小结脑脊液常规检查的方法临床意义

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有一年半的时间中，每个工作日小编都负责做脑脊液常规，现总结如下。

脑脊液主要由临床医师采集，一般行腰椎穿刺，必要时从小脑延髓池或侧脑室穿刺采集。将脑脊液分别收集于3个无菌试管中，每管1-2ml。

关于每管脑脊液的用途，新老资料有不同的说法，但主要的争议在于，是第一管培养第二管生化/免疫，还是第一管生化/免疫第二管培养？后者是最新版《临床基础检验学技术》教材、《全国临床检验操作规程（第4版）》和《临床血液与体液检验》推荐的。对于用第三管做理学和显微镜检查（即本文讨论的脑脊液常规），并无争议。

脑脊液标本采集后应立即送检，最迟不应超过1小时，并尽快完成检查。不能及时检查的标本应保存于2-4℃，常规检查应在4小时内完成，否则细胞破坏或皱缩，影响检验结果。

脑脊液常规至少应该报告这些项目：

1、颜色、透明度（浑浊的标本还应报告离心后的颜色、透明度）；

2、是否有凝固物；

3、蛋白定性（一般是潘氏试验）结果；

4、红细胞计数（当红细胞数较多时，还应报告红细胞整齐率）；

5、有核细胞计数（当有核细胞数较多时，还应报告单个核细胞与多个核细胞的比例）；

是否报告细胞总数，各医疗单位并不一致。

脑脊液常规报告实例如下图：

下面我们就来一一解读

脑脊液的颜色

无色透明或淡黄色；新生儿由于胆红素移行，可呈黄色。

当中枢系统有炎症、损伤、肿瘤或梗阻时，破坏了血脑屏障，使成分发生改变，而导致其颜色发生变化。

（1）红色：常见于各种原因的出血，特别是穿刺损伤的出血、蛛网膜下隙或脑室出血。

（2）黄色：脑脊液黄色称为黄变症，可由出血、黄疸、淤滞、梗阻等引起。

①出血性黄变症：见于陈旧性蛛网膜下隙出血或脑出血，由于红细胞释放出血红蛋白，胆红素增加。出血4～8h后脑脊液即可呈黄色，48h颜色最深，并可持续21d左右。

②黄疸性黄变症：见于重症黄疸性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、胆管梗阻、新生儿溶血症等，由于脑脊液中胆红素增高，而使其呈黄色。

③淤滞性黄变症：由于颅内静脉、脑脊液循环淤滞时，红细胞从毛细血管内渗出，导致脑脊液中胆红素增高，从而使脑脊液呈黄色。

④梗阻性黄变症：见于髓外肿瘤等所致的椎管梗阻，导致脑脊液中蛋白质含量显著增高。当蛋白质超过1.5g/L时，可使脑脊液呈黄色。黄色的程度与脑脊液蛋白质含量呈正比，且梗阻部位越低，黄色越明显。

除此以外，脑脊液中黄色素、胡萝卜素、黑色素、脂色素增高时，也可使脑脊液呈黄色。

（3）白色：多因脑脊液中白细胞增多所致，常见于脑膜炎奈瑟氏菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎。

（4）绿色：多见于铜绿假单胞菌性、急性肺炎双球菌性脑膜炎。

（5）褐色或黑色：多见于脑膜黑色素肉瘤或黑色素瘤等。

（6）无色：除了见于正常脑脊液以外，也可见于病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒等。

脑脊液的透明度

正常脑脊液清晰透明。

脑脊液的混浊度与其所含的细胞和细菌数量有关，当脑脊液中的白细胞超过×10^6/L时，可呈混浊；脑脊液中蛋白质明显增高或含有大量细菌、真菌时，也可使脑脊液混浊。

结核性脑膜炎的脑脊液可呈毛玻璃样的混浊，化脓性脑膜炎的脑脊液呈脓性或块样混浊，穿刺损伤时的脑脊液可呈轻微的红色混浊。

病毒性脑炎、神经梅毒的脑脊液可呈透明外观。

一般分三级：清晰透明、微浑、浑浊。

必须强调，外观清晰透明的脑脊液不见得是正常的，在此类脑脊液中发现新型隐球菌、肿瘤细胞等成分的例子比比皆是，绝不可以掉以轻心。

脑脊液的凝固性

正常脑脊液中没有凝块或沉淀；

放置12～24h后不会形成薄膜、凝块或沉淀。

脑脊液薄膜形成与其所含的蛋白质，特别是纤维蛋白原的含量有关，当脑脊液中的蛋白质含量超过10g/L时，可出现薄膜、凝块或沉淀。

1、化脓性脑膜炎的脑脊液静置1－2h可形成凝块或沉淀物。

2、结核性脑膜炎的脑脊液静置12－24h后，标本表面有纤细的网膜形成，取此网膜作结核杆菌检查可获得较高的阳性率。

3、蛛网膜下腔梗阻时，由于脑脊液循环受阻，蛋白含量可达15g/L，脑脊液可呈黄色胶胨状。

Frion-Nonne综合征：脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质-细胞分离（蛋白质含量明显↑，细胞正常或轻度增高），即称为~。

