胆管癌（cholangiocarcinoma）统指胆管系统衬覆上皮发生的恶性肿瘤，按所发生的部位可分为肝内胆管癌（intrahepatic
cholangiocarcinoma，ICC）和肝外胆管癌（extrahepaticcholangiocarcinoma）两大类。肝内胆管癌起源于肝内胆管及其分支至小叶间细胆管树的任何部位的衬覆上皮；肝外胆管癌又以胆囊管与肝总管汇合点为界分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。近年来胆管癌的发病率逐年升高，对于胆管癌的诊断及治疗，国外早在10年前已制定了相关指南，并在临床应用中不断修改更新。年，美国癌症联合委员会（TheAmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）发布的第七版TNM分期系统正式将肝内胆管癌从肝癌中分离出来，同时将肝外胆管癌分为肝门部胆管癌和远端胆管癌，并对这三类不同解剖部位的胆管癌分别制定了各自的TNM分期。针对这一现状，制定适合我国国情的胆管癌诊断及治疗规范显得十分必要。
1胆管癌危险因素
胆管癌的发病原因尚不明确。文献报道其发病的危险因素包括高龄、胆管结石、胆管腺瘤和胆管乳头状瘤病、Caroli病、胆总管囊肿、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎（PSC）、溃疡性结肠炎、化学毒素、吸烟、肝片吸虫或华支睾吸虫感染等。
2胆管癌癌前病变
胆管癌常见癌前病变包括：（1）胆管上皮内瘤变（biliaryintraepithelialneoplasia，BillN）。按胆管衬覆上皮的异型程度由轻至重分为BillN-1、BillN-2和BillN-3，BillN-3通常被视为原位癌。（2）导管内乳头状肿瘤（intraductalpapillaryneoplasm，IPN）。（3）胆管微小错构瘤（biliarymicrohamartoma）。
3胆管癌病理分型
3.1肝内胆管癌
（1）大体类型：肿块型、管周浸润型和管内生长型。通常管内生长型病人的预后好于肿块型或管周浸润型。胆管囊腺癌是一类以形成囊腔为特征的肝内胆管肿瘤，手术切除预后较好。（2）组织学类型:腺癌最常见，偶可见腺鳞癌、鳞癌、黏液表皮样癌、类癌及未分化癌等类型。细胆管癌（cholangiolocellularcarcinoma，CLC）较少见。细胆管癌是一类以规则性细小管腔样结构为特点的腺癌，可能来自肝内胆管树最末端最小分支Hering管内的肝脏前体细胞（HPCs）。
3.2肝外胆管癌（包括肝门部胆管癌）
（1）大体类型：息肉型、结节型、硬化缩窄型和弥漫浸润型。结节型和硬化型倾向于侵犯周围组织，弥漫浸润型倾向于沿胆管扩散，息肉型可因脱落而发生转移，肿瘤局限于胆管壁者手术治疗预后较好。（2）组织学类型：腺癌最常见，组织学亚型包括胆管型、胃小凹型、肠型。少见类型有黏液腺癌、透明细胞腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、未分化癌和神经内分泌肿瘤等。
4胆管癌诊断
4.1临床表现
胆管癌因肿瘤部位及大小不同，临床表现不尽相同。肝内胆管癌病人早期常无特殊临床症状，随着病情的进展，可出现腹部不适、腹痛、乏力、恶心、上腹肿块、黄疸、发热等，黄疸较少见。肝门部或肝外胆管癌病人多可出现黄疸，黄疸随时间延长而逐渐加深，大便色浅、灰白，尿色深黄及皮肤瘙痒，常伴有倦怠、乏力、体重减轻等全身表现。右上腹痛、畏寒和发热提示伴有胆管炎。
4.2血液检查
胆道梗阻时，肝功能检查提示胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶升高。转氨酶可升高，伴有胆管炎时会显著升高。长期胆道阻塞可以导致脂溶性维生素（A，D，E和K）减少，凝血酶原时间延长。随着疾病的进展，白蛋白、血红蛋白和乳酸脱氢酶水平可随之下降。
4.3血清肿瘤标记物
胆管癌无特异性的肿瘤标记物，仅CA19-9、CA、CEA有一定价值。（1）CA19-9约85％的胆管癌病人伴有CA19-9升高；CA19-9升高也可见于其他原因的梗阻性黄疸，但胆道减压后，CA19-9水平持续升高，提示胆管癌。胰腺、胃恶性肿瘤及严重肝损伤均可伴有CA19-9升高。（2）CA约65％的胆管癌病人伴有CA升高。（3）CEA约30％的胆管癌病人伴有CEA升高。但肠道炎症、胆道良性梗阻、胃肠道肿瘤及严重的肝损伤时CEA也可升高。
4.4影像学检查
合理应用影像学检查有助于胆管癌的定位、定性诊断及肿瘤分期。
4.4.1超声显像
超声是诊断胆管癌的首选方法。肝内胆管癌可能仅表现为肝内局限性肿块，肝门部肿瘤则有肝内胆管扩张，而肝外肝管不扩张。超声的优势在于能可靠地鉴别肿块与结石，并可根据肝内外胆管是否扩张初步确定梗阻的部位。超声可以显示胆管内及胆管周围的病变，评价门静脉受侵程度。
4.4.2高分辨率螺旋CT
动态螺旋CT能显示肝内胆管细胞癌的特有征象、扩张的胆管和肿大的淋巴结。但通常不能判断胆管癌的范围，腹部淋巴结肿大并不一定是转移性病变。增强CT扫描有助于较好地显示肝门部肿瘤与肝动脉或门静脉的关系。胸部CT有助于评价远处转移。动脉期图像有助于评价肝动脉解剖以及病变与肝动脉的关系，薄层小视野图像有助于评价胆系受累程度。
4.4.3MRI
MRI是诊断胆管癌的最佳方法。MRI能显示肝和胆管的解剖和肿瘤范围，是否有肝脏转移。MRCP可较好地显示胆道分支，可反映胆管的受累范围，对判断胆道梗阻有较高的敏感性（80%~95%）。超声初步确定梗阻的部位后，应选用MRCP对胆管受累范围进行全面评估。MR血管成像可显示肝门部血管受累的情况。
4.4.4超声内镜
超声内镜检查可以更好地观察远端肝外胆道、局部淋巴结和血管。对远端胆管肿瘤所致胆道梗阻，若其他影像学检查不能明确诊断，可选用超声内镜检查，并可引导细针对病灶和淋巴结穿刺活检。
4.4.5正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）
PET-CT可用于对肿块的良恶性以及是否存在远处转移的评估。但胆管黏液腺癌可表现假阴性。
4.5ERCP和PTC
ERCP和PTC对胆管癌的诊断各有其优点。通常，ERCP适用于了解梗阻部位以下胆道情况，而PTC则适用于了解梗阻部位以上的胆道情况，必要时二者结合应用有利于了解全部胆道的病变情况。ERCP或PTC可取胆汁样本作细胞学检查，阳性率约为30％，联合刷检和活检可提高阳性率，但细胞学检查阴性并不能排除肿瘤。
4.6十二指肠镜
十二指肠镜对诊断壶腹部的远端胆管癌具有一定价值。
4.7胆道母子镜（duodenoscope-assistedcholangiopancreatoscopy）
