主讲医生：张子曙教授
拥有美国最高级放射行医执照ABR；芬兰kuopio大学医学院博士后；湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助，现医院放射科主任，博士生导师。远端胆道恶性梗阻的常见病因如下：壶腹癌，胰腺癌，胆管癌。值得注意的是，远端胆道梗阻导致梗阻性黄疸的的首选治疗是ERCP！
PTC引流是远端胆道恶性梗阻降黄的重要手段，PTC是介入放射学的常见手术操作，注意事项如下：
1. 穿刺部位为肋骨上缘，因为肋骨下缘有肋间神经和血管；2. PTC有两个途径：右侧腋中线途径和剑突下途径。两者各有优缺点；3. 右侧腋中线途径特点如下：S6为常规目标穿刺胆管；由于胸膜反折，右侧入路容易经胸，甚至经肺，因此，穿刺部位尽量靠下，以避免经胸/经肺穿刺并发症；右侧穿侧出血并发症较低，因为右侧肝脏体积较大，有填压作用；由于经过肋间隙，右侧入路的舒适性较左侧降低；右侧入路为盲穿，左侧入路为超声定位下穿刺；4. 左侧入路特点如下：S3为常规目标穿刺胆管；由于门静脉位于胆管前方，而且左侧肝叶体积较小，填压作用较低，因此术后出血并发症略高；由于不过肋间隙，多数患者代管舒适度增加；左侧剑突下入路为超声引导入路，精准性提高；5. 如果右侧常规穿刺失败，可以采用以下三个技巧/方法：查看CT/MRI，看扩张的胆管是否在腋中线水平，并根据断层图像，调整穿刺部位，如采用腋后线或腋前线穿刺；双针法穿刺：第一针穿刺肝门区域，肝门部胆管管径较大，提高穿刺成功率。然后，根据胆管造影表现，使用第二针穿刺目标肝段的胆管；第三个技巧就是采用剑突下途径，超声引导下穿刺；6. 穿刺目标胆管永远是二级胆管以上的胆管，原因有二：避免损伤中央肝动脉；提高引流效率；7. 抗生素的应用在PTC穿刺引流术是常规！预防性抗生素的定义是术前1小时内使用抗生素。胆道引流术的预防性抗生素有讲究，可以使用以下三类：沙星类，头孢曲松，头孢哌酮+舒巴坦；因为这三种抗生素对革兰氏阴性细菌有效，而且，他们在胆道内浓度较高，包括梗阻的胆道。如果手术时间较长，可以术中追加使用抗生素；8. 胆管穿刺成功后，如果无法通过胆总管远端梗阻段，可以采用如下技巧：长鞘支撑+5F单弯导管+导丝；PTC外引流5-7天，减轻胆管扩张程度，减轻感染，减轻水肿，往往可以提高再通率。上图为胆道远端恶性梗阻
无ERCP适应症
PTC穿刺后胆道造影，显示远端梗阻
需要明确胆道梗阻为良性或者恶性，因为，良性胆道梗阻的处理是球囊扩张，而非金属支架植入；而恶性胆道梗阻可以行金属支架植入术；
胆道造影不能确定胆道梗阻的病理性质，因此，我们需要进行胆道活检，明确诊断；
胆道活检三种方法如下：经皮穿刺活检（可以在CT上发现肿块）；内镜超声引导下活检（可以在CT及内镜下发现肿块）；胆道腔内活检（刷检和钳检）；
上图为刷检时使用的活检刷
上图为活检钳，钳检用
刷检阳性率低，钳检可以提高阳性率；
与近端胆道梗阻的处理方法类似，在选择是否植入支架还是植入PTC引流管时，需要明确以下情况：1.患者是否有外科手术适应症，如有手术适应症，不应该植入金属支架；2.是否明确诊断，因为恶性梗阻可以植入支架，良性梗阻不宜植入金属支架；3.患者生存期是否为6个月之内，因为，金属支架的堵塞时间约为6个月；
远端胆道梗阻金属支架植入的注意事项如下：
不要行预扩张；
采用自膨式支架；标配支架为自膨式闭环支架，也就是wallstent；标配支架大小为10mmx68mm；
上图为10毫米直径wallstent，为远端胆道梗阻的标配支架
支架植入需要采用较长支架的原因如下：1.Wallstent有短缩性；2.肿瘤生长复发方式为匍匐式方式，也就是支架再狭窄发生时，往往发生在支架两端，而不是通过支架网孔生长，导致再狭窄！这一点很重要，是胆道恶性梗阻支架植入中容易忽视的问题；
由于上述原因，胆道梗阻患者的金属支架植入选用裸支架，而不是植入覆膜支架！
支架植入术后，不要行球囊扩张，以避免胆道出血；
支架植入后，常规留置PTC外引流管，术后可以经该管行胆道造影，确认支架通畅后方可以拔出PTC。
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