腹主动脉瘤（AAA）合并恶性肿瘤的报道并不常见，但其发生率近年呈上升趋势。AAA或恶性肿瘤患者在术前或术中发现同时合并两种疾病的比例约为3％~13％。在AAA的术前检查中发现，约有9％~13％的患者合并腹腔恶性肿瘤。其中，以合并结直肠癌最多。有研究显示，1.3％的AAA患者同时合并结直肠癌，而0.9％的结直肠癌患者同时合并AAA。本研究旨在分析AAA合并消化系统恶性肿瘤的外科治疗策略。
一、对象与方法
1.对象 回顾性分析年1月－年12月间，医院所有AAA及消化系统恶性肿瘤均行手术治疗患者的临床资料和随访资料。
2.诊断标准 所有AAA均经超声、CT、MRI或术中所见确诊；所有恶性肿瘤经B超、CT、MRI诊断，术中冰冻切片和术后病理切片确诊。
3.治疗方法 AAA手术方式包括开放手术及腔内手术，其中开放手术术式为AAA切除+人工血管置换术，腔内手术术式为腹主动脉腔内修复术（EVAR）。消化系统恶性肿瘤手术方式包括根治性手术及非根治性手术，其中根治性手术术式为开腹肿瘤根治术或腹腔镜下肿瘤根治术，各种非根治性手术包括胆管支架植入+经皮引流术、肝癌射频消融术及肝动脉栓塞化疗术等。是否同期手术、分期手术中手术先后次序及各手术的具体术式，均由术者根据自身经验与多学科讨论意见决定。
二、结果
1.患者资料
年1月－年12月间，医院共有21例AAA及消化系统恶性肿瘤均行手术治疗的患者，其中男20例（95.2％），女1例（4.8％），平均年龄（72.1±6.9）岁。21例消化系统恶性肿瘤包括乙状结肠癌5例，肝癌4例，胆管癌3例，升结肠癌、直肠癌、胆囊癌各2例，胃肠间质瘤、横结肠癌、胰腺癌各1例。
2.手术方式及围手术期情况
2种疾病同期手术治疗6例（28.6％）：5例为恶性肿瘤根治术+AAA开放手术（AAA切除+人工血管置换术）；1例为腹主动脉腔内修复术（EVAR）+姑息性胆管支架植入+经皮引流术。2种疾病分期手术治疗15例（71.4％），其中3例先行恶性肿瘤手术，后行AAA手术（均为EVAR术）。另外12例先行AAA手术，后行恶性肿瘤治疗，其中，1例AAA采用开放AAA切除+人工血管置换，此例在AAA开放术后行肝癌射频消融术；11例AAA采用EVAR术，其中7例二期行消化系统肿瘤根治术，3例二期行腹腔镜下恶性肿瘤根治术，1例二期行肝癌肝动脉栓塞化疗。分期手术的间隔时间为2~d（平均间隔57.8d）。除上述1例肝癌射频消融、1例肝动脉栓塞化疗及1例姑息性胆管支架植入+经皮引流术外，其余18例肿瘤手术方式均为根治性手术：腔镜下消化系统恶性肿瘤根治术3例（乙状结肠癌、升结肠癌、肝癌各1例），开腹手术15例，包括乙状结肠癌根治术4例、胆管癌根治术2例、直肠癌根治术2例、胆囊癌根治术2例、肝部分切除术1例、升结肠癌根治术1例、胃底肿物切除术1例、横结肠癌根治术1例、胰十二指肠切除术1例。 本组病例术后30d死亡1例（4.8％），为同期AAA切除+人工血管置换+胆囊癌根治术的病例，术后7天死于急性心肌梗死。其余20例均顺利出院，无围手术期并发症。3.随访资料 20例出院患者中，3例失访，其余病例随访时间为1~69月（平均35.8±19.8个月）。随访率85.0％（17/20），本研究总生存率66.7％（12/18），总死亡率33.3％（6/18）。随访期内死亡5例（29.4％），死亡原因除1例AAA切除+胆管癌根治术后35月死于消化道出血外，其余4例均死于恶性肿瘤广泛转移，包括肝癌2例，胆囊癌1例，乙状结肠癌1例。无AAA相关死亡。其余患者随访期内无复发，无并发症。
三、讨论
AAA合并消化系统恶性肿瘤的外科治疗是血管外科和肿瘤外科面临的难点问题。主要在于手术方案的确定，包括AAA与消化系统恶性肿瘤的处理先后、两者同期或分期的选择、开放手术与微创手术的取舍等。据统计，AAA合并结直肠癌的病例中，约37.9％先接受肿瘤切除，二期行AAA修复（其中开放手术占79.2％，EVAR术占20.8％）；32.3％先行AAA修复（其中开放手术占47.5％，EVAR术占52.5％），二期行肿瘤切除；29.8％同期行AAA修复（其中开放手术占93.6％，EVAR术占6.4％）及肿瘤切除。