与ERCP相比，胆道母子镜检查在鉴别胆道良性或恶性狭窄方面更具有价值。借助胆道母子镜，可进行准确的组织学活检。
4.8细胞学和组织学诊断
胆管癌的病理学诊断对规划临床治疗十分重要。但对肿瘤可根治性切除的病人，因肿瘤种植的风险，一般不推荐行穿刺活检。不同组织学类型的胆管癌其发生机制和生物学行为有所不同。因此，病理诊断应做到正确组织学分型，对影响预后的病理学因素，如淋巴结转移、神经组织和微血管侵犯、肝内卫星灶或转移灶、手术切缘、组织学类型和分级以及合并胆管癌癌前病变（特别是胆管上皮内瘤变的程度）等重要信息应在病理诊断报告中详细描述，以有助于临床制订个体化治疗方案和判断预后。胆管癌以腺癌为主，诊断时还应注意与假腺管型肝细胞癌和胃肠道腺癌肝转移等病变相鉴别，必要时可借助免疫组化诊断。
5肿瘤分期及分型
一般根据TNM系统对肝内、肝门部和远端胆管癌分别进行分期，见表1~4。一旦怀疑胆管癌，应尽力行详细而全面的检查，以确定其临床分型与分期。应作胸片检查、腹部CT或MRI/MRCP检查；必要时行腹腔镜探查，以确定是否存在腹膜或肝脏表面转移，避免不必要的开腹探查。胆管癌须与肝脏转移性腺癌鉴别，特别是与来自胰腺、胃、乳腺、结直肠及肺等胆道以外肿瘤的肝转移灶或肝门部转移淋巴结相鉴别，以免误诊。
6治疗
6.1手术治疗
手术切除是治疗胆管癌的首选方法。只要胆管癌能获得根治性切除，病人全身情况能够耐受，无远处转移，均应积极行手术治疗，争取获得根治性切除。对不能切除者，新辅助化疗方案有可能使肿瘤降期，增加根治性手术切除的机会。手术效果主要取决于肿瘤的部位和肿瘤浸润胆管的程度、手术无瘤切缘及是否有淋巴结转移。手术治疗病人长期存活率仍不理想的主要原因包括：约5％的胆管癌是多病灶，50％的病人伴有淋巴结转移，10％~20％的病人有腹膜和远处转移。过去认为，肝移植不能提高胆管癌病人的存活率。近年研究表明，肝移植术前配合放化疗，可以显著提高移植术后病人长期存活率。新辅助放化疗可使胆管癌病人肝移植术后的5年无瘤存活率达到65%。但肿瘤直径3cm、伴有远处转移、经腹膜肿瘤穿刺活检及既往有恶性肿瘤病史者则长期存活率显著降低。
6.2术前胆道引流及门静脉栓塞
术前不恰当的胆道引流可能会增加感染和手术风险，不推荐术前常规胆道引流。但对伴有营养不良、胆管炎，或术前胆红素水平μmol/L且须行大范围肝切除者，应行术前胆道引流。在评估肿瘤能否切除前不应放置胆道支架。若病人需要行半肝或超过半肝的大范围肝切除而残肝不能代偿者，可在术前行健侧胆道引流使总胆红素降至85μmol/L后，采用病肝侧门静脉栓塞术，促进健侧肝组织增生，2~3周后重新评估手术切除的安全性。
6.3手术适应证及手术原则
6.3.1肝内胆管癌
根据TNM分期决定手术适应证及手术原则。
0~Ⅰ期，肝肿瘤切除，至少保持1~2cm的肝脏无瘤切缘。
Ⅱ期，规则性肝切除联合受侵血管一并切除。
Ⅲ期，规则性肝切除联合受侵脏器切除。
ⅣA期，规则性肝切除联合淋巴结清扫。
ⅣB期，非手术治疗。
即使临床分期不超过Ⅲ期，对疑有淋巴结转移者，应根据术中淋巴结快速冰冻病理检查的结果决定是否行淋巴结清扫。
6.3.2肝门部胆管癌
6.3.2.1根据TNM分期决定手术适应证及手术的基本原则：
Ⅰ期，单纯胆管切除。
Ⅱ期，联合小范围肝切除。
Ⅲ期，联合大范围（半肝或三叶）肝切除+淋巴结清扫。
ⅣA期，联合大范围（半肝或三叶）肝切除+血管重建+淋巴结清扫
ⅣB期，非手术治疗即使临床分期不超过Ⅱ期，对疑有淋巴结转移者，应根据术中淋巴结冰冻病理检查的结果决定是否行淋巴结清扫。
6.3.2.2根据Bismuth-Corlette分型进一步决定肝切除的范围见表5。
6.3.3远端胆管癌
根据TNM分期决定手术适应证及手术的基本原则。
0~ⅠB期，对胆总管上中段的肿瘤，行单纯胆管切除；对胆总管远端肿瘤，行胰十二指肠切除术。
ⅡA期，胆管癌联合邻近受侵脏器切除或胰十二指肠切除术。
ⅡB期，对胆总管上中段的肿瘤，行胆管癌切除+淋巴结清扫术；对胆总管远端肿瘤，行胰十二指肠切除术+淋巴结清扫。
Ⅲ~Ⅳ期，非手术治疗。
即使临床分期不超过IIA期，对疑有淋巴结转移者，亦应行淋巴结清扫。
6.4术后治疗及随访
根据术中及病理检查的具体情况，确定术后治疗及随访方案。对有显微镜下阳性切缘（R1）或局部病灶残留（R2）的病人，术后采用射频消融、微波固化或吉西他滨联合铂类抗癌药物等化疗方案治疗，或化疗联合放疗治疗。CT引导下大剂量短距放疗（CT-HDRBT）对胆管癌术后肝内复发有一定疗效。对伴有CA19-9升高的病人，术后可检测CA19-9水平；每2~3个月做1次影像学评估，持续至2年。根治性切除（R0）者，术后无需特殊治疗，2年内定期复查。
6.5姑息治疗
姑息性切除的价值没有循证医学证据支持。对有胆道梗阻而肿瘤不能切除的病人，置入胆道支架可使胆管充分引流，缓解症状，提高存活率。对预期生存期6个月的病人可采用金属支架，而预期生存期在6个月以内的则可选用塑料支架。复杂肝门部肿瘤可使用ENBD（ERCP下鼻导管引流）或经皮胆道引流。外科搭桥引流并不优于支架置入。
6.6药物治疗
对不能手术切除或伴有转移的进展期胆管癌，主要推荐吉西他滨（Gencitabine）联合铂类抗肿瘤药（顺铂、奥沙利铂等）和(或)替吉奥的化疗方案，加用埃罗替尼（Erlotinib）可增强抗肿瘤效果。对不能切除的胆管癌应用基于上述方案的新辅助化疗，可能使肿瘤降期，获得手术切除的机会。目前，数种靶向阻断胆管癌发病机制主要信号通路的药物已批准用于临床试验，包括EGFR抑制剂（Cetuximab、Erlotinib和Gefitinib）、Raf激酶抑制剂（Sorafenib）、Her-2抑制剂（Trastuzumab和Lapatinib），以及血管内皮生长因子抑制剂（Sorafenib和Bevacizumab）。这些靶向药物的临床疗效还有待于在大样本前瞻性随机临床研究中进一步证实。
6.7放射治疗
对不能手术切除或伴有转移的胆管癌病人，植入胆管支架+外照射放疗的疗效非常有限，但外照射放疗对局限性转移灶及控制病灶出血有益。目前尚无证据表明术中放疗及导管内短距放疗对进展期胆管癌的疗效优于标准化疗、放化疗联合或者仅放置胆管支架。
国际肝胆胰学会中国分会
中华医学会外科学分会肝脏外科学组
中国实用外科杂志Vol.34(01):1-5