脑脊液蛋白质定性

有Pandy试验、硫酸铵试验和Leevinson试验。

①Pandy试验（潘氏试验）：蛋白质与苯酚结合成不溶性的蛋白盐，所需标本量少、灵敏度高、操作简便，结果易于观察，但本试验过于灵敏，部分正常人可出现弱阳性。

②硫酸铵试验：利用球蛋白在饱和硫酸铵中可产生沉淀或混浊。操作较为复杂，灵敏度不如Pandy试验，但特异性高。

③Leevinson试验：操作费时，特异性低。

一般来说，最常用的是潘氏试验。

取试剂（一般为5%苯酚溶液）2-3ml置于透明洁净的小试管内，用毛细滴管滴入脑脊液1-2滴，衬以黑色背景，立即观察结果；必要时，可用另一透明洁净的试管盛装蒸馏水作为对照。

值得说明的是，若脑脊液浑浊，应离心后取上清液滴入苯酚溶液，观察结果。

阴性或弱阳性。

1、阴性：清晰透明，不显雾状。

2、极弱阳性（±）：微呈白雾状，在黑色背景下才能看到。

3、阳性

（+）为灰白色云雾状

（2+）为白色浑浊

（3+）为白色浓絮状沉淀

（4+）为白色凝块

也可分为阴性、弱阳性、阳性和强阳性。

1、脑脊液蛋白质阳性常见于：脑组织和脑膜炎症性病变，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、中枢神经系统梅毒、流脑等。

2、脑脊液蛋白质强阳性见于：脑出血、脑外伤等（血液混入脑脊液）。

不过小编遇到的脑脊液蛋白最高者达到54g/L，定性试验时仅加入一滴脑脊液，整个试管就全白了，相当吓人。该患者的诊断是结核性脑膜炎。

脑脊液显微镜检查

1．细胞总数检查：清亮或微混的脑脊液标本，可以直接计数细胞总数。如果标本中细胞数量过多，用生理盐水或红细胞稀释液稀释标本后，再采用直接计数法计数细胞总数，将结果乘以稀释倍数。

2．红细胞/白细胞计数：可采用直接计数法。如果红细胞/白细胞过多，可将脑脊液稀释后，再采用直接计数法计数红细胞/白细胞，将结果乘以稀释倍数。

具体操作可参考：

改良牛鲍计数板的使用/细胞手工计数

特别强调一点：不要忘记将脑脊液混匀以后再计数！

小编个人认为，报告红细胞/白细胞计数已经足够，可不报告细胞总数；另外，脑脊液细胞计数的方法，决定了其并不能区分白细胞与其他有核细胞（染色以后才可以），因此更正确的说法是：报告红细胞/有核细胞计数。

如今，部分血细胞/尿液有形成分分析仪也可以进行脑脊液计数/分类；例如笔者所在的单位，是用希森美康XN系列血细胞分析仪的hsA模式进行脑脊液计数/分类。

国内有不少人研究了使用血细胞分析仪进行脑脊液细胞计数/分类，大部分都认为仪器的计数/分类快速/准确，在一定程度上可代替人工镜检。

PS：希斯美康XN系列hsa模式的更多资料：

就小编个人的经验，

①仪器检测的有核细胞数/比例与手工法比较接近，

②仪器检测的红细胞计数与手工法相比，情况很复杂：有时候相近，有时候又差的很多；总的来说，不靠谱的时候居多。

总而言之，仪器计数的结果只能作为参考，不能迷信照搬。

3．白细胞分类计数：白细胞直接计数后，在高倍镜下根据白细胞形态和细胞核的形态特征进行分类计数；一般来说，应计数个有核细胞，分别计算单个核细胞和多个核细胞所占的比例。若有核细胞计数不足×10e6/L，直接写出单个核细胞和多个核细胞的具体数字；若有核细胞计数不足30×10^6/L，可不用分类。

也可直接采用Wright染色后，油镜下分类计数（此时就要报告各类白细胞的比例了）。若有核细胞计数不足30×10^6/L，也可改用染色分类。

1、无红细胞。

2、白细胞极少，成人：（0～8）×10^6/L，儿童：（1～15）×10^6/L，主要为单个核细胞，淋巴细胞与单核细胞之比为7∶3，偶见内皮细胞。

脑脊液白细胞达（10～50）×10^6/L为轻度增高，（50～）×10^6/L为中度增高，大于×10^6/L为显著增高。

1、显著增高：主要见于化脓性脑膜炎，以中性粒细胞增高为主。

2、轻度或中度增高：常见于中枢神经系统病毒感染，结核性/真菌性脑膜炎等，发病初期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，且有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞同时存在的现象。

3、正常或轻度增高：主要见于浆液性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑水肿，且以淋巴细胞为主。

4、寄生虫感染：嗜酸性粒细胞增高。

5、蛛网膜下隙出血或脑出血：红细胞显著增高。

报告红细胞整齐率（或者说，红细胞是否皱缩）有助于临床医师判断：这是新鲜性出血还是陈旧性出血？

小编所在的单位，脑脊液细胞学并不由我们检验科执行，而是放在病理科，行墨汁负染找隐球菌的也是病理科；故小编对脑脊液细胞学缺乏经验，只能提供以下资料：

医院的脑脊液细胞学检测做的相当不错：

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