作者：刘军邓明华龚建平
文章来源：国际外科学杂志,,45（5）
年，Bartholin首先报道了胆肠内瘘，但到目前为止对胆肠内瘘的报道仍然比较少。胆肠内瘘被认为是胆道和胃肠道之间的一个或多个病理性穿孔。胆总管十二指肠瘘(Choledochoduodenalfistula,CDF)是一种特殊类型的胆肠内瘘。CDF多数为胆石所致胆道梗阻和感染的继发性病变，是胆汁寻求出路的异常通道。
因此患者常无特殊表现，主要表现为上腹疼痛、黄疸、发热等胆管炎表现，缺乏特征性，易误诊为单纯胆石症合并感染，因此对CDF的诊断一直比较困难。在过去的30年里，随着经内镜逆行胰胆管造影(Endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)和核磁共振胰胆管造影(Magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP)的大量运用，对胆肠内瘘的报道逐渐增多。但对于CDF的治疗尚无统一规范。
一、胆总管十二指肠瘘的发病原因及分类
CDF可能发生在胆总管的近端和远端。近端CDF发生在胆总管和十二指肠球部后壁之间，消化道溃疡，尤其是十二指肠球部溃疡能腐蚀穿透肠壁和胆总管是导致近端CDF最主要的原因。远端CDF多发生在胆总管远端2cm处，该部分有两处生理性狭窄：一处是十二指肠乳头，另一处是胆总管下段进入十二指肠壁处。当结石嵌顿在其中任何一处时，炎症就会反复发生，最终导致管壁坏死穿孔而导致CDF，同时胆道结石也是导致CDF最常见的原因。
医源性损伤导致的CDF越来越多，插入胆总管探条用力过猛导致胆总管损伤；在进行胆总管括约肌成形术及括约肌切开术时的错误操作等医源性损伤导致十二指肠和胆总管假道形成，也是导致CDF的重要原因。
其他少见的原因有：十二指肠周围脓肿、肿瘤如壶腹周围癌、胰腺癌、胆管癌等也能导致近端或者远端CDF；在胰腺癌、壶腹部肿瘤患者，胆总管金属支架置入后移位导致的迟发性CDF；腹腔镜胆囊切除术后，内镜夹移位到胆总管，肠结核性溃疡穿孔导致CDF。
龚建平等根据瘘口的位置将CDF分为3种类型：Ⅰ型，近段CDF，瘘口距离十二指肠乳头2cm以上；Ⅱ型，远段CDF，瘘口距离十二指肠乳头1.5cm以内；Ⅲ型，末段CDF，瘘口位于十二指肠乳头皱襞处。
Ⅰ型少见，多由十二指肠溃疡引起。Ⅱ、Ⅲ型则多由胆道结石、医源性胆道损伤引起。Ⅱ型结石平均直径大于1cm，多伴有胆道积气，而Ⅲ型结石较小，平均直径约0.5cm，瘘口也较小，内镜下容易忽略。CDF的分类对临床诊断和治疗很重要，而瘘管的位置可以提示CDF的可能原因。
二、胆总管十二指肠瘘的临床表现
CDF患者最主要的临床表现为原发疾病导致瘘道形成后而引起的胆管炎症状如上腹疼痛、发热、黄疸等。张明满等回顾性分析十二指肠瘘42例，其中反复隐痛多年，近期畏寒发热、疼痛加重25例；上腹疼痛、畏寒发热、恶心呕吐伴黄疸8例；反复上腹部不适、疼痛4例；既往上腹部不适隐痛，近期出现肠梗阻4例；慢性腹泻2例，无症状3例。
而在郭亚民和吴新民对56例胆囊十二指肠瘘的报道中，均有右上腹绞痛和隐痛史。右上腹包块28例，黄疸11例，畏寒、发热16例，恶心、呕吐、食欲不振、体重下降6例，慢性腹泻4例。可见胆囊十二指肠瘘与CDF的临床表现基本类似，但CDF较少出现腹部包块，更不具有特异性，常被误诊为胆管炎、十二指肠溃疡，而延误治疗。同时也有文章报道CDF导致碱性磷酸酶、丙氨酸转移酶升高，经手术治疗CDF后下降。故CDF能导致肝功能受损。
三、胆总管十二指肠瘘的诊断
1.超声及CT：