胰腺癌综合诊治中国专家共识（年版)（下）胰腺癌综合诊治中国专家共识（年版)（下）临床肿瘤学杂志年4月第19卷第4期ChineseClinicalOncology,Apr.,Vol.19,No.4中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会胰腺癌；诊断和治疗；共识中图分类号：R.9文献标识码：A文章编号：-()04--、胰腺癌的治疗原则5.1外科治疗原则手术目的是实施根治性切除(R0）。根据综合诊治的原则，术前应该进行多学科讨论，充分评估根治性切除的把握性，还要明确肿瘤是否有远处转移和合并症;对疑似有远处转移而高质量的CT/MRI检查仍然无法确诊的患者，应该进行PET-CT扫描检查。5.1.1可根治切除胰腺癌手术治疗通过影像学检查，判断肿瘤可根治切除的标准是：无远处转移;无肠系膜上静脉-门静脉扭曲；腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰。推荐:针对胰头癌，应进行标准的胰十二指肠切除术，需完整切除钩突系膜；肠系膜上动脉右侧、后方和前方的淋巴脂肪组织,根治性手术应达到胆管、胃（或十二指肠）、胰颈和后腹膜切缘阴性(GradeA)。扩大区域淋巴结清扫不能改善患者的预后（GradeA)。对胰体尾癌应行胰体尾和脾切除术;部分肿瘤较小的患者，可考虑腹腔镜胰体尾切除术（GradeC)。肿瘤累及全胰或胰腺内有多发病灶，可以考虑全胰切除术。证据：(1)Konstantinidis等对例胰十二指肠切除标本的切缘状态和患者的预后分析发现,R0切除患者的中位生存期是23个月，而R1切除患者是14个月（P0.)。(2)Iqbal等的荟萃分析发现，扩大淋巴结清扫术虽然增加清扫的淋巴结数量和降低切缘阳性的比例，但胃排空延迟的发生率增高，患者的生存期无明显延长。(3)针对胰体尾癌的腹腔镜胰体尾切除在技术上是安全可行的，但是否可以达到与开腹手术一样的肿瘤根治效果，尚缺乏大样本的前瞻性对照研究，现有的小样本前瞻性研究和一些回顾性分析获得的结论存在矛盾和争议。5.1.2可能切除（borderlineresectable)胰腺癌的手术治疗可能切除的标准是：无远处转移；肠系膜上静脉-门静脉有狭窄、扭曲或闭塞，但切除后可安全重建；胃十二指肠动脉侵犯达肝动脉水平，但未累及腹腔干;肿瘤侵犯肠系膜上动脉未超过周径的度。推荐:部分可能切除的胰腺癌患者可从新辅助放化疗中获益（GradeB);联合静脉切除如能达到R0切除,则患者的预后与静脉未受累及的患者相当(GradeB);联合动脉切除不能改善患者的预后(GradeA)。鉴于目前缺乏足够的高级别的循证医学依据，对可能切除的胰腺癌患者推荐参加临床研究。证据：Gillen等的荟萃研究发现，可能切除的胰腺癌患者，术前经联合放化疗后可使部分患者获得根治性切除,5年生存率达到20%,与无血管侵犯的患者一致。Mollberg等进行荟萃分析发现，在例患者中,例患者接受了联合动脉切除的胰腺肿瘤切除手术,结果动脉切除组患者的并发症发生率显著升高，而预后较差。建议动脉切除应仅限于严格选择的患者。5.1.3姑息性手术治疗经影像学检查，发现以下情况之一应判定为肿瘤不可切除:①远处转移;②不可重建的肠系膜上-门静脉侵犯;③胰头癌：肿瘤包绕肠系膜上动脉超过度或累及腹腔干和下腔静脉;④胰体尾癌：肿瘤累及肠系膜上动脉或包绕腹腔动脉干超过度。推荐：手术探查时如发现胰头肿瘤无法切除，应予活检取得病理学诊断证据；对暂未出现十二指肠梗阻但预期生存期為3个月的患者，建议做预防性胃空肠吻合术（GradeA);肿瘤无法切除但有胆道梗阻的患者，建议进行胆总管/肝总管空肠吻合术（GradeB);有十二指肠梗阻的患者，如预期生存期為3个月，应行胃空肠吻合术（GradeB)。证据：⑴Jeurnink等进行系统回顾发现，十二指肠支架置入对预期生存短的患者创伤小；胃空肠吻合术对预期生存较长的患者可维持吻合口通畅更长的时间。因纳入系统回顾的前瞻性研究较少，需要更大样本的前瞻性研究来证实该结论的可靠性。⑵Gurusamy等的研究发现，预防性胃空肠吻合组的患者出现远期流出道梗阻的比例是2.5%;而未行预防性胃空肠吻合组的患者出现远期流出道梗阻的比例是27.8%。因此对胰头肿瘤无法切除的患者，建议预防性胃空肠吻合。5.2内科治疗原则根据综合诊治的原则,应进行多学科讨论评估，包括患者全面体能状况评估、肿瘤分期及分子标记物检查等结果，制定合理的内科治疗计划。5.2.1术后辅助治疗与单纯手术相比，术后辅助化疗具有明确的疗效，可以防止或延缓肿瘤复发，提高术后长期生存率，因此，积极推荐术后实施辅助化疗。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物（包括替吉奥胶囊以及5~FU/LV)或吉西他滨(GEM)单药治疗;对于体能状态良好的患者，可以考虑联合化疗。推荐：(1)替吉奥胶囊（S-1)单药，每周期第1曰至第28日，口服80~mg/日，每6周重复，给药至6个月(GradeA)。(2)吉西他滨单药，每周期第1、8、15日，静脉输注mg/m2,每4周重复，给药至6个月(GradeA)。(3)5-FU/LV,每周期第1日至第5日，每日静脉输注亚叶酸钙20mg/m2,5-FUmg/m2,每4周重复,给药至6个月(GradeA)。(4)部分体力状态较好的患者，可采用含吉西他滨和/或替吉奥胶囊的联合化疗方案（GradeC)。（5）参加临床研究。证据：(1)JASPAC-01(Ⅲ期临床试验）:例胰腺癌接受R0或R1切除术后患者，随机分为S-1或GEM辅助化疗组。结果显示，与GEM组比较，S-1组的死亡风险降低（HR=0.56),S-1组与GEM组的2年生存率分别为70%和53%;两组的无复发生存期分别为23.2个月和11.2个月。(2)CONKO-(Ⅲ期临床试验）:例胰腺癌切除术后患者，随机分为GEM组或单纯手术组。结果显示，GEM辅助化疗改善了DFS(两组DFS分别为13.4个月和6.9个月，P0.),长期随访结果显示GEM组患者的总生存期有显著优势(两组总体mOS分别为22.3个月和20.2个月,5年生存率分别为21%和9%,P0.01)。(3)ESPAC-1(Ⅲ期临床试验）:例胰腺癌切除术后患者，随机分为化疗组(5-FU/LV)、5-FU合并放疗组、化放疗+化疗组、单纯手术组，比较了含化放疗（2组）与不含化放疗（2组）、含化疗（2组）与不含化疗（2组）。结果显示，含化放疗组的总生存期劣于不含化放疗组（P=0.05),含化疗组与不含化疗组的mOS分别为20.1个月和15.5个月，即基于5~FU的辅助化疗能够显著改善总生存(P=0.)。(4)ESPAC-3(Ⅲ期临床试验）:例胰腺癌切除术后患者，随机分为5~FU/LV和GEM组。结果显示，GEM组与5~FU/LV组的mOS没有统计学差异,分别为23.6个月和23个月，但GEM组的严重不良事件发生率显著降低。5.2.2新辅助治疗对于可能切除的胰腺癌患者,如体能状况良好，可以采用联合化疗方案或单药进行术前治疗，降期后再行手术切除。通过新辅助治疗不能手术切除者，即采用晚期胰腺癌的一线化疗方案。推荐:体能状况较好（ECOG评分0~1分）的患者，可采用联合化疗方案（GradeC)。