导读
胰十二指肠切除术，切除范围广、手术步骤繁琐、手术风险高，是外科极具挑战性的手术。术后感染发生率约5%，是术后严重并发症之一，而感染早期又不易发现，随着病情加重常导致全身炎症反应综合征，严重者可因脓毒血症、休克、多脏器功能不全综合征等而致死。导致腹腔感染的主要因素有消化道瘘（漏），消化液反流，术前放化疗，术前胆道引流，其他部位的感染诱发等。对患者的身心、经济都是巨大的负担；更是对手术医师的临床抉择、心理素质、医患沟通能力的全面考验。
病例简介
患者，男，64岁，以“上腹部疼痛不适伴发热10天”入院。10天前无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，伴发热，体温高达38.6℃，无皮肤巩膜黄染，伴恶心呕吐，外院查MRCP提示胆总管下段结石，遂行ERCP提示胆总管下段见0.6cm×0.7cm占位影，取活检病理提示胆总管下段腺瘤样增生，伴高级别上皮内瘤变，术后给予抗感染治疗后体温基本正常，疼痛症状缓解。为进一步治疗，来我院就诊。体格检查：神志清晰，精神较萎，皮肤巩膜无黄染，腹部软，无压痛，无反跳痛，无曲张静脉，双下肢无水肿。实验室检查：WBC3.54×/L，中性粒细胞比例58.3%，总胆红素12.7μmol/L，结合胆红素6.0μmol/L，γ-GTU/L，GPT43IU/L，血淀粉酶U/L；CA19-.5U/ml。ERCP（外院）：胆管扩张约1.3cm，下端见0.6cm×0.7cm占位，可见少量胶冻样物从胆管排出，并可见一软组织肿块并行活检。诊断：胆总管下端占位。病理活检（我院会诊）：胆总管下段腺瘤样增生，伴高级别上皮内瘤变。诊断：胆总管下段腺瘤伴高级别上皮内瘤变。
术前讨论
根据病史、ERCP的活检病理、影像学判断，诊断成立。术前无明显黄疸，因入院后已无明显发热，考虑感染基本控制，遂决定行胰十二指肠切除术。因其有发热病史，术中应仔细探查有无明确的感染源等，建议术后加强抗感染治疗。
治疗过程
（一）手术过程在全麻下行保留幽门的胰十二指肠切除，肝十二指肠韧带骨骼化清扫，腹膜后淋巴结清扫术。术中横断胆管时见墨绿色胆汁引出，其余脏器未见明显异常，整块切除胰头、十二指肠、胆囊、胆管及周围淋巴结（图1、图2），胰腺残端与空肠袢行端-侧套入吻合，吻合确实，距离胰肠吻合口10cm处胆管与空肠袢行间断全层缝合，距离胆肠吻合口50cm处行胃-肠袢端-侧吻合，在胃肠吻合口下方10cm处行肠-肠侧-侧吻合，肠-肠侧-侧吻合下方10cm处放置空肠造瘘管。手术时间分钟，出血量ml，无输血，术中补液ml，术后予以头孢美唑钠抗感染治疗。
图1标本切除之后的手术野图2手术标本
术后病理：胆总管下段腺瘤样增生，伴高级别上皮内瘤变；十二指肠慢性溃疡，个别腺体中度上皮内瘤变；慢性胆囊炎。
（二）术后情况患者术后4日通气，给予糖盐水空肠造瘘管注入；术后第5日给予肠内营养液支持，每日复查腹腔引流液淀粉酶和血淀粉酶均正常。术后7日拔出胃管，给予流质饮食。术后第9日出现恶心呕吐，呕吐物为墨绿色胃液，考虑胃排空障碍，予以胃肠减压，浓盐水洗胃，红霉素、多潘立酮促进胃动力，排空障碍逐步好转，并予以每日ml的肠内营养支持治疗。术后10日出现发热，体温38.2℃，血常规：WBC9.46×/L，中性粒细胞比值87.3%，CRP.94mg/L，查胆汁和腹腔引流液培养提示阴沟肠杆菌，对头孢类和哌拉西林/他唑巴坦等均敏感。腹腔引流液淀粉酶正常，无异常消化液引出，复查B超和CT未见腹腔内明显积液（图3、图4）。考虑无消化道瘘出现。考虑发热原因为胆道感染和腹腔感染。予以注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，继续抑酶、制酸、补液支持治疗，维持水电解质平衡，降温对症处理。术后13天后，仍有发热，最高38.5℃，血常规：WBC9.15×/L，中性粒细胞比值86.6%，CRP.22mg/L，改注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠为比阿培南，并加用乌司他丁30万U静滴1次/日，体温逐步控制至正常。术后24天后，患者出现寒战、高热，体温最高39.5℃，T形管引流出墨绿色胆汁，每日约10ml，复查CT提示未见明显腹腔积液。血常规提示WBC6.47×/L，中性粒细胞比值91.9%，CRP81.52mg/L。查胆汁培养提示：溶血性葡萄球菌（MRS，β内酰胺酶阳性），仅对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、左氧氟沙星敏感，其余均耐药；查血培养提示：屎肠球菌，仅对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、左氧氟沙星敏感，其余均耐药；胰液培养提示：粪肠球菌和阴沟肠杆菌，粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、左氧氟沙星、利福平、青霉素、环丙沙星敏感；阴沟肠杆菌对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢曲松敏感。考虑其合并球菌感染，并且为耐药菌株，将比阿培南降阶梯为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠；加用替考拉宁抗感染；人免疫球蛋白5g/d；乌司他丁30万U，每日2次；继续肠内营养、白蛋白支持治疗，维持水电解质平衡。
图3手术后复查的CT图像图4手术后复查的B超图像
预后
术后28天患者体温趋于平稳，体温36.6℃，血常规：WBC5.18×/L，中性粒细胞比值71.7%，CRP11.36mg/L；复查B超未见腹腔积液；术后34天患者出院，出院后未再有发热、寒战等症状。
经验与体会
（一）经验及教训消化道瘘、腹腔感染、腹腔出血是PD术后严重的并发症，它们之间可以互为因果，经常是2种或以上先后出现，造成灾难性的后果。要求手术医师有丰富的手术经验和娴熟的手术操作技术，手术操作应仔细和轻柔，确保结扎和缝扎妥当，尽量减少术中出血量，缩短手术时间。
（二）术后抗感染的对策腹腔感染患者的治疗，关键在于充分引流、经验性应用广谱抗生素治疗，并根据患者引流液及血液培养的结果，对抗生素进行调整。对于腹部影像学检查提示腹腔内积液并行超声引导下腹腔积液穿刺引流术。真菌感染的患者中，根据药敏结果积极应用氟康唑或伏立康唑等抗生素。经治疗后，如患者体温恢复正常，复查血常规白细胞正常，C反应蛋白逐步下降，则停用抗生素治疗，此类患者一般开始是一种细菌感染、以后发展为多种细菌的混合感染，其感染菌多为厌氧菌，尤以大肠埃希菌和球菌为主，甚至产生多重耐药菌，因此在治疗上应采用针对厌氧菌的抗生素为首选药物，同时应用乌司他丁，可以有效地抑制炎症反应，改善患者全身情况，辅助抗感染治疗，改善微循环，抑制胰酶，对伴有消化道瘘的患者有减少消化液漏出量的作用，还应当加强营养支持治疗，对于改善患者的预后也有积极的作用。
参考文献
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