刘强等报道的78例经手术确诊的CDF患者，38例患者行了B检检查，多为胆道积气、十二指肠周围、腹膜后积液等表现。24例患者行了腹部CT检查主要为十二指肠周围低密度渗出阴影，胆道积气，患者口服消化道造影剂后确诊7例。
综上所述，超声和CT检查若发现胆道积气，可能提示有胆肠内瘘。但积液、脓肿等症状并非CDF所特有。同时只有14%～58%的CDF患者出现胆道积气。且没有报道称B超和CT能直接确诊CDF。
2.消化道造影：
在耿敬标的报道中，7例患者经口服钡剂上消化道造影确诊CDF，7例患者的胆总管及左右肝管造影剂充盈，均显示有扩张。上消化道造影以半立俯卧位为佳，可使胃窦充盈，增加胃窦压力，促进幽门开放、十二指肠扩张，有利于钡剂进入瘘口。庞恩文等也报道了5例由胃肠气钡造影诊断的CDF患者，5例均可见十二指肠球部变形及龛影，同时造影见胆总管及肝内胆管显影。
Xi等报道了1例十二指肠溃疡伴出血的患者，由于幽门畸形，不能完成ERCP，选择行消化道造影，造影剂进入胆管，确诊为CDF。上消化道造影可以提供CDF存在的直接证据，对CDF可直接诊断。但是并不能明确瘘口的大小及类型。
3.内镜逆行胰胆管造影：
在ERCP使用前，对CDF的报道甚少，随着ERCP的使用，报道逐渐增多，说明CDF并不罕见，只是由于诊断困难，因而发现较少。目前ERCP作为诊断CDF最常用的方法，其作用越来越重要，在Wu等报道中，例CDF患者中，ERCP确诊例，占65.25%。
林栋等报道了例行ERCP的患者，共检测出16例CDF。16例患者均行了B超检查，提示胆总管扩张11例、胆囊结石8例、胆道积气5例、胆总管结石7例、肝内胆管结石5例。5例患者行CT检查，提示肝内胆管扩张5例、胆总管结石3例。B超、CT均无法确诊时，，最终由ERCP确诊。可以看出ERCP对于明确CDF具有较高的诊断率。十二指肠镜下见瘘口多位于乳头正上方，形态呈破碎状或不规则，开口大小不一。
有时瘘口被皱襞覆盖而不易发现，如从乳头开口行选择性胆管插管时，导管则从瘘口穿出返回至十二指肠腔。如直接从瘘口插管造影，则胆管显影。如瘘口较大，造影剂不能存留，则用气囊堵住瘘口，显影胆管系统。
B超、CT能通过胆道积气等征象提示有胆肠内瘘的可能，但阳性率低，确诊困难。消化道造影诊断CDF的阳性率也较低。ERCP能直接观察CDF瘘口的大小及开口位置，诊断CDF的阳性率高。
四、胆总管十二指肠瘘的治疗
CDF的治疗尚无同一规范，治疗方式较多，主要根据患者的病因、疾病严重程度及患者的一般情况来决定。Choi等认为CDF容易发生逆行性胆道感染，为了减少反复胆道感染和瘘口愈合后胆道狭窄的风险，即使没有症状，或者瘘口较小，也必须积极治疗CDF。
并且CDF是胆管癌的高危因素，即使患者没有明显的临床症状，也需要手术治疗。目前比较明确的手术指征有CDF引起反复胆管炎发作，以及CDF引起的反复的胆石性肠梗阻。手术的基本原则为：清除病灶，取净结石，通畅引流，防止食物等向胆道反流。
1.内镜下治疗胆总管十二指肠瘘：
由于胆总管结石嵌顿是导致CDF最主要的原因，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopicsphincterotomy,EST)用于CDF的治疗，能同时切开瘘和结石取出，成为目前治疗CDF最常用的方法。在张永龙等的有关CDF治疗的研究中，内镜下行单纯EST9例，EST＋胆管取石15例，EST＋胆管取石＋内镜下鼻胆管引流(Endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD)36例，EST＋ENBD6例，ENBD7例，内镜下胆汁内引流(Endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD)2例，经内镜胆道金属支架引流术(Endoscopicmetalbiliaryendoprosthesis,EMBE)3例。
