第四军医院消化内科潘阳林郭学刚
郭学刚
内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）自出现至今已走过40多年的历程，是胆胰疾病重要的微创治疗方法。与内镜黏膜下剥离术、内镜下经口肌切开术和超声内镜（EUS）等高级内镜操作技术相比，ERCP发展的历史更长，对其操作规范和并发症的研究也更为透彻。尽管如此，ERCP仍然是治疗性内镜操作中较难的技术之一，其操作能否成功以及并发症的发生在很大程度上仍有不可预知性。近年来，随着新型胆道镜、EUS胆胰管穿刺、柱状球囊大扩张以及金属覆膜支架的应用，ERCP取得了诸多进展。技术的进步，理念的创新以及高质量研究证据的不断累积，为ERCP注入了源源不断的活力。本文回顾了年度ERCP领域所取得的一些进展，并对存在的问题进行讨论。
ERCP在中国的开展情况调查
由中华医学会消化内镜学分会前任主任委员李兆申教授牵头的全国性调查显示，我国年和年开展ERCP的医院分别为家和家。年，全国ERCP的完成量为19.5万例，其中治疗性操作的数量95%，胆总管结石（66%）和胆道恶性狭窄（18%）为最主要的适应证，总体并发症发生率约为5.6%。该调查还发现，与年相比，年我国ERCP医生的数量增加了约3倍，达到了余人，平均年龄约37岁，平均年操作数量为59例。在我国，不同地区的ERCP发展差异较大，ERCP的开展情况（ERCP开展比例以及ERCP医生的数量）与地域的经济发展程度有明显的相关性。以上数据表明，近年来我国ERCP事业取得了长足的发展。
多个指南和共识意见颁布
（1）选择性插管和括约肌切开技巧
欧洲消化内镜学会（ESGE）颁布ERCP插管和内镜下乳头括约肌切开术（EST）的指南，要点包括：
①在插管操作过程中，如存在以下四种情况之一，即插管尝试次数5次以上、插管时间5min以上、导丝误进胰管1次以上或胰管注射造影剂1次以上，则可定义为困难插管（弱推荐）；
②推荐导丝辅助插管作为插管的首选方法，其可减少ERCP术后胰腺炎（PEP）的发生（强推荐）；
③当插管困难且反复误进胰管时，推荐双导丝方法进行插管，所有患者均需植入胰管支架（强推荐）；
④在预切开操作中，如进入胰管则推荐经胰管支架预切开（弱推荐），如未能进入胰管则推荐针刀造瘘（强推荐），预切开应仅由有经验的ERCP医师实施（弱推荐）；
⑤对于困难插管的小乳头，推荐经胰管括约肌预切开，后放置胰管支架预防胰腺炎（强推荐）；
⑥推荐使用混合电流进行EST，可减少出血风险（强推荐）；
⑦在凝血障碍或改道术后患者，如结石直径8mm，建议使用单纯球囊扩张代替EST（强推荐）；
⑧对于行内镜下十二指肠乳头切开术治疗的患者不推荐常规EST，仅当合并胆道梗阻或胆道Oddi括约肌功能障碍（SOD）时才考虑EST（弱推荐）；
⑨当副乳头插管困难时，可静脉用促胰液素联合局部喷洒亚甲蓝溶液，有助于显示开口（弱推荐）；
⑩胃大部切除术（毕Ⅱ式）术后患者应在有经验的中心行ERCP，首选侧视镜，出现困难时可选直视镜，单纯球囊扩张后取石是较好选择（弱推荐）。
（2）胰腺实性肿瘤的处理
美国胃肠内镜学会（ASGE）颁布胰腺实性包块的内镜处理指南，要点如下：
①怀疑胰腺占位时，应行EUS及胰腺薄层CT评估，可根据情况选用磁共振胰胆管造影（MRCP）和正电子发射断层显像X线计算机体层成像（PET-CT）（4星推荐）；
②当薄层CT或可切除性结论不确定时，应进行EUS评估（4星推荐）；
③应根据可切除性、手术可行性和术前辅助化疗的情况个体化评估患者是否需要接受活检（4星推荐）；
④EUS神经节阻滞可用于胰腺癌所致腹痛（3星推荐）；
⑤仅当合并胆管炎或手术需要延期进行时，才考虑术前ERCP减轻黄疸（减黄）（3星推荐）
⑥对于有梗阻症状且无法手术的胰腺癌患者，应首选内镜下胆道及十二指肠支架植入（3星推荐）；