AAA合并消化系统恶性肿瘤的外科治疗策略发生过一系列变化。原则上，对两种疾病同时存在的病例，应首先治疗有症状的或对生命威胁较大的疾病。如AAA瘤体破裂或濒临破裂，则应先治疗AAA。若腹部恶性肿瘤导致出血、肠梗阻、肠穿孔等并发症发生，则应先治疗恶性肿瘤。但在临床中，两种疾病均有症状或均无症状的病例并不少见，这使得治疗策略的选择常常陷入两难局面。如先治疗AAA，则恶性肿瘤有进展、扩散、转移等可能；如先处理消化系统恶性肿瘤，则开腹手术可促进动脉瘤体扩大，术中或术后存在AAA破裂的风险。如二者同期手术，手术创伤大，时间长，且可能有血管移植物感染危险及患者耐受力的问题。年，Minu等报道了3例同期行肿瘤切除及AAA包裹治疗的病例，所有患者均无围手术期并发症，随访期无AAA破裂，指出对AAA无破裂征象的进展期结直肠癌患者，可行上述术式。但若想获得长期生存，则仍需要二期切除AAA。
对于两者均有症状者，多数学者均建议同期处理2种病变，尤其是对于动脉瘤瘤体直径大或有破裂先兆症状者，且消化系统肿瘤并发出血、穿孔或肠梗阻时，则具有同期手术的绝对指征。但有学者担心，同期行腹部血管手术及非血管手术会增加并发症发生率，尤其是人工血管污染问题。Komori等总结了6例AAA合并胃癌的病例，其中2例先经腹膜后入路切除AAA，行人工血管置换术，其后经腹腔入路行根治性胃切除术，随访证实此术式可有效避免胃手术致人工血管污染。
由于AAA一旦破裂常在短期内危及生命，因此，当前多数学者倾向于先处理AAA，再视情况同期或分期处理消化系统恶性肿瘤。相较于结直肠癌手术，人工血管感染率在同期行胃癌手术的患者中更低，故对AAA合并胃癌的病例，为避免二次手术创伤，多主张同期处理两种病变。本研究中，共有6例患者的AAA手术采取AAA切除+人工血管置换术，其中5例采取同期行开腹恶性肿瘤根治术。结果1例在围手术期死于急性心肌梗死，1例在术后35个月死于消化道出血，除2例失访外，存活2例（50％）。
自EVAR技术逐渐成熟以来，对AAA的治疗选择逐渐转变为以腔内手术为主。与传统开放手术相比，EVAR具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，因而对于动脉解剖条件合适的合并消化系统肿瘤的AAA患者，EVAR可能是更好的选择。先行血管腔内支架植入消除AAA，再行肿瘤切除术，可避免大血管手术的创伤及风险，同时大大减少消化系统手术污染主动脉的可能性。本组病例无AAA相关死亡及并发症，说明AAA的处理，特别是EVAR处理AAA是安全、有效的。至于血管腔内修复AAA后，肿瘤切除术是同期还是分期进行，则有不同观点。一般认为，对AAA合并胃癌的患者，同期行EVAR术及胃癌根治术是安全且有效的。而对于合并结直肠癌的AAA病例则争议较大。Minicozzi等分析了例AAA合并结直肠癌的数据，其中例行同期手术，例行分期手术。结果分期手术组的并发症发生率为26.4％，死亡率为5％，移植物感染率为0.8％；同期手术组的上述数据分别为13.3％、4.2％和0。因此认为分期手术可能增加患者的并发症和移植物感染风险。而Eliescu和Bratucu建议分期手术治疗，认为先行EVAR修复AAA，再二期手术治疗结肠癌是合理选择。值得注意的是，由于EVAR术后结肠缺血的发生率约1.5％~3％，故对计划行结肠癌手术的患者，需谨慎评估EVAR是否会增加术后结肠缺血的风险。本研究中，共有7例一期行EVAR后，二期开腹行恶性肿瘤根治术（1例术后5个月死于乙状结肠癌肝转移），3例一期行开腹恶性肿瘤根治后，二期行EVAR术（1例术后26月死于胆管癌多发转移），随访期内生存率分别为85.7％及66.7％（平均随访39.9±20.4个月）。可见，EVAR术结合开腹恶性肿瘤根治术对于本类病例是安全、有效的治疗手段。