近期疗效满意者72例。术后仅4例患者有轻度腹痛，1～2d后腹痛好转，2例术后有血、尿淀粉酶一过性升高，于3～5d后恢复正常。通常采用的手术方式是Oddi括约肌成形术，应做到瘘口的括约肌完全切开。张永龙等认为在确诊CDF后，内镜治疗应为首先治疗方案。在行EST操作时，将切开刀经乳头开口处插入，自瘘口处穿出，切开后将乳头和瘘口贯通，延长瘘口长度后再行取石术。适用于瘘口较小，不能通畅引流时，以达到通畅引流的目的，改变通而不畅的状况。对于结石直径大于1.5cm的，需先碎石。
EST的出血、胰腺炎的并发症发生率较高，也有学者认为乳头括约肌切开是胆道结石复发的因素。全红等认为，可直接经过瘘口碎石、取石，而不需切开括约肌，避免EST的并发症。Cho等报道了运用德国生产商MTW-Endoskopiew．HaagKG生产的Iso-Tome?一种改良的括约肌切开设备，能阻止电热对软组织的损伤，且不需要胆管插管尝试，明显降低了出血、穿孔、胰腺炎等并发症的发生。
Shao和Chen为，内镜下乳头球囊扩张取石比EST更安全，术后出血、胰腺炎等并发症更少。上述治疗方法为内镜下治疗CDF提供了新的方案，但对于术后瘘口是否闭合，是否出现反流性胆管炎需要进一步研究。
尤含笑等报道的1例十二指肠溃疡引起的CDF患者，瘘口直径约1.0cm×0.8cm，MRCP提示胆管炎，但无胆道结石存在，由于患者高龄，一般情况差，予以抑酸、抗感染治疗的同时行内镜下十二指肠球部瘘口钛夹封闭术，术后腹痛明显缓解，无明显发热、腹胀等。West和Shellenberger道的1例高龄胆总管结石的CDF患者，在内镜下行EST＋结石清除术，同时置入胆道支架，6周后，患者瘘口完全愈合，并取出支架。
Hasan等道了1例由胆道结石和十二指肠溃疡同时引起的CDF，采取了内镜下机械碎石、取石。另外的一篇文章同样报道了1例高龄合并胆道结石患者，仅行了内镜下胆道取石＋鼻胆管引流。上述患者均因急性重症胆管炎入院，术后患者症状明显缓解。
综上所述，对于有胆道梗阻，严重胆管炎的高龄、基础条件差的CDF患者，内镜下取石、有效胆道引流是首先方案。但对于直接夹闭瘘口及用支架置入处理瘘口的方式的有效性还需进一步研究。
2.胆道重建治疗胆总管十二指肠瘘：
由于CDF的窦道难以自愈，胆道反流仍是造成胆管炎反复发作的主要原因。内镜治疗主要适用于瘘口较小的患者，对于瘘口较大，或者内镜治疗效果差的患者，胆肠吻合可有效解决食物、胃肠液的反流。在彭自力等报道的76例CDF患者中，70例选择了手术治疗，其中48例瘘口直径大于0.5cm，选择了胆肠吻合，术后基本无复发胆管炎。
在Zong等的报道中，66例CDF患者中，42例患者采取了胆肠吻。彭自力等认为，瘘口直径大于1cm者，横断胆总管可用于防止十二指肠液的反流；若瘘口直径为0.5～1.0cm者，就需要进行胆汁引流；而对于瘘口直径小于0.5cm者，应选择非手术治疗。
五、结论
我国的胆道结石发病率比较高，特别是西南地区，胆石症比其他地区更高，在反复发作胆管炎的患者中，长期十二指肠溃疡而未规律治疗者，应该考虑CDF的可能。随着人口老龄化，胆道肿瘤导致的CDF也必然会增加。对该病的诊断及治疗仍需进一步研究。
参考文献
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