5.2.3不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌的治疗对于不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌，积极的化学治疗有利于减轻症状、延长生存期和提高生活质量。对体能状况良好者,一线治疗推荐治疗方案：(1)化疗方案：①吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇:每周期d1d8和d15给予白蛋白结合型紫杉醇mg/m2,GEMmg/m2,每4周重复1次（GradeA)。②FOLFIRINOX方案:每周期d1,静脉注射奥沙利铂85mg/m2,伊立替康mg/m2,亚叶酸钙mg/m2,5-FUmg/m2,之后46小时持续静脉输注5-FU2mg/m2,每2周重复（GradeA)。③吉西他滨单药:GEMmg/m2,每周1次，连续给药7周，休息1周，之后连续3周，休息1周，每4周重复（GradeA)。④吉西他滨+替吉奥胶囊:每周期d1和ds,静脉注射GEMmg/m2;d1~d15,口服S-~mg/d,bid,每3周重复（GradeA)。⑤替吉奥胶囊单药:每周期d1~d28,口服S-~mg/d,bid,每6周重复（GradeA)。⑥其他方案：吉西他滨+卡培他滨(GradeB);吉西他滨+顺铂（特别是对于可能为遗传性肿瘤的患者）(GradeB);固定剂量率吉西他滨、多西他赛、卡培他滨（GTX方案）;氟尿嘧啶+奥沙利铂（例如:5~FU/LV/奥沙利铂或CapeOx)。（2）化疗联合分子靶向治疗：①吉西他滨+厄洛替尼的1、8、15、22、29、d36和d43静脉给予GEMmg/m2,休息1周，为第1周期；第2周期开始,d1、ds和d?给药，每4周重复。厄洛替尼每日口服mg/d(GradeA)。②尼妥珠单+GEM:GEMmg/m2,静脉滴注30min,每周1次（dt、d8、d15，每3周重复）和尼妥珠单抗（固定剂量为mg,每周1次,静脉滴注30min)。③推荐参加临床研究。对体能状况较差者,一线治疗推荐治疗方案：（1）吉西他滨单药:给药方法同上。（2）氟尿嘧啶类单药：替吉奥胶囊（GradeA)、卡培他滨（GradeB)或持续灌注5~FU(GradeB),给药方法同上。对体能状况良好者，二线治疗推荐治疗方案：（1）首选参加临床研究。（2）既往未接受吉西他滨化疗的患者首选吉西他滨为基础的化疗。（3）对于一线接受以吉西他滨为基础化疗的患者，二线治疗可选择以氟尿嘧啶类药物为基础的化疗方案，包括替吉奥胶囊单药29-30、卡培他滨单药、5~FU/LV/奥沙利铂、替吉奥胶囊/奥沙利铂或卡培他滨/奥沙利铂；对于术后发生远处转移者，若距离辅助治疗结束时间6个月，除选择原方案全身化疗外,也可选择替代性化疗方案。对体能状况较差、不能耐受及不适合化疗者，二线治疗推荐治疗方案：(1)欧美学者开展的随机对照研究表明，二线化疗比最佳支持治疗（BSC)更有效，因此推荐进行二线化疗（GradeB)。(2)可选择吉西他滨或氟尿嘧啶类为基础的单药化疗。(3)最佳支持治疗（BSC)。证据：（1）MPACT(Ⅲ期临床试验）:例转移性胰腺癌患者，随机接受白蛋白紫杉醇联合吉西他滨或吉西他滨单药治疗。结果显示，吉西他滨+白蛋白紫杉醇的mOS为8.5个月，GEM单药为6.7个月(HR=0.72,95%CI：0.~0.；P=0.005),两组差异有统计学意义。在转移性胰腺癌初治患者中，GEM联合白蛋白紫杉醇的mOS较GEM单药明显延长，且耐受性良好。（2）5~FU/亚叶酸钙+奥沙利铂+伊立替康联合方案（FOLFIRINOX)19:例PS0~1转移性胰腺癌患者，随机采用FOLFIRINOX或GEM方案，比较评估其疗效。FOLFIRINOX的mOS为11.1个月，GEM组为6.8个月（P0.)。与GEM治疗相比,FOLFIRINOX方案的毒性反应发生率较高，是体力状况良好的转移性胰腺癌患者的治疗选择之一。（3）吉西他滨+厄洛替尼:例晚期或转移性胰腺癌患者，随机分组接受厄洛替尼联合GEM或GEM单药治疗。结果显示，与GEM单药治疗组相比，厄洛替尼联合GEM组在mOS(HR=0.82,P=0.)和mPFS(HR=0.77,P=0.)方面均显示出有统计学意义的改善。厄洛替尼联合GEM组的mOS为6.24个月，1年生存率为23%c,而GEM单药治疗组分别为5.91个月和17%。（4）吉西他滨单药:GEM对比5~FU治疗无法切除的晚期胰腺癌患者的Ⅲ期临床研究。结果显示，GEM组与5~FU组相比，mOS显者延长，分别为5.65个月和4.41个月（P=0.),症状缓解也有显著改善。(5)替吉奥胶囊单药:随机对照Ⅲ期临床研究GEST试验结果显示,S4单药对比吉西他滨单药的总生存风险比为0.96(97.5%CI:0.78~1.18),S-1单药用于局部晚期或转移性胰腺癌患者的总生存期不劣于GEM单药治疗。（6）GS方案:Ⅲ期随机对照临床研究GEST试验结果显示，与GEM单药相比,GS方案在总生存期方面并无优势，GS组的mOS为10.1个月，GEM组为8.8个月，但GS组的毒性更低。（7）尼妥珠单抗+吉西他滨:Ⅱ期随机对照临床研究结果显示，与GEM单约相比，GEM联合尼妥珠单抗组的mOS延长,分别为8.7个月和6.0个月(P=0.21),mPFS分别为5.4个月和3.7个月（P=0.06)。对于為岁的患者（占入组患者的60%),GEM联合尼妥珠单抗较GEM单药治疗获益明显,mOS分别为8.8个月和5.2个月（P=0.),mPFS分别为5.5个月和3.2个月（P=0.6)。5.3放射治疗原则同步放化疗是局部晚期胰腺癌的主要治疗手段之一。以吉西他滨或5~FU类药物为基础的同步放化疗可以提高局部晚期胰腺癌的中位生存期，缓解疼痛症状从而提高临床获益率，成为局部晚期胰腺癌的标准治疗手段。另外,对于胰腺癌术后凡或腹膜后淋巴结转移病例、局部残存或切缘不净者，术后同步放化疗可以弥补手术的不足。术前新辅助放化疗也是目前对临界切除病例的研究热点。关于治疗适应证选择以及合理的剂量模式与局控率的关系尚无明确共识，调强放疗（IMRT)技术、TOMO以及包括X刀和伽玛刀的立体定向放射治疗（SBRT)技术正越来越多地用于胰腺癌的治疗，局部控制率和生存率获得了改善和。三维适形照射（3DCRT)通过在每一个照射方向上与肿瘤的形状相_致，使高剂量曲线集中在肿瘤区，从而使肿瘤得到高剂量的照射，同时可以避免其周围正常组织和器官的不必要照射，IMRT比3DCRT的适形度更好，对正常组织和器官保护得更好。（1）治疗前准备和CT模拟定位：确保肿瘤范围、淋巴引流区和感兴趣的正常组织器官（_般指全部肝脏、双侧肾脏、胃和部分小肠）包括在扫描的范围内，CT扫描层距为3~5mm。（2）靶区及处方剂量的定义：靶区勾画包括肿瘤区（GTV)、临床靶区（CTV)、计划靶区（PTV)和危及器官（OAR)。