朱风尚,杨长青
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门静脉系统栓塞包含原发或继发性门静脉系统血栓形成(PVT)、肝外门静脉阻塞(EHPVO)等不同的病理生理过程。其发病机制既有共性又各有特点，诊断和治疗需以多学科团队(MDT)模式实行。本文简要叙述其发病机制及多学科诊治现状。
PVT/EHPVO的发病机制维柯氏三角(Virchow′striad)理论提出的血栓形成三要素(高凝状态、血管内皮损伤、血液淤滞)是所有血栓形成的基本机制。但不同病因发病机制侧重点各异。
为针对性治疗，PVT常细分为3类：急性非肝硬化性PVT、慢性PVT/EHPVO和肝硬化性PVT。
急性非肝硬化性PVT、肝硬化性PVT以原发或继发性血液高凝状态机制为主，血管内皮损伤、血液流速下降机制为辅。而慢性PVT/EHPVO儿童以新生儿脐带败血症、脐带静脉插管、反复腹腔感染、腹部手术和外伤等病理始发为主，先天解剖异常、促凝状态机制为辅。反之成人则以促凝状态机制为主，感染、外科手术、妊娠和口服避孕药等机制为辅。肝硬化本身是一种血栓前状态，静脉血栓栓塞症不仅可存于门静脉系统(患病率2.1%~23.3%)，而且下肢和肺常有报道。Ⅷ因子水平升高和蛋白质C水平下降是肝硬化患者促凝血不平衡的主要机制。
PVT/EHPVO发病机制总体有3种：肝胰恶性肿瘤浸润或压迫(常不恰当地称为恶性血栓形成)、恶性肿瘤门静脉狭窄和血栓形成。
恶性浸润和门静脉狭窄机制较为单一，现主要叙述血栓形成机制。急性PVT后7~20d，门静脉失去正常结构，管腔闭塞，常于肝门区形成侧支，几个月内门静脉海绵状血管瘤形成，也称海绵样变性。
门静脉海绵样变性利于血液入肝，代偿性增加肝内灌注而缓解门静脉高压，改善肠道缺血缺氧及淤血，但该代偿不足以完全降低门静脉压力，导致门静脉压力逐渐增高，继而出现门静脉高压并发症，如食管胃底静脉、直肠周围静脉曲张破裂出血。这种肝外或肝前因素导致的门静脉高压，窦内压和未阻塞节段的压力正常，故肝小叶组织学结构完整。
部分患者可由于缺血性狭窄，出现不完全性肠梗阻。
极少数患者由于海绵体侧支静脉压迫和肝内外胆管变形而出现门静脉胆管病相关的胆管症状(胆管性疼痛、胰腺炎、胆囊炎)、进行性胆汁淤积性疾病或复发性细菌性胆管炎。
门静脉系统栓塞MDT诊断诊断涉及消化内镜、影像、超声、核医学、介入科多学科，合理精准的诊断须积极践行MDT模式，而非简单的会诊制度。
肝功能检测对早期诊断价值有限。二聚体超过16mg/ml，PVT可能性大。
高质量彩色多普勒超声检查为首选，敏感度和特异度均＞90%。快速发展的超声造影可实时监测血流情况。
增强CT和MRI血管造影的敏感度和特异度更高，亦可动态评估血栓延伸和潜在局部变化，但费用较高。
多层螺旋CT扫描后三维重建，可清楚显示侧支血管及海绵样变血管与胆管系统间关系。PVT/EHPVO行门静脉造影可见与门静脉主干走向平行、迂曲扩张、呈蛇行的静脉网，同时，可见脾静脉扩张，胃冠状静脉及食管静脉迂曲扩张。
消化内镜广泛用于检测静脉曲张出血状况，当出血量较少或不能耐受内镜时，可行介入造影或99Tcm核素显像检查。
除非怀疑原发性肝脏病灶，EHPVO患者一般不行肝活组织检查。如肝脏显像持续异常，推荐肝活组织检查和肝静脉压力梯度检测，以排除肝硬化或特发性非肝硬化性门静脉高压。
笔者研发的具有自主知识产权的无创性门静脉压力检测软件可为肝静脉压力梯度检测提供无创、简单易行的选择。各种弹性成像检测肝硬度有助于排除肝硬化。
磁共振胰胆管造影和经内镜逆行胰胆管造影常用于评估门静脉性胆管病。
门静脉系统栓塞MDT治疗根据患者年龄、栓塞部位和程度以及是否伴门静脉高压并发症而选择PVT/EHPVO治疗方案。新发PVT/EHPVO者，尤其肝移植候选者需积极抗凝；慢性患者主要针对门静脉高压并发症如静脉曲张破裂出血、脾大、脾功能亢进及门静脉性胆道病治疗，无临床症状患者可不予以治疗。
