.腹部强化CT（年2月）肝右叶占位性病变，门静脉右支低密度填充
Ⅲa期肝癌——TACE联合索拉非尼
年2年10日局麻下行超选择肝动脉造影化疗栓塞术，术后口服索拉非尼mgbid抗肿瘤治疗，同时丙酚替诺福韦25mgqd抗病毒治疗。年3月28日复查AFPμg/Ｌ，乙肝病毒定量5IU/ml，Child-PughA级，ICG-15min8.5%，PS1分。给予第二次TACE治疗。复查CT（图2）原发性肝癌CNLCⅢa介入栓塞术后。
图2.强化CT（年3月28日）肝右叶肿瘤介入栓塞术后改变
根治性手术切除——DFS17个月
年4月2日行右半肝切除+胆囊切除+门静脉切开取栓术。术后病理：（右半肝）临近被膜下7.5cm×7.5cm×3.5cm肿物，肝组织内见大片坏死，可见癌组织残影，符合治疗后改变，周围肝组织G2S3，断面未见癌。（门静脉癌栓）镜下见癌结节。术后恢复顺利，继续口服索拉非尼mgbid、丙酚替诺福韦25mgqd治疗。并规律复查。
疾病进展——更换瑞戈非尼治疗
年9月9日（肝切除术后17月余）复查AFP升高至μg/Ｌ，骨扫描+胸部CT未见异常，MRI提示肝右叶肿瘤复发（图3）。
图3.强化核磁（年9月9日）示肝右叶肿瘤复发
年9月11日再次给予TACE治疗，术后3天康复出院并给予瑞戈非尼mgqd口服治疗，同时继续丙酚替诺福韦抗病毒治疗。间隔8~12周复诊。年12月20日复查CT示肿瘤较年9月缩小（图4）。
图4.腹部强化CT（年12月20日）肝右叶肿瘤较前减小
病例点评孙玉岭医学博士，主任医师，教授，博士生导师医院肝胆胰外科副主任、病区主任河南省肝胆胰疾病院士工作站负责人郑州大学肝胆胰疾病研究所所长郑州市肝胆胰疾病基础与临床研究重点实验室主任中华医学会器官移植专业委员会青年委员中华医学会外科分会移植学组委员中国医师协会器官移植医师分会委员国际肝胆胰协会肝血管瘤专业委员医院学会移植医学专业委员会委员河南省康复医学会快速康复分会副主任委员郑州市外科分会副主任委员河南省高校科技创新领军人才河南省青年科技创新领军人才郑州市科技创新领军人才
专家点评
本例患者CNLC分期为Ⅲa期，肝癌的诊疗涉及多个学科领域，Ⅲa期患者的治疗更是涉及TACE、系统治疗、手术和放疗多种治疗手段。患者肿块虽为单发但合并门静脉癌栓，提示高复发风险。手术切除目前仍是提高治愈率及生存期最为主要的措施。随着TACE及选择性门静脉栓塞（PVE）技术的提高，外科适应证扩大，可以转化部分晚期病例进行手术治疗。本例患者经过2次TACE处理及索拉非尼治疗获得了手术机会，手术不仅切除了肿瘤，明确了病理诊断，同时病理还提示肿瘤对索拉非尼治疗敏感。术后继续索拉非尼并取得17个月的无病生存（DFS）。
年9月患者肝脏局部复发，疾病进展。瑞戈非尼是NCCN指南[1]、CSCO指南[2]Ⅰ级推荐的晚期肝癌二线治疗药物，证据级别1A，推荐依据是RESORCE研究[3]，该研究首次确立了肝癌二线靶向治疗标准。在这项国际、多中心、随机、双盲、Ⅲ期研究中，患者按2∶1随机入组接受瑞戈非尼或安慰剂治疗，结果显示，对于既往能耐受索拉非尼且治疗后进展、肝功能Child-PughA级的肝癌患者，瑞戈非尼组中位总生存期（OS）达到10.6个月，较对照组显著延长2.8个月，死亡风险显著降低37%。中国亚组（例）数据分析结果与总体数据一致。一线索拉非尼序贯二线瑞戈非尼全程治疗模式患者中位OS长达26个月，较对照组显著延长了6.2个月[4]。本例患者索拉非尼治疗进展后更换了瑞戈非尼联合TACE治疗。TACE可引起肿瘤局部缺氧，诱导VEGF升高，促进新生血管形成，加重组织缺血；瑞戈非尼可作用于VEGFR等血管生成靶点，起到抗肿瘤转移的作用，与TACE机制互补，协同增效。真实世界研究结果显示瑞戈非尼联合TACE可以延长患者生存具有临床获益，同时耐受性良好，3/4级不良反应发生率约15.8%[5]。治疗3个月后复查的影像表明治疗效果良好。
现代医学技术高速发展，新的治疗技术相继出现。肝癌二线治疗从无到有，从单一用药到联合治疗，目前仍有很多联合治疗方式在探索中。以循证医学为依据的个体化治疗将会为患者带来更大生存获益。
参考文献[1]NCCN肝胆肿瘤指南（.V3）.
[2]中国临床肿瘤学会.中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南（）.
[3]BruixJ,QinSK,MerleP,etal.Regorafenibforpatientswithhepatocellularcarcinomawhoprogressedonsorafenibtreatment(RESORCE):arandomised,double-blind,placebo-controlled,phase3trial[J].Lancet,;():56-66.
[4]FinnRS,MerleP,GranitoA,etal.Out
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