根据CT图像或根据术中放置的金属标志勾画GTV(包括原发肿瘤和转移的淋巴结），CTV则为GTV外放的区域以及高危淋巴引流范围，PTV为考虑体内脏器移动及摆位误差的CTV外放5~10mm范围。要勾画的危及器官包括肝脏、双侧肾脏、胃、小肠和扫描范围内的脊髓。靶区处方剂量根据不同肿瘤情况确定。危及器官的限量为：脊髓矣40Gy,50%肝脏体积接受的照射剂量矣30Gy,30%双侧肾脏体积接受的照射剂量矣20Gy。5.3.1辅助放疗术后辅助放疗尚存争议,目前尚缺乏高级别的循证医学依据，建议积极参与临床试验。但是对于切缘阳性（R1手术）胰腺癌，采用辅助性放化疗可改善患者的总生存（GradeA)。推荐采用CT模拟加三维放射治疗计划。(1)治疗体积应基于手术前CT扫描结果或手术置入的银夹来确定。(2)标准放疗体积应包括原发肿瘤床和区域高危淋巴结区，例如胰腺头部肿瘤患者术后需包括胰十二指肠淋巴结、肝门区淋巴结、腹腔动脉淋巴结和胰上淋巴结区。(3)治疗方案为氟尿嘧啶类或吉西他滨类同步放化疗，后续5~FU或吉西他滨维持治疗;吉西他滨或持续静脉滴注1周期5~FU后同步放疗,后续吉西他滨或持续静脉滴注5~FU;吉西他滨或静脉滴注5~FU/叶酸2~6周期，后续氟尿嘧啶类+同步放疗。(4)CTV放疗剂量为45Gy,瘤床区和切缘加量到50.4~54Gy(1.8~2.0Gy/f)。证据：GITSGⅢ期试验:辅助放化疗与观察相比，明显改善生存（mOS:20个月vs.11个月，P=0.)。ESPAC4Ⅲ期试验:辅助放化疗与辅助化疗的mOS分别为15.9个月和17.9个月。分层分析显示,两组总生存没有统计学差异。基于5-FU的辅助化疗比非化疗组能够显著改善总生存（P=0.)。Stocken等的荟萃分析:辅助放化疗和无放化疗组的mOS分别为15.8个月和15.2个月（P0.05)。对于切缘阳性患者，辅助放化疗优于辅助化疗。EORTC试验:胰头癌病例术后随机分为同期放化疗组与单纯手术组，两组的5年生存率分别为20%和10%(P=0.09)。RTOG研究:对胰腺癌患者进行术前化疗+手术+术后同步放化疗+术后化疗，比较术前/术后化疗中5-FU与吉西他滨的疗效，两组的术后同步放化疗均为含5-FU的同步放化疗。初步结果表明，在例可供分析的胰腺癌患者中，例胰头癌接受吉西他滨化疗者的mOS、3年生存率分别为20.6个月和32%,接受5-FU者为16.9个月和21%,前者显著优于后者（P=0.),但是对全部例患者进行生存分析时，两组的生存率未显示明显差别（P=0.20)。5.3.2新辅助放疗对于可切除及可能切除的局部晚期胰腺癌的新辅助治疗尚无标准方案,缺乏高级别的循证医学依据，建议参与临床试验。目前的研究证据表明，临界切除的局部晚期胰腺癌接受术前放化疗可以提高手术切除率，并可改善患者生存(GradeA)。治疗方案包括氟尿嘧啶类（5-FU持续输注或含卡培他滨方案）,或含吉西他滨方案放疗，或诱导化疗（2~4周期）有效后采用含5-FU或含吉西他滨方案的同步放化疗。MDACC推荐的放疗剂量为:45~50.4Gy,1.8~2.0Gy/f或30Gy,3Gy/f。新辅助放疗的范围是GTV。证据：(1)FFCD-SFROⅡ期试验:41例局部潜在可切除的胰腺癌患者术前接受50Gy/25f放疗联合5~FU持续静脉输注。在根治性手术切除的26例患者中,21例（80.7%)达到R0切除,26例手术患者的2年局部复发率和生存率分别为4%和32%。(2)Ⅱ期试验:86例Ⅰ/Ⅱ期胰腺癌患者术前接受30Gy/10f放疗联合吉西他滨方案化疗,mOS为22.7个月，5年生存率27%。（3）Ⅱ期试验:90例Ⅰ/Ⅱ期胰腺癌患者术前接受30Gy/10f放疗联合吉西他滨方案化疗,mOS为17.4个月。接受胰十二指肠手术和未手术切除患者的mOS分别为31个月和10.5个月（P0.)。5.3.3不可切除的局部晚期胰腺癌的放疗对于全身状况良好的不能切除的局部晚期胰腺癌，采用同步放化疗或诱导化疗有效后放疗可缓解症状和改善患者生存期（GradeA)。对于梗阻性黄疸的病例，放疗前建议放置胆道支架引流胆汁。回顾性临床资料分析表明，采用现代放疗技术治疗局限性胰腺癌可获得长期生存。近期的研究支持，对拒绝进行手术治疗或因医学原因不能耐受手术治疗的可手术切除局限期胰腺癌和因肿瘤侵及或包绕大血管而病灶体积矣3cm的局限性胰腺癌进行放疗（GradeA)。由于梗阻、压迫或疼痛的转移性胰腺癌患者可给予减症放疗。(1)推荐采用CT模拟定位加三维适形放疗或调强放疗技术，有条件的单位推荐采用（图像引导放射治疗）IGRT技术,SBRT(X刀或伽玛刀）也可选用。(2)治疗体积基于增强CT和MRI扫描结果或手术所置入的银夹（如果放置的话）来确定。(3)治疗范围包括原发肿瘤和转移淋巴结，以及对高危区域淋巴结进行预防照射。但也有文献认为对于不可手术切除的局部晚期胰腺癌，放疗范围倾向于只照射GTV,不包括高危淋巴结引流区，PTV为GTV+1.5~2cm(前后左右方向）和2~3cm(头脚方向）。(4)化疗方案单药可采用吉西他滨或氟尿嘧啶类药物（5~FU持续静脉滴注，或卡培他滨，或替吉奥），多药联合可采用吉西他滨或氟尿嘧啶类为基础的方案。(5)同步放化疗中放疗剂量为CTV45Gy。美国与法国共同推荐针对局部晚期胰腺癌放疗总量为50~54Gy,每次分割剂量为1.8~2.0Gy。(6)术中放疗（IORT)通常在剖腹探查术中发现肿瘤无法切除或术中肿瘤切缘较近或切缘阳性时采用。剖腹探查时，术中无法彻底切除或无法手术切除者,有术中照射设备的单位建议术中电子线照射放疗15~20Gy,术后（1个月内）补充外照射（EBRT)30Gy/10f或40Gy/20f。证据：（1）Ⅱ期临床研究:60例局部晚期胰腺癌患者接受S4同步放疗的mPFS为9.7个月，mOS16.2个月，1年生存率72%。（2）CALGBⅡ期试验:39例接受吉西他滨同步放疗的局部晚期胰腺癌患者的mOS为8.2个月，CA下降患者的mOS为13.5个月。（3）Huguet等系统回顾研究：放化疗在改善生存上优于支持治疗（GradeC)和单纯放疗（GradeB),但毒性更多（GradeB);放化疗改善生存并不优于化疗（GradeB),而且增加毒性反应（GradeA)。诱导化疗后放化疗能改善生存（GradeC)。（4）Ⅱ期临床研究:例局部晚期胰腺癌接受吉西他滨或氟尿嘧啶类同步放化疗,mPFS和mOS分别为5个月和9个月。同步放化疗与诱导化疗后同步放化疗相比,mOS分别为8.5个月和11.9个月（P0.01),mPFS分别为4.2个月和6.4个月(P0.01)。诱导化疗后放化疗可使局部晚期胰腺癌患者的生存获益。(5)Ⅱ期临床研究:例胰腺癌患者接受IORT士EBRT,其中R0手术48例，R1手术35例，另外例患者仅进行活检或减症切除,2年肿瘤局部控制率和总生存率分别为71%和17%。