药物抗凝和溶栓治疗
用于反复急性血栓形成或行分流术的PVT/EHPVO患者。
抗凝药物首选低分子肝素，早期使用大多获益良好，抗凝时间不少于6个月，目标国际标准化比值在2~3。临床疗效欠佳者一般不需要进一步局部溶栓干预。
低分子肝素和维生素K拮抗剂(华法林)对肝硬化PVT同样有效。即使是肝硬化相关PVT也无证据显示抗凝治疗会加重消化道出血风险(9%)，但血小板计数低（＜50×10^9/L）或出血期间慎用抗凝药。
有明确可致原发或继发性血液高凝状态的患者，伴持续性血栓危险因素、再发血栓或肠梗死患者，推荐长期抗凝治疗。同时，如有全身炎症反应综合征/感染证据，需抗生素治疗；持续腹痛，血便伴乳酸酸中毒，肠梗塞和器官衰竭风险增加者，需考虑介入和手术干预。
经皮肝穿刺门静脉和经颈内静脉的门静脉直接插管技术局部溶栓，开通率与抗凝治疗相似，但并发症较多，故目前不常规开展。
新型口服抗凝药不像华法林等传统抗凝药那样作用于多个凝血因子，而是仅抑制某一个凝血因子。这类药物都是针对单个有活性的凝血因子（如Xa因子抑制剂利伐沙班，Ⅱa因子抑制剂加比达群等），抗凝作用不依赖于抗凝血酶，口服起效快，相对于华法林半衰期较短，具有良好的剂效关系，与食物和药物之间很少相互作用，口服使用无需监测凝血指标，可以减少或者避免因用药不当造成的药物疗效下降或者出血等不良事件，且剂量个体差异小，只需固定剂量服用，对医生及患者均极为方便。
内镜手术治疗
主要用于急性静脉曲张破裂出血和门静脉性胆管病治疗。
前者在用奥曲肽、特利加压素等血管活性药物情况下，根据患者食管和胃底静脉曲张部位、有无脾肾分流或脾胃分流，结合本单位内镜治疗条件和技术，选择内镜下静脉曲张套扎术、内镜下硬化剂治疗、胃底聚桂醇-组织胶-聚桂醇改良“三明治”等单用或联用。门静脉性胆管病多因门静脉海绵样变性的侧支血管压迫胆管所致，80％~％EHPVO继发胆总管结石或狭窄。胆管结石可经内镜逆行胰胆管造影下十二指肠乳头括约肌切开取石术，有胆总管狭窄者可胆道扩张后行支架置入术。效果不佳者可再行门体分流术，必要时行胆管空肠吻合术。
介入治疗
由于门静脉海绵样变性形成，EHPVO一度被视为经颈静脉肝内门体分流术的禁忌证。近来不断有经颈静脉肝内门体分流术或逆行性经静脉球囊栓塞、经皮脾肾分流术相关报道，并显示出积极的应用前景。上述手术对介入技术要求较高，建议集中在有经验的大型医疗中心进行。
外科手术治疗
外科血栓切除术后仅30%患者获得再通，且复查率高。内镜治疗无法控制急性静脉曲张破裂出血(8%~12％)、门静脉性胆管病症状时，则考虑施行非生理性全部或部分分流/旁路手术。全身和局部分流术也分别称为非选择性分流术和选择性分流术，后者选择性地减压胃脾区。生理性分流，如肠系膜上静脉-门静脉左支分流术，可维持肝门静脉血流量，同时绕过梗阻水平。分流术失败者，伴难治性静脉曲张出血时，既往可单独或脾切除联合消融手术，因再出血率和病死率较高，现已摒弃。多数脾大患者不用特殊治疗，易发生脾破裂者可行脾切除术加分流手术。因单独脾切术会加重PVT形成，现不提倡单独脾切除术。急性血栓扩张至肠系膜静脉致急性肠梗塞者病死率高达60％。怀疑或明确急性肠梗塞时需积极腹腔探查术或广泛肠切除术。
儿童EHPVO后生长发育阻滞防治
长期门静脉高压，肝脏血流减少，肠道黏膜淤血，吸收功能障碍，EHPVO儿童生长发育阻滞发生率高达37%~54%。预防措施首选肠系膜上静脉-门静脉左支分流术，多在急性静脉曲张出血后尽快实施，以减轻长期门静脉血流减少产生门静脉萎缩及顺应性的不可逆改变。
引证本文：朱风尚,杨长青.门静脉系统栓塞的发病机制及多学科诊治[J].临床肝胆病杂志,,34(10):-.
本文编辑：王莹
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