一、诊治概要
患者，男性，于年7月3日出生。年10月20日患者因“右上腹痛1月，发现巩膜黄染3天”至医方住院。现病史：患者1月前无明显诱因下出现右上腹痛，疼痛较剧，放射至腰背部。3天前患者发现巩膜黄染，逐渐加重，伴轻度右上腹疼痛，无腹胀腹泻不适。既往史：肾功能不全病史2年；糖尿病病史3年；高血压病史1年。有饮酒和吸烟习惯。体格检查：测血压/89mmHg,皮肤巩膜黄染，腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征（-），肝区无叩痛。初步诊断：胆囊结石；阻塞性黄疸；肾功能不全；2型糖尿病；高血压。诊疗计划：1、完善相关术前检查；2、请消化内科会诊能否行ERCP术；3、必要时积极术前准备。10月21日CT报告示：胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张；胆囊多发结石。凝血功能报告示：血浆凝血酶原时间测定11.9秒，活化部分凝血活酶28.80秒，凝血酶时间15.70秒，纤维蛋白原6.75g/L。生化报告示：谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，碱性磷酸酶U/L，谷氨酰转肽酶U/L，总蛋白57.3g/L，白蛋白32.2g/L，总胆红素.6umol/L，直接胆红素.8umol/L，间接胆红素.8umol/L，空腹血糖7.65mmol/L，钠.9mmol/L，钾3.83mmol/L，氯98.6mmol/L。血常规报告示：血红蛋白g/L。血甘油三酯5.0mmol/L，总胆固醇12.39mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.21mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇6.64mmol/L。血尿素8.0mmol/L,血肌酐87.1mmol/L。10月22日肝胆B超报告示：肝大伴回声改变；肝内外胆管扩张；胆囊多发结石；脾大。10月24日消化内科会诊记录及病情告知，与家属交流后告知可行ERCP，待情况稳定可行腹腔镜胆囊切除术；也可行PTCD穿刺引流减黄待肝功能恢复后行二期手术；也可行一期胆总管切开取石+T管引流+胆囊切除。患者及家属要求行胆总管切开取石+胆囊切除。10月26日MR报告单示：胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张；胆囊多发结石。10月28日送手术室前测血压/78mmHg，13:15在全麻下行开腹胆囊切除术+胆总管探查+T管引流术，术中所见：胆囊内见多颗胆囊结石，约1×1cm大小，胆囊炎伴糜烂明显，周围见明显粘连，胆囊三角区结构清，胆囊管、肝总管、胆总管无明显增粗，胆总管管壁增厚明显。术后剖出胆总管结石1枚，1×1cm大小。术后予抗感染、保肝、抑酶、控制血糖、血压等对症治疗。病理诊断报告单示：慢性胆囊炎，灶区肉芽组织增生。14:25术毕。10月28日15:20护理记录记载：患者15:00术毕回房，T管排出少许棕黄色液，胆囊床引流管排出少许血性液，测血压/74mmHg，脉搏74次/分，呼吸18次/分。22:35护理记录记载：T管在位，排约50ml棕红色液，胆囊床引流管排约50ml血性液，尿量约ml，测血压/80mmHg，脉搏次/分，呼吸20次/分。10月29日01:25测血压/58mmHg，脉搏次/分，呼吸20次/分。2:36测血压97/69mmHg，脉搏次/分，呼吸19次/分。3:26测血压/69mmHg，脉搏次/分，呼吸18次/分。