导读
腹腔镜胆总管探查术（LCDE）的出现大大提高了胆道结石探查的诊疗水平，目前LCDE在临床上主要以结合T管引流术或一期缝合术开展联动手术的方式对胆管结石进行治疗，本期就是讲解上述两种联动手术方案可能涉及引发的并发症
LCDE主要的并发症
包括：
出血、+T管引流术并发症（T管早脱、T管拔出后胆汁性腹膜炎、拔管困难、胆总管造口后酸中毒综合征—CAS、T管置入后继发性黄疸）、+一期缝合术并发症（缝合后漏胆、术后胆总管狭窄）
出血
术中切开胆管时出血，主要发生在一些变异的情况，有胆囊动脉从肝总管面前跨过，遇到一些在十二指肠上缘有较多胆总管血管分布的情况，若在手术时误伤及则止血是比较困难的。
对策：
首先，切开肝十二指肠韧带前的浆膜层是要看清肝总管的走向和直径。其次，在切开胆总管前可在预切开处用尖钳夹住胆管壁血管轻轻电凝，可以可以防止大出血。另外，使用取石蓝网取石，将有效减少取石中对胆管壁造成的损伤，若与胆道炎症较重，结石又嵌顿于胆总管下端此时取石蓝取石很困难是不要暴力取石，可以先发T管引流，待术后二期取石更为安全
+T管引流术并发症
T管早脱
术后病人躁动、穿衣服或体位变动、术后腹胀、T管安放不当等都可能导致T管在术后早脱。术后约早脱，危害就越大。
应对：
当发现T管无胆汁引出或先有胆汁以后突然变少或无胆汁引出，应高度怀疑为T管滑脱，就要立即检查确认。如果证实T管仍在胆总管附近，仍有一定量胆汁引出，而病人又无腹膜炎征象，表明T管虽有滑脱，但仍起引流作用，不应取除。若发现有腹膜炎，应立即手术。一般在术后三天内，T管脱出由于未形成管道周围粘连，有胆汁性腹膜炎或肝下间隙胆汁聚积，皆应急症手术。三天以上者，考虑到粘连以形成，是否再次手术，根据实际情况衡量
T管拔出后胆汁性腹膜炎
通常都是因为过早拔管所导致
应对建议：
1）术后第十天行T管逆行造影后，T管通畅者要夹闭T管
2）每周冲洗胆道建议1-2次
3）术后两个月方可拔除T管，并实行胆道镜复查（或取石手术）
拔管困难
遇到不慎将T管与胆总管缝合住造成拔管困难。
此时，要这么处理——
切勿暴力，可将T管外端维持一定张力外牵并上钳夹固定于腹壁，数小时后自然松动即可拔除。建议
另外，建议两点：
1）选用可吸收缝合线进行缝合
2）选择粗细适当的T管，横臂剪除一部分可以让安放/拔除T管变得简单
胆总管造口后酸中毒综合征
胆汁中的钠离子和重碳酸盐含量较血清为高，引流期间应该予以适当电解质的补充，尤其是重度黄疸，高龄，肝功差的患者。另外，对于安放T管的病人，应尽早抬高T管或间断夹闭T管亦或回纳胆汁，减少胆汁的丢失。
T管置入后继发性黄疸
主要表现为T管安放不当在胆总管内扭曲，阻塞性黄疸。LCDE+T管引流术术中安放T管有一定的难度，对放置T管做下列改进可以降低此类情况的发生
T管的修剪：粗细合宜，横臂不宜过长，长度以2-3cm为度
另外，安放腹腔引流管时勿与T管交叉，以免术后拔出腹腔引流管时带动T管造成移位
+一期缝合术流术并发症
缝合后漏胆
在可吸收缝合线大行其道的当下，一起缝合术的漏胆往往是因为缝线收线不紧造成的。
建议：
选用5-0可吸收缝合线做8字缝合或扣锁缝合。
术后胆总管狭窄
下列因素可能造成此类并发症：
1）缝合边缘过宽，缝线过粗，尤其是胆总管直径较小的情况下更易发生
2）胆道炎症重，术后胆管壁增厚，收缩使胆总管变窄
3）术后漏胆，胆汁渗入肝十二指肠韧带内，由于胆汁刺激造成胆管周围发言，纤维组织增生使胆管变窄
4）使用T管粗细不当，安放时间过长
5）胆道探查时解剖胆总管过宽使局部缺血造成胆总管炎
6）使用电凝胆管壁及周围组织出血的方法不当，使大片组织坏死导致胆总管壁狭窄。
其实，无论是安T管还是一期缝合，都要将胆管切口两边组织缝合一部分，但这部分损失并不会对胆管直径变窄产生严重影响，更重要是两点就不会导致手术后胆总管狭窄：①保证胆液流入肠道要通畅，②不渗漏胆汁
==End==
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