(6)LAP07Ⅲ期临床试验:纳入例病情控制的局部晚期胰腺癌患者，随机给予4个月吉西他滨或联合厄洛替尼治疗（R1阶段），并对疾病得到控制的例患者随机给予2个月GEM化疗或化放疗（CRT,54Gy;R2阶段）。R1阶段接受厄洛替尼治疗者维持治疗至协议终止。结果显示，中位随访36个月，在R2阶段,化疗和CRT患者的mOS分别为16.5个月和15.3个月（P=0.83)。(7)年美国放疗年会报道（Ⅱ期临床试验）：例不适宜手术和不能手术切除的非转移性胰腺癌接受立体定向放疗，中位剂量约60Gy,I、n和m期患者的mOS分别为19.4个月、13.1个月和7.6个月；I期的1、3、5年生存率分别为79%、2%和21%,Ⅱ期1、3、5年生存率分别为55%、5%和15%,而Ⅲ期的1、2、3年生存率分别为33%、2%和3%。(8)李光等报道（Ⅱ期临床试验）：81例n期和m期胰腺癌接受55~60Gy多野适形放疗,1、3、5年生存率分别为72%、0%和4%。(9)常冬姝等报道（Ⅱ期临床试验）：例局限期胰腺癌接受立体定向放疗60~70Gy,总有效率72%,局限期（Ⅰ/Ⅱ期）1、3、5年生存率分别为68%、0%和17%;局部晚期（Ⅲ期）1、2、3年生存率分别为28%、14%和4%。5.4其他治疗建议以下治疗方法尚缺乏充分的和高级别的循证医学证据，建议积极组织或参与多中心临床研究。5.4.1介入治疗由于胰腺癌的供血多为乏血供和多支细小动脉供血等特征，介入治疗效果有限,推荐证据不足，可以采取超选择性供血动脉灌注化疗或栓塞做特殊治疗;对肝转移性病变可根据供血特征分别行供血动脉灌注化疗或化疗栓塞；但尚缺乏高级别的循证医学证据，需要进行大样本多中心临床研究以明确介入治疗的指征和意义。适应证：(1)梗阻性黄疸（胆管引流术或内支架置入术）；(2)不宜手术或者不愿意手术、接受其他方法治疗或术后复发的患者；(3)控制疼痛、出血等疾病相关症状；(4)灌注化疗作为特殊形式的新辅助化疗。禁忌证：1、相对禁忌证：(1)造影剂轻度过敏；(2)KPS评分70分或ECOG评分2分；(3)有出血和凝血功能障碍性疾病不能纠正及有出血倾向者；(4)白细胞4.0x/L,血小板80x/L。2、绝对禁忌证：（1）肝肾功能严重障碍：总胆红素51^mol/L、ALTU/L;（2）有明显出血倾向者:凝血酶原时间40%或血小板50x/L;（3）中等或大量腹腔积液、全身多处转移；（4）全身情况衰竭者。5.4.2姑息治疗与营养支持提高胰腺癌患者的生活质量是姑息治疗的重要目标。对于胰腺癌终末期患者应给予姑息治疗，其目的是减轻临床症状和提高患者生活质量。终末期肿瘤患者的症状可以大致归为两类，一类是疼痛，包括肿瘤引起的癌痛和器官累及引起的其他疼痛，如消化道中胆道梗阻引起的痉挛痛等；另一类是乏力相关症状，主要是由于营养摄入不足或代谢异常引起的营养不良。疼痛是胰腺癌最常见的症状之一，疼痛控制良好也是患者体能状况较好的标志之一。在明确疼痛的原因和排除外科急症后，要明确是否为癌痛。考虑癌痛者，根据WHO三阶梯镇痛的五大原则予以足量镇痛。营养不良甚至恶液质在胰腺癌终末期患者中极为多见。应首先对患者进行恶液质的诊断与分期：恶液质前期，即体重下降矣5%并存在厌食或糖耐量下降等;恶液质期，即6个月内体重下降5%,或基础BMI20者体重下降2%,或有肌肉减少症者体重下降2%;难治期，即预计生存3个月，PS评分低，对抗肿瘤治疗无反应的终末状态。在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。生命体征平稳而自主进食障碍者，如患者有意愿时应予营养治疗，其中存在胃肠道功能者以肠内营养为主。无胃肠道功能者可选择胃肠外营养，一旦肠道功能恢复，或肠内营养治疗能满足患者能量及营养素需要量，即停止胃肠外营养治疗。营养治疗同时应监测24h出入量、水肿或脱水、血电解质等。生命体征不稳和多脏器衰竭者原则上不考虑系统性的营养治疗。糖皮质激素类药物和醋酸甲地孕酮能够增加食欲。酌情选用能够逆转恶液质异常代谢的代谢调节剂，目前使用的药物包括鱼油不饱和脂肪酸(EPA)、二十二碳六烯酸（DHA)和沙利度胺等。5.4.3中医药治疗中医药是胰腺癌综合治疗的组成之与西医药相比，并非着眼于直接杀灭癌细胞,而是注重于‘‘扶正”调理。中医药有助于增强机体的抗癌能力，降低放、化疗的毒性，改善临床症状，提高患者生活质量，并有可能延长生存期，可以作为胰腺癌治疗的重要辅助手段;但是目前中医药治疗胰腺癌的循证医学证据不多，尚缺乏高级别的证据加以支持，需要积极进行探索和大型随机对照的临床研究。（1）中医药治疗胰腺癌的适应证:①早期胰腺癌根治术后的巩固治疗;②中晚期胰腺癌姑息性手术、放化疗后的巩固或维持治疗，或与放化疗的联合应用；③晚期胰腺癌无法手术或放化疗患者的治疗。(2)辨证论治：目前尚无胰腺癌的辨证分型统—标准，最常见的证型有湿热毒盛型、气滞血瘀型、脾虚湿阻型和阴虚内热型，治疗上宜辨病与辨证相结合，实行个体化诊疗，以提高临床疗效。1、湿热毒盛型:症见身目黄染，心烦易怒，口干口苦，食少腹胀，或胁肋疼痛，小便黄赤，大便干结,舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。治宜清热利湿，解毒退黄，茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。2、气滞血瘀型:症见胁背疼痛，持续胀痛或刺痛，或窜及两胁，或有胁下结块，脘腹胀满，饮食减少，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。治宜行气活血，软坚散结，膈下逐瘀汤加减。3、脾虚湿阻型:脘腹胀满或膨隆，食后加重，纳食减少，胁下或有隐痛不适，大便溏薄，舌苔白腻，脉细弦。治宜健脾益气，化湿行气,香砂六君子汤加减。4、阴虚内热型:脘腹疼痛，五心烦热，或盗汗，口干咽燥，头昏目眩，大便干结，舌红少苔，脉细数。治宜滋养肝肾、清火散结，知柏地黄汤加减。（3）现代中药制剂的应用：除辨证论治使用汤剂外些现代中药制剂如包括康莱特、榄香烯乳、华蟾素及消癌平等，对于胰腺癌亦有一定控制肿瘤发展、减轻患者症状和改善生活质量的作用，可以酌情选择使用；但是这些药物治疗胰腺癌尚缺乏的高级别循证医学证据，需要临床上进一步观察和研究，积累资料。6胰腺癌的随访对于临床上怀疑胰腺癌，尚难以与慢性胰腺炎、胰腺囊肿等疾病鉴别诊断时，应密切进行CT/MRI、PET-CT等影像学随访和CA19-9等血清肿瘤标记物检查;推荐随访的时间为每2~3个月1次。对于胰腺癌术后患者,术后第1年，每3个月随访1次;第2~3年，每3~6个月随访1次;之后每6个月1次进行全面检查，以便尽早发现肿瘤复发或转移。对于晚期或转移性胰腺癌患者，应至少每2~3个月随访1次。7、结语本共识力求简单实用、科学严谨，具有普遍适用性;偏重于临床实践，积极推荐多学科协作联合诊治模式。希望通过本共识的制定，能为广大临床医师提供工作参考。随着更多的高级别的临床研究进展和结果公布，专家委员会将及时对共识的内容进行更新和补充，以期不断提高我国胰腺癌的诊治水平。恶性胆道梗阻引流支架对比：自膨式金属支架疗效更佳对无法切除的恶性肿瘤导致的胆道梗阻，内镜下放置胆道支架是一种常规的姑息性治疗方法。姑息性放置胆道支架能够缓解胆道梗阻引发的黄疸、恶心、胆管炎及肝衰竭等并发症。但由于支架腔内菌膜形成导致的支架内栓塞，传统的塑料支架保持通畅的时间一般不超过4-5月。