4:20测血压/62mmHg，脉搏次/分，呼吸20次/分。05:45护理记录记载：患者出现一过性烦躁不安，测血压95/57mmHg，脉搏次/分，呼吸18次/分。07:09护理记录记载：T管在位，排约25ml棕红色液，胆囊床引流管排约25ml血性液，班内尿量约ml，测血压95/62mmHg，脉搏次/分，呼吸18次/分，体温38.2℃。07:55护理记录记载：患者再次出现躁动不安，呼之无应答，双瞳孔大小约0.2cm，对光反射灵敏，四肢冰冷，饱和度偏低，予吸氧3L/min，加强保暖，测血糖26.9mol/L，通知值班医师。测血压/67mmHg，脉搏次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度85%。10月29日08:21病情记录记载:患者术后第一天，今晨出现烦躁不安，呼之无应答，5L/min鼻导管给氧下，血氧饱和度波动于80%-%，查体：神志模糊，呼吸急促，双侧瞳孔大小0.2cm，等大等圆，对光反射灵敏，四肢冰冷，腹平软，全腹未及包块。请神经内科、麻醉科、消化内科会诊。急诊生化报告示：谷丙转氨酶IU/L，总胆红素.2umol/L，葡萄糖20.07mmol/L，尿素氮19.03mmol/L，肌酐.0umol/L，磷3.77mmol/L，镁1.02mmol/L，钾5.43mmol/L，钠.0mmol/L，氯99.3mmol/L。凝血功能报告示：凝血酶原时间测定19.00秒，PT-INR1.68，活化部分凝血活酶51.10秒，纤维蛋白原4.82g/L，凝血酶时间18.00秒。血常规报告示：血红蛋白74g/L，红细胞计数2.63×2/L，红细胞压积0.22。10:20查体：患者昏迷，血压/49mmHg，心率次/分，饱和度波动60%-%，腹腔引流管引流出约ml较浓血性液，T管引流出约ml墨绿色胆汁。挤压引流管又流出ml血性液。请感染科、血液肿瘤科、内分泌科会诊。超声诊断报告示：腹腔可见液性暗区，最厚处位于下腹腔，厚约48mm。12:10患者烦躁不安，呼之无应答，7L/min鼻导管给氧下，叹息样呼吸，双侧瞳孔大小0.2mm，等大等圆，对光反射灵敏，四肢冰冷，血压测不出，腹腔穿刺抽出不凝血。10月29日12:55进手术室，在全麻下行剖腹探查止血术，术中见腹腔内出血约1ml，其中肝周约0ml血凝块及ml不凝血，清除血凝块及不凝血，未见明显血管出血，见胆囊床渗血。14:50术毕，术后送ICU继续监护治疗。凝血功能报告示：凝血酶原时间测定48.00秒，PT-INR5.72，活化部分凝血活酶.50秒，纤维蛋白原1.54g/L，凝血酶时间23.00秒。急诊生化报告示：谷丙转氨酶IU/L，总蛋白45.1g/L，白蛋白20.2g/L，总胆红素.9umol/L，尿素氮18.82mmol/L，肌酐.0umol/L，钾3.97mmol/L，钠.9mmol/L，氯.0mmol/L。10月30日B超报告：肝脏增大，右肝斜径mm，肋下30mm；脾脏增大，脾门处脾厚49mm，肋下10mm；腹腔各间隙均可见游离液暗区，肝前区厚约16mm，肝肾隐窝厚约20mm，脾窝处厚约58mm，下腹腔厚约59mm。10月31日在超声引导下行腹腔积液穿刺置管引流术。在全麻下行剖腹探查止血术，术中见腹腔内积血及血凝块约ml，血凝块基本位于肝周，全结肠扩张，肠壁淤血水肿明显。术后送ICU继续监护治疗。21:21医嘱予留置肛管。11月8日行床边肠镜检查：从肛门进镜，可见肛管粘膜充血糜烂少许渗血，插管至距肛缘约50cm，可见弥漫性粘膜发黑，充血，局部糜烂，肠腔内可见较多暗红色血性。考虑肠道缺血性改变？