目的探讨右半肝血流阻断在肝右后叶解剖性切除术中的应用价值。方法回顾性分析年1月至年2医院行肝右后叶解剖性切除术的81例患者临床资料。根据肝脏血流阻断方法将患者分为3组，其中右半肝血流阻断法（Ⅰ法）组26例，男12例，女14例；平均年龄（48±9）岁；右后叶区域阻断法（Ⅱ法）组34例，男15例，女19例；年龄（48±10）岁；Pringle法（Ⅲ法）组21例，男10例，女11例；年龄（48±10）岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。Ⅰ法放置右半肝蒂阻断带备用，或解剖出肝右动脉及门静脉右支分别阻断。Ⅱ法在Ⅰ法基础上分离出肝右动脉右后支及门静脉右后支，结扎切断。Ⅲ法不解剖第一肝门。观察3组患者的手术时间、术中出血量、输血情况等情况。3组数据的比较采用单因素方差分析和LSD-t检验。结果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ法组患者的手术时间分别为（±52）、（±39）、（±43）min，Ⅰ法组的手术时间明显短于Ⅱ法组和Ⅲ法组（LSD-t=-4.，-1.；P0.05）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ法组患者的术中出血量分别为（±62）、（±38）、（±37）ml，Ⅰ法组的术中出血量明显少于Ⅱ法组和Ⅲ法组（LSD-t=-15.，-12.；P0.05）。结论肝右后叶解剖性切除术中采用右半肝血流阻断控制出血安全、可行，能明显减少术中出血量，缩短手术时间，有利于降低手术风险。
正文随着现代肝脏外科的迅速发展，肝脏血流阻断技术成熟，肝右后叶解剖性切除已逐渐规范。然而，由于肝右后叶位于肝脏膈面深部，切除离断肝脏创面大，解剖性切除需精细解剖肝右后叶肝蒂，全程显露肝右静脉，是手术的一个难点。良好的区域血流阻断方式无疑能减少肝右静脉分支出血，减少术中出血，缩短手术时间。我们尝试用右半肝血流阻断方式取得良好效果，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年1月至年2医院肝胆外科行肝右后叶解剖性切除术的81例患者临床资料。排除标准：肝功能Child-Pugh分级B或C级，以及合并其他器官严重功能不全患者。根据肝脏血流阻断方法将患者分为3组，其中右半肝血流阻断法（Ⅰ法）组26例，男12例，女14例；平均年龄（48±9）岁；原发病：肝胆管癌15例，肝胆管结石11例。右后叶区域阻断法（Ⅱ法）组34例，男15例，女19例；年龄（48±10）岁；原发病为：肝胆管癌23例，肝胆管结石11例。Pringle法（Ⅲ法）组21例，男10例，女11例；年龄（48±10）岁；原发病：肝胆管癌11例，肝胆管结石10例。所有患者均签署由医学伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、手术方法
取右上腹J型切口进腹，必要时做Mercedesbenz切口或“人”形切口。进腹，充分游离肝脏周围韧带，判断肝右后叶切除范围及残肝量。主要采用3种肝脏血流控制方法：第一种为右半肝血流阻断法（Ⅰ法），常规切除胆囊，切开肝门板，同时游离门静脉后方的浆膜，在肝左、右管汇合部的上方向后下方分离，从门静脉分叉部穿出，放置右半肝蒂阻断带备用，或解剖出肝右动脉及门静脉右支分别阻断。第二种为右后叶区域阻断法（Ⅱ法），在Ⅰ法基础上继续分离出肝右动脉右后支及门静脉右后支，结扎切断。第三种为Pringle法（Ⅲ法），不解剖第一肝门，每阻断15min，间歇5min，可反复阻断。3组均分离第二肝门，显露肝右静脉。常规超声定位判断肝右静脉走行，并作为辨别肝右静脉的标志。断肝均采用微钳夹法，结合单、双极电凝、超声吸引刀等，如有大静脉破裂，用适宜Prolene线进行修补。切肝过程中采用低中心静脉压控制技术。手术出血总量为负压引流瓶体积+浸湿纱布和棉垫重量。
三、术后处理