近年来，腹腔镜技术也日渐成熟，使微创治疗消化系统恶性肿瘤成为可能。Kawai等报道了1例AAA合并乙状结肠癌的病例，先行EVAR术，二期行腹腔镜下乙状结肠切除术，证实该类病例可通过全微创技术治疗。Rivolta等、Minicozzi等和Amato等先后报道了同期行EVAR术及腹腔镜下结直肠癌根治术的病例，随访期内均无并发症，实现了全微创同期治疗AAA合并结直肠癌。现在利用EVAR治疗AAA和利用腹腔镜治疗消化系统恶性肿瘤的联合手术已在有条件的中心有效开展，对提高手术疗效、减少并发症、提高生存率方面都发挥了重要作用。本研究中，有3例行全微创手术治疗，均为一期行EVAR术后，二期行腹腔镜下消化系统恶性肿瘤根治术，其中1例于术后34个月死于肝癌多处转移，另外2例存活（分别随访1个月及40个月）。EVAR联合腹腔镜全微创手术治疗应是本类病例手术治疗的方向。
需要指出的是，在制定治疗策略时，还应充分考虑恶性肿瘤的进展程度及患者的全身状况。如消化系统恶性肿瘤处于晚期，失去手术指征，则AAA的手术也应谨慎，有学者建议仅在腹主动脉破裂或先兆破裂时才治疗AAA，因为此时患者往往已极度衰弱，一般无法耐受AAA手术，尤其是开放AAA切除术。本研究中，有1例为AAA合并胆管癌，因年龄较大，一般情况较差，仅同期行EVAR术及姑息性胆管支架植入+经皮引流术，于随访4个月后失访；另有1例一期行EVAR后，因发现肝癌已处于晚期，无法行手术治疗，故二期仅行肝动脉栓塞化疗，术后11个月死于肝癌多发转移。因此，结合费用－获益比分析，对于恶性肿瘤晚期或一般情况较差者，放弃消化系统肿瘤手术，仅在AAA破裂或先兆破裂时行EVAR术可能是更合理的选择。
四、结论
综上所述，对于AAA合并消化系统恶性肿瘤的患者，应首先判断两种疾病对生命的危险程度，确定何种疾病需优先处理。如两者均无症状，应根据肿瘤分期、AAA瘤体大小、全身状况和各系统功能决定是同期还是分期手术。因先行肿瘤切除手术可能导致动脉瘤破裂，故一般应优先处理动脉瘤。若患者一般情况尚可，能耐受大手术，应采取同期手术方案，以避免二期手术时术野黏连严重，同时亦可降低人工血管感染率。AAA以腔内治疗为主，可在保证血供正常的前提下，同期切除恶性肿瘤。若行开放手术，可先经后腹膜入路行AAA切除，再转变体位经腹腔行肿瘤根治术，以减少同期手术可能导致的移植物感染问题。当然，若患者全身情况差，而肿瘤又呈进展期时，可优先选择恶性肿瘤综合治疗，而不必强求行AAA手术。本研究的不足之处在于样本量不足，尤其是同期手术的例数较少，无法进行大样本量的数据分析。多中心的随机对照研究将有助于优化此类病例的外科手术治疗策略。
作者：宁俊杰何榕洲姚陈常光其王深明
作者简介
王深明，医学博士，教授、主任医师、博士导师、国务院政府特殊津贴专家，现就职于医院、血管甲状腺外科首席专家、学科带头人。任中华医学会外科学会委员、中华医学会外科学分会血管外科学组组长、国际血管外科学会副主席、美国外科医师学院委员、国际外科学会委员、亚洲血管外科学会理事、国际内分泌外科学会委员、国际脉管联盟中国区主席、国家自然科学基金评审委员、国家科技成果奖评审委员、全国高等院校博士学科点专业科研基金评审委员、中央保健局会诊专家、广东省、广州市保健办会诊专家、广东省医学会副会长、广东省医学会血管外科分会主任委员、中国医师协会外科分会副会长、广东省医师协会外科分会主任委员、广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员。《中华普通外科学文献（电子版）》主编、《中国血管外科杂志（电子版）》主编、《中国实用外科杂志》副主编、《中华医学杂志》副主编、《AnnofVascularSurgery》编委、《中华普通外科杂志》副主编、《中华实验外科杂志》副主编、《中华外科杂志》编委等。
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