11月9日在全麻下行剖腹探查，全结肠切除+回肠造瘘术，术中见腹腔内血性渗液约1ml，局部血凝块位于右肝下，肝脏呈瘀胆性改变，全结肠从盲肠至乙状结肠末端肠壁发黑坏死，部分浆肌层破裂结肠粘膜膨出，肠腔内为大量陈旧性血液及坏死的肠粘膜组织，直肠上段腹膜反折以上约8cm肠壁组织无坏死征象。11月19日B超示：肝回声改变，脾大，直肠扩张，腹腔积液，腹腔各间隙均可见游离液暗区，最厚处位于左上腹腔，厚约50mm。11月20日在全麻下行剖腹探查止血术+肛门挖除术+盆腔纱布填塞止血术，术中见腹腔内血性渗液约0ml，左下腹部可及大量凝血块，直肠残端扩张达10cm，肿胀发黑，全部粘膜坏死至齿线处，肠腔内有大量凝血块，直肠壁间可及血凝块。11月23日行床边气管切开术。11月28日行双侧髂内动脉栓塞术。12月5日在全麻下行骶前纱布填塞止血术后纱布取出术。12月8日在全麻下行骶前纱布填塞止血术后纱布松动部分取出术。12月30日患者呈睁眼昏迷，经气切处接给氧，自主呼吸偏促，面色黑灰暗，全身皮肤巩膜黄染。鉴于患者医保费用到期，今予以结账重新办理出入院。
年12月30日患者因“胆道术后反复出血及出现多脏器功能衰竭2月余”至医方住院。初步诊断：多脏器功能衰竭；肝功能衰竭；肾功能衰竭；缺血性脑病；消化道出血；胆总管结石伴梗阻性黄疸、胆囊结石；胆总管切开取石术后胆囊切除术后；全结肠坏死切除术+回肠造瘘术后；肛门挖除术+盆腔纱布填塞止血术；双侧髂内动脉栓塞术；肺部感染；气管切开术后；2型糖尿病；高血压病。予抗感染等治疗。于年1月9日出院，出院情况：患者呈浅昏迷状，经气切处接呼吸机辅助通气，心电监护示：HR43-93次/分，R25-31次/分，BP96-mmHg，SPO-99%。双侧瞳孔直径约0.25cm，对光反射灵敏,面色晦暗，全身皮肤巩膜黄染。患者于年1月10日在家中死亡。
二、分析说明
鉴定组专家根据患医双方的鉴定材料和陈述答辩、提问回答进行认真讨论，综合分析认为：
患者，男性，于年7月3日出生，既往糖尿病病史、高血压病史、高脂血症病史，有饮酒和吸烟习惯。年10月20日因“右上腹痛1月，发现巩膜黄染3天”医院住院。体格检查：测血压/89mmHg,皮肤巩膜黄染，腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征（-），肝区无叩痛。初步诊断：胆囊结石；阻塞性黄疸；2型糖尿病；高血压。10月21日CT报告示：胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张；胆囊多发结石。凝血功能报告示：血浆凝血酶原时间测定11.9秒，活化部分凝血活酶28.80秒，凝血酶时间15.70秒，纤维蛋白原6.75g/L。生化报告示：谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，碱性磷酸酶U/L，谷氨酰转肽酶U/L，总蛋白57.3g/L，白蛋白32.2g/L，总胆红素.6umol/L，直接胆红素.8umol/L，间接胆红素.8umol/L，空腹血糖7.65mmol/L。10月28日在全麻下行开腹胆囊切除术+胆总管探查取石术+T管引流术。术后予抗感染、保肝、抑酶、控制血糖、血压等对症治疗。10月28日患者15:00术毕回房，T管排出少许棕黄色液，胆囊床引流管排出少许血性液，测血压/74mmHg，脉搏74次/分，呼吸18次/分。22:35胆囊床引流管排约50血性液，尿量约ml，测血压/80mmHg，脉搏次/分，呼吸20次/分。10月29日01:25测血压/58mmHg，脉搏次/分，呼吸20次/分。2:36测血压97/69mmHg，脉搏次/分，呼吸19次/分。