术后常规ICU监护1d，术后1、3、7d复查血常规及肝功能，给予抗感染、护肝等治疗，并观察腹腔引流液的质与量变化。
四、研究内容
1.术中情况：观察3组患者的手术时间、术中出血量和输血情况。
2.术后肝功能变化：观察3组患者术后1、3、7d的ALT、TB的变化。
五、统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行数据分析。手术时间、术中出血量及肝功能数据以表示，3组比较采用单因素方差分析和LSD-t检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、三组术中情况比较
Ⅰ法组患者的手术时间为（±52）min，Ⅱ法组为（±39）min，Ⅲ法组为（±43）min，差异有统计学意义（F=6.，P0.05），其中Ⅰ法组的手术时间明显短于Ⅱ法组和Ⅲ法组（LSD-t=-4.，-1.；P0.05）。Ⅰ法组患者的术中出血量为（±62）ml，无输血治疗；Ⅱ法组为（±38）ml，有输血治疗；Ⅲ法组为（±37）ml，无输血治疗；3组比较差异有统计学意义（F=8.，P0.05），其中Ⅰ法组的术中出血量明显少于Ⅱ法组和Ⅲ法组（LSD-t=-15.，-12.；P0.05）。
二、三组术后肝功能情况比较
3组术后1、3、7d的ALT、TB比较差异无统计学意义（P0.05，表1）。
讨论年Pringle开始应用第一肝门入肝血流阻断法，年Makuuchi提出了半肝血流阻断法，年Heaney提出全肝血管隔离技术，年Elias采用了保留腔静脉开放的改良全肝血流阻断，即肝静脉阻断技术，1年Belghiti等采用肝提带辅助右半肝切除获得成功[1-3]。这些技术均使肝脏外科得到了飞速发展。如何合理使用入肝血流阻断技术来减少肝切除术中出血和保护残肝功能是肝脏外科的难题之一[4-6]。
区域性右半肝血流阻断是一种成熟的外科技术，其在完全阻断右侧肝入肝血流的同时，不影响左侧肝脏及全身血流[7-9]。临床上，即使是标准的右后叶肝血流阻断，特别是有明显肝硬化背景的肝实质，断肝过程中肝脏断面渗血仍然明显[10-13]。究其原因为：（1）交通支，解剖学上肝右前、后叶之间存在明显的交通支，尤其是肝硬化患者，肝血窦的结构被破坏，大部分交通支开放[14-15]。（2）肝右静脉分支破裂出血，在肝右后叶切除中肝右静脉的显露和保护是解剖性肝右后叶切除的标志[16]。肝断面肝右静脉的判断往往影响手术的进程及出血量[17-18]。我院自年来对右后叶切除的肝脏血流阻断技术进行改良，采用了右半肝阻断术进行肝右后叶切除术，减少了肝右前、后叶之间交通支出血的可能，并且保持术野清晰，为更好显露肝右静脉提供了有利条件，有利于减少肝切除术中出血量及缩短手术时间。本研究结果显示，3种血流阻断方法的手术时间、术中出血量之间比较差异有统计学意义，其中Ⅰ法组的手术时间、术中出血量明显少于Ⅱ法组和Ⅲ法组（P0.05），而3组术后1、3、7d的ALT、TB之间比较差异无统计学意义（P0.05）。说明Ⅰ法在手术技巧上可能优于Ⅱ、Ⅲ法，值得进一步探讨和推广。Ⅰ法应用在肝右后叶切除中可以减少术中出血量、保护肝右静脉及其分支，缩短手术时间，有利于患者恢复[19-20]。在术中值得注意的是：（1）手术应尽可能解剖第二肝门，游离至肝上静脉陷窝，显露肝右静脉。（2）采用低中心静脉压控制技术，减少术中静脉出血可能。此法的推演，我们已在腹腔镜下肝右后叶切除中应用，同时也开始左半肝血流阻断下行肝左外叶切除的尝试。
综上所述，肝右后叶解剖性切除术中采用右半肝血流阻断控制出血安全、可行，能明显减少术中出血量，缩短手术时间，有利于降低手术风险。
刘昌军，杨尽晖，易为民，等．右半肝血流阻断在肝右后叶解剖性切除术中的应用[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(2)：77-80.
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