既往有研究表明，自膨式金属支架（SEMS）在长期通畅率、降低并发症等方面优于传统的塑料支架。6年一项可行性研究表明，相较于传统的管状塑料支架，新型翼形不含有中央空腔的塑料支架有更大的引流面积，更高的引流流速。然而，新型翼形支架对于恶性胆道梗阻的引流效果是否优于SEMS，目前尚不明确。
为解决这一问题，来自德国四个三级甲等医疗中心的研究人员进行了一项多中心的RCT研究，研究结果发表于年1月的Endoscopy杂志。研究发现：新型翼形支架的失效率及早期失效率均高于SEMS，其失效发生时间也早于SEMS。新型翼形支架对恶性胆道梗阻的治疗效果并不优于SEMS。
该RCT研究由德国的四个三级甲等医疗中心共同完成，共计纳入了年3月到年1月间的37位恶性胆道梗阻患者。最终有16名患者放置翼形塑料支架，18名患者放置SEMS。本研究的主要研究结果是支架失效的发生率。
对于支架失效的评估标准如下：
（1）超声提示肝内或肝外胆道扩张；
（2）胆红素水平超过2mg/dl或放置支架后胆红素水平上升超过1mg/dl或出现ALP超过正常值两倍且上升超过30U/L；
（3）出现胆管炎的症状（发热及白细胞计数超过10*/L或CRP超过20mg/L）；满足上述标准中的2条及以上即可诊断为支架失效。
研究数据表明：翼形支架组支架失效发生率为62.5%，而SEMS组仅为22.2%；翼形支架组支架失效发生的中位时间为51天（2-92天），而SEMS组为80天（28-天）；翼形支架组早期支架失效率（支架放置后8周内即失效）为50%，而SEMS组仅为11.1%。由于翼形支架组支架失效率过高，该项研究被中途停止。
因此，该研究表明：新型翼形塑料支架对于恶性胆道梗阻的治疗效果并不优于SEMS。需要指出的是：该项研究仅仅纳入了恶性肿瘤导致的胆道梗阻病人，对于良性疾病导致的胆道梗阻的患者，翼形支架的治疗效果尚需进一步研究。
我院肿瘤中心首例肝门部占位胆管双支架植入获得成功昨日，医院肿瘤中心给一位肝门占位、胆道梗阻的患者进行了首例左右胆道双金属支架植入术，并获得了成功。
这位70岁的老年男性患者因皮肤、巩膜黄染来我院治疗，经各种相关检查后提示肝门部胆管壁不规则增厚并结节影，左右肝管扩张，考虑肝门部胆管癌可能。为了减轻黄疸程度并改善肝门部胆道狭窄，我院肿瘤中心介入团队为其进行了双侧胆道PTCD引流并左右胆道双支架植入术，现今胆汁引流通畅，患者无明显不适症状。
胆道恶性肿瘤在诊断时往往已是晚期，特别是肝门部胆管癌，外科切除几率小。由于胆汁排除不畅，可发生败血症、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭、肝肾综合症等严重并发症，危及生命。解除胆道梗阻是治疗的重点，目前治疗方法有手术和介入方法，进行内引流或外引流。本例患者我们同时进行了外引流和内引流，胆管分支引流效果好，确保了减黄效果。
我们选用的镍钛记忆合金胆道支架具有良好的生物相容性和耐腐蚀性，同时具有奇特的记忆特性和超弹性，作用于胆道壁上，使梗阻部位恢复通畅，且支架不易脱落、移位，避免了反复感染，达到了治疗目的，病情恢复快，生活质量得到有效提高。
（左右胆管双支架植入，形态位置良好）
（支架植入术后造影，支架已经打开，管道通畅）
胆道支架概论关键点通读每篇不如抓住一点本篇要点胆道支架的历史
胆道支架植入前的考虑
胆道的种类
塑料/金属支架的选择及狭窄长度测量技巧
塑料支架与金属支架不同的优势对比
支架植入并发症
何时更换支架
胆道支架--概论作者：梁永昌教授MD.,FRCP,FACP,FASGE,MACG.ChiefofGastroenterology,VANorthernCaliforniaHealthCareSystemMr.Mrs.C.W.LawProfessorofMedicine,UniversityofCalifornia,DavisSchoolofMedicine译者：孟文勃医院特需外科本文为梁永昌教授年9月4日中国消化内镜学术大会讲座中文详稿；为中国医生能更清晰透彻的理解胆道支架及其在临床中的应用，梁教授特别写了本篇文章，以概论形式阐述了胆道塑料与胆道金属支架中比较重点的问题。现授权EndoNews内镜新知平台进行分享，希望可以帮助到大家。概论上世纪80年代初，首次提出置入胆道支架对恶性梗阻性黄疸进行减黄，距今已35年了。来自汉堡的NibSoehendra首次描述了单猪尾支架。由于单猪尾支架存在肝内移位的风险，来自伦敦的PeterCotton设计双猪尾支架用于预防支架移位。阿姆斯特丹的KeesHuibregtse介绍了具有固定作用的带侧翼的支架；随后出现的Cotton-Leung支架具有同轴系统及非对称形状，这种非对称支架的近端呈圆锥形，有助于通过胆道狭窄段。放置支架的目的是引流，但我们需评估其适应证，看究竟是暂时性引流还是永久性引流。这取决于胆道梗阻的病因学及潜在原因。对于失去手术机会的胆道恶性梗阻，需长期置入支架以胆道减压及减黄。如果良性狭窄引起的梗阻，常需持续胆道引流并扩张胆道狭窄段长达1年。良性狭窄可置入多枚支架进行扩张并保持畅通。临时胆道引流有时对于结石性梗阻十分必要，尤其是胆总管结石无法清除时。为预防胆管炎，胆道引流显得尤为重要。对于胆漏，支架可转移胆囊管残端及变异的Luschka管的胆汁从而控制胆漏，同时，支架能挤压损伤的胆道继而封闭漏口。支架置入前要考虑的如上所述，我们需明确胆道梗阻的病因。对于可疑恶性梗阻的黄疸患者，可能需要EUS和FNA确诊，甚至需要影像学检查进一步明确肿瘤分期，明确这些可疑肿瘤的可切除性。狭窄的解剖（弯度、长度、角度）应该具体分析，因为他影响导丝能否通过狭窄段。先用球囊扩张狭窄段（对于狭窄很紧的病例，可采用扩张探条或Soehendra支架回收器进行扩张）有助于支架置入以及用于取活检确诊的细胞刷和活检钳等附件通过。随着双细胞刷和活检钳的应用，诊断率也会相应提高。如上所述，EUS或FNA对于非胆道病变引起的胆道梗阻很有必要，或采用Spyglass引导下的直视下胆道活检也很重要。支架的设计分类常用的支架有塑料支架及自膨式金属支架。塑料支架塑料材料包括聚乙烯、聚氨酯和聚四氟乙烯，还包括在透视下具有显影作用的钡盐。目前使用的塑料支架有带侧孔和侧翼直/弯支架及防止移位的双猪尾支架。