3:26测血压/69mmHg，脉搏次/分，呼吸18次/分。4:20测血压/62mmHg，脉搏次/分，呼吸20次/分。05:45患者出现一过性烦躁不安，测血压95/57mmHg，脉搏次/分，呼吸18次/分。07:09胆囊床引流管排约25ml血性液，测血压95/62mmHg，脉搏次/分，呼吸18次/分。07:55患者再次出现躁动不安，呼之无应答，双瞳孔大小约0.2cm，对光反射灵敏，四肢冰冷，予吸氧3L/min，通知值班医师。08:21请神经内科、麻醉科、消化内科会诊。急诊血红蛋白74g/L，红细胞计数2.63×2/L，红细胞压积0.22。10:20腹腔引流管引流出约ml较浓血性液，挤压引流管又流出ml血性液。12:55进手术室，在全麻下行剖腹探查止血术，术中见腹腔内出血约1ml，其中肝周约0ml血凝块及ml不凝血，清除血凝块及不凝血，未见明显血管出血，见胆囊床渗血，予渗血处缝扎止血，其他部位未见明显活动性出血。术后送ICU继续监护治疗。此后，经医方积极抢救及多次手术，给予生命支持、抗感染、输血、输血浆、血浆置换等措施，患者病情继续恶化，终因失血性休克严重、病情持续发展、导致多脏器功能衰竭而死亡。
根据提供的病历资料，患者胆总管结石、梗阻性黄疸、胆囊结石胆囊炎的诊断正确。患者入院后，医方给予抗感染、保肝退黄，抑酸护胃以及相关辅助检查等术前准备，排除了手术禁忌症，拟行开腹胆囊切除术+胆总管探查取石术+T管引流术之前，对相关的手术风险包括术后腹腔内出血需再次手术等进行了告知，患者本人有签字为证。同时，根据病历记载，医方对相应的替代治疗方案进行了告知。因此，专家组认为，为了解除胆总管结石梗阻，阻止胆汁瘀滞引起胆道感染甚至全身感染，阻止肝细胞进一步损害发展至胆汁性肝硬化，保护肝脏功能，医方行开腹胆囊切除术+胆总管探查取石术+T管引流术有手术指征，术前准备及手术方式选择无明显违规情形。医方手术操作未发现有违反诊疗规范的行为，手术后出现腹腔内出血（胆囊床渗血）是难以完全避免的手术并发症。
但是，该患者系高血压患者，基础血压偏高，术后第一天凌晨，根据护理记录，患者自10月29日01:25至07:55期间，多次显示血压下降、脉率增快，医方对此病情变化未予高度重视，病情观察不严密如腹腔引流管的颜色、量、性质、速度等均未记录，未及时请示报告，未及时监测血红蛋白和影像学检查，未考虑失血性休克可能而及时给予补充血容量并积极寻找出血原因、积极进行手术前准备、及早施行手术止血。7:55患者病情加重、意识丧失，医方也未能组织及时有效的抢救，直至12:55才进手术室手术。进一步延误了腹腔内出血和失血性休克的诊治。
如果医方能按照诊疗规范，术后严密观察病情，对腹腔内出血尽早作出诊断并采取正确的措施，就很有可能挽救患者的生命。因此，由于医方上述医疗过错行为，导致失血性休克未能得到尽早的治疗，导致患者机体组织灌注不足和组织细胞严重缺氧致主要脏器功能严重障碍，病情持续恶化，给后续治疗带来极大困难，终因多脏器功能衰竭而死亡。
开腹胆囊切除术+胆总管探查取石术+T管引流术的手术后出现腹腔内出血（胆囊床渗血）是难以完全避免的手术并发症。发生腹腔内出血导致出血性休克后，由于患者既往糖尿病病史、高血压病史、高脂血症病史，有饮酒和吸烟习惯，本身这次胆总管结石、梗阻性黄疸疾病就存在潜在的凝血功能障碍，这些因素也是导致患者预后不良的重要因素。
综合分析，医方在诊疗中存在医疗过错，医方在诊疗中存在的医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医方承担主要责任。
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