⑦对于怀疑胰腺神经内分泌肿瘤或转移癌患者，推荐超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS+/-FNA）进行定性及定位评估（3星推荐）；
⑧对于放疗患者，可考虑EUS引导下植入标记物辅助定位（3星推荐）；
⑨对于胰腺癌高危人群，建议EUS和MRCP进行筛查（2星推荐）。
（3）ERCP术后并发症
ASGE颁布ERCP术后并发症指南，要点如下：
①导丝引导的插管以及胰管支架植入操作可减少PEP（4星推荐）；
②对于困难插管，在有经验的中心应行早期预切开（3星推荐）；
③对于无禁忌证的高危患者，推荐应用非甾体类抗炎药预防PEP（3星推荐）；对于一般风险人群，建议使用吲哚美辛栓剂预防PEP（2星推荐）。
④围手术期乳酸林格液大量水化有可能减少PEP（1星推荐）；
⑤在取石操作中，不推荐常规使用单纯柱状球囊扩张代替EST；如存在凝血障碍需要单纯柱状球囊扩张时，扩张时间应超过1min（3星推荐）；
⑥对于出血高危人群（存在凝血障碍、急性胆管炎、乳头狭窄等），EST需谨慎选择（3星推荐）；
⑦应使用微处理器控制的混合电流进行EST，可减少出血风险（3星推荐）；
⑧在肝移植或可能胆道引流不畅的情况下，建议预防性应用覆盖革兰阴性肠道细菌和肠球菌的抗生素，如术中胆道引流不畅，则术后应使用抗生素（3星推荐）；
⑨怀疑穿孔但无腹膜炎或全身炎症反应综合征时，可行保守治疗（2星推荐）；
⑩对于食物过敏及既往静脉注射造影剂过敏者，无需术前抗过敏治疗（2星推荐）。
（4）Ⅲ型SOD的概念已过时
功能性胃肠病新的罗马Ⅳ标准于今年颁布，PeterCotton教授受邀在Gastroenterology上对SOD进行了综述，要点如下：
①Ⅰ型SOD有明确的ERCP适应证，且无需测压；
②Ⅱ型SOD合并测压异常时乳头括约肌切开多有效，当存在以下情况时治疗效果不佳：胃排空延迟、日常服用阿片类药物、40岁以下、持续性疼痛和不伴恶心呕吐症状等，更好的预测指标尚需进一步确定；
③Ⅲ型SOD行ERCP治疗无效，Ⅲ型SOD的名称应取消；
④胆源性SOD的可选治疗药物包括：硝苯地平、5型磷酸二酯酶抑制剂、曲美布汀、解痉灵、奥曲肽、抗抑郁药和电针刺激等，但相应的证据尚不足，同时应该看到，约1/3患者使用安慰剂有效。
（5）抗凝药物的使用问题
英国肠胃学会（BSG）和ESGE发布联合指南，指导了ERCP围手术期抗凝药物使用，具体要点如下：
①低危操作包括乳头活检、单纯的胆胰管支架植入和乳头部的单纯球囊扩张，高危操作包括EST、EST联合大球囊扩张和狭窄的扩张；
②停用抗凝药物有血栓风险，停用华法林的血栓高风险因素包括二尖瓣狭窄、心房颤动、人工瓣膜植入术后和3个月以内的静脉血栓，停用氯吡格雷类药物的血栓高风险因素包括1个月内的冠状动脉裸支架植入和1年内的药物洗脱支架植
入和1年内的药物洗脱支架植入；
③低危操作时，一般不需停用抗凝药物，使用华法林患者需确保国际标准化比值（INR）3.0（强推荐），使用氯吡格雷、阿哌沙班和利伐沙班患者手术当天需停药（弱推荐）；
④高危操作时，使用氯吡格雷+阿司匹林者，氯吡格雷停用5d（如有血栓高风险因素应请心脏科医师会诊）（强推荐），继续使用阿司匹林（弱推荐）；
⑤高危操作时，使用华法林者术后出血风险明显增加，术前应停药5d，确保术前INR1.5，高血栓风险者应行肝素替代治疗，使用阿哌沙班和利伐沙班患者至少停药2d，同时应监测肾功能变化（强推荐）。
未完待续内镜下逆行胰胆管造影术年研究进展（中）：几种特殊情况的处理、几种特殊技术和器械的应用进展
内镜下逆行胰胆管造影术年研究进展（下）：术后并发症的研究进展
转自中华医学信息导报年第6期
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