支架大小有5Fr，7Fr，8.5Fr，10Fr和11Fr，支架长度有5、7、8、9、10、11、12及15cm。最初的塑料支架包括预防支架移位的单/双猪尾支架，但是支架的侧孔太小且经常引流不充分。随后又出现了防止支架内移位侧翼的设计。这些支架或直或弯，以加强固定作用。由于通过侧孔湍流的胆汁有可能形成一层膜，比如：圣诞树支架这种多侧翼无侧孔的设计被做出来，就是为了降低生物膜形成的风险。然而，若支架仅靠末端引流，支架移位或者被组织卡压，其引流效果会减弱。有一种不常用的星型支架，这种支架没有管腔，侧面有多个凹槽。这种引流是在支架外表面的凹槽进行的。支架远端的尖端放在十二指肠腔内用于防止胆汁反流，有些支架配备抗逆流瓣，继而防止逆行性胆道感染及污染。金属支架鉴于不锈钢材质制造的自膨式金属支架显影性更好，镍钛合金材质支架则在支架两端均加装了不透射线标记，以改善支架放置过程中在X线透视下的显影性。自膨式金属支架由编织设计或编织网或激光雕刻金属管制成。它们有两种基本类型，一种是支架释放后的长度缩短到未释放时的长度2/3，另一种是释放后长度保持不变。网格的大小随着不同型号的支架硬度而变化。支架中间部分的网格间隙较大，在肝门部梗阻时有助于导丝通过网眼到达另一侧胆管，便于置入双支架。不同的制造商，生产的自膨式金属支架有不覆膜、部分覆膜或全覆膜硅或聚氨酯膜。另一种自膨式支架是可降解的生物支架，它由聚乳酸组成，随着时间推移缓慢降解，现使用较少。支架长度的选择我们经常遇到的问题是如何给患者选择合适长度的支架。首先，我们必须明白支架最初用于胆道恶性梗阻的引流。因此，为了选择适宜长度的支架以达到充分引流，我们必须要明确梗阻以上水平与乳头口的距离。支架的长度为这一间距的长度另加我们推荐的1cm，作为肿瘤组织后续的生长和延伸。测量这距离的简单方法是把这一距离与镜身直径（ERCP治疗镜身直径为1.3cm）做对比，估测所需支架的长度。另一个更直接更客观的测量方法是在梗阻上缘开始回撤导丝上的附件直至在乳头口可以看见附件，该附件在活检阀处经过距离便是我们测量的真实距离。另一种方法是在透明的附件中在梗阻段上缘开始回撤导丝直至乳头口，导丝在注射/插入附件内行经的距离便是我们要测量的支架长度。还有一种估计上述距离的方法便是利用附件上在X线透视下不透明的标记测量支架置入技术早期的塑料支架配置系统含有一个三层同轴转动系统，这个系统含有内置导管和附着在留置导丝上的支架。支架在推送器的作用下越过狭窄处。现在更成熟的塑料支架配置系统是将内置导管和推进器结合成单一的系统，它可以通过打开鲁尔锁并释放支架。这个系统（如OASIS,CookEndoscopy）最大程度地降低了交换的需求及导丝位置丢失的风险。自膨式金属支架通常被折叠在导管内，上面覆有一层其约束其释放的塑料鞘管。当他通过狭窄处被释放时，其上面起约束作用的塑料鞘管回撤，使自膨式金属支架在狭窄处膨张。重要的是，我们必须知道支架释放时长度是否缩短，以确保支架被放到合适位置（表1）。不锈钢金属支架位置的调整很容易，因为他不能透过射线，且两端增加了镍钛合金标记，从而提高了支架在狭窄处的可视性及准确度。只要不能透过射线的标记在狭窄处两段持续位置，这种不能缩短的支架很容易植入，而能缩短的支架植入后需要调整位置。表1.不同SEMS的机理比较早期的自膨式金属支架在回拉塑料鞘管及调整支架位置时需要人工控制。新型自膨式金属支架（如EVO-B(CookEndoscopy)）有一个为支架精确定位发挥协调作用的机械手柄。如果在支架未完全释放前发现支架位置错误，可以被拉回鞘管内，并且在再次释放前还可重新调整支架位置。（恶性）胆道梗阻支架置入术结果中下段胆管支架植入术的成功率为85%~%。因为肝门部胆管狭窄角度及致密性，该处的支架植入术的成功率较低。左右肝管的支架植入术成功率在80%左右，但是双侧的支架植入成功率更低，其成功率为25%~50%。支架植入的并发症ERCP术后的短期并发症包括：胰腺炎，出血，胆管炎及导丝未能成功通过狭窄段。导丝穿透肿瘤引起的穿孔极为少见。支架植入术后的长期并发症包括支架堵塞及胆管炎导致支架内生物膜形成。如果支架的外形和胆管不匹配，可能发生支架移位。通常支架都是向下端移位，如果支架远端侧翼变形，那么支架可能向肝内移位。对于全裸自膨式金属支架，组织向内长入可导致支架堵塞，对于部分或完全覆膜的自膨式金属支架，支架外面的组织过度生长也会导致支架功能障碍。完全被覆鞘膜的金属自膨式金属支架有向下滑动的风险。何时考虑更换支架总体而言，10Fr的塑料支架可以保留3个月，推荐更换或去除支架的时间在3-4个月之间。如果可获得后续监测，患者出现胆管炎的症状和体征表明支架堵塞，需要主动更换支架。堵塞的塑料支架很容易拔除，并更换新支架。为保持更长时间引流或确切的引流效果，可考虑放置自膨式金属支架。如果置入全覆膜金属支架是为了扩张狭窄或是封闭难治性胆漏，3-6个月后拔除。部分覆膜金属支架及全裸金属支架的植入意味着需放置更长时间，若因支架梗阻出现胆管炎的症状或体征，可在堵塞的支架管腔里置入一枚10Fr塑料支架或者另外一枚自膨式金属支架。支架在胆汁引流中的作用对于不能切除的恶性肿瘤引起的胆道梗阻，可置入永久性支架，常选用全裸或部分覆膜支架，可最大程度的降低支架移动的风险。当需要进一步评估肿瘤的可切除性时，塑料支架可作为临时胆道引流。塑料支架临时引流适用于良性狭窄、结石性梗阻或者胆漏。使用全覆膜金属支架的长时间引流可用于难治性良性狭窄，比如移植后狭窄或者由于慢性胰腺炎引起的胆总管下端梗阻，或者是塑料支架治疗失败的持续性胆漏。一般来说，自膨式金属支架不用于结石性胆道梗阻。对于中下段胆总管梗阻，单一的支架植入即可发挥充分的引流，如果有可能，我们倾向植入大型号10Fr的支架而不是小型号的7Fr或8Fr支架。为获得整个胆道系统有效的引流作用，应选择合适的支架长度。就胆漏而言，需要足够长的支架以越过胆囊管或引起胆漏的胆管损伤区域；就结石性胆道梗阻而言，需放置8-9cm的支架，使支架末端位于肝总管确保胆道系统的减压。在使用自膨式金属支架时，支架末端通常放在十二指肠腔内。对于肝门部狭窄或梗阻，植入1~2枚支架其末端放在十二指肠内即可实现引流。还可以在左右肝管内植入1~2枚自膨式金属支架。根据支架类型及置入原理，可以平行放置或者呈Y型放置两枚自膨式金属支架。有时在肝内胆道植入自膨式支架后，再次置入导丝或支架非常困难。在对左右肝管进行扩张后植入两根导丝就较容易。Zilver支架是一种具有6Frd配置系统的小型支架，可循导丝置入两枚该支架分别进入左右肝管，随后两枚支架越过狭窄的左右肝管并行展开。大网格状的支架或者中间部分有较大侧孔的支架有助于导丝通过第一枚支架到达肝门部梗阻的对侧，这种支架可使两枚支架呈Y型放置。另外一种情况，由于支架长度有限，使得支架末端通常放置于胆总管内。肝门部梗阻时，成功引流25%-30%的肝体积的胆汁即可改善肝功能。复杂病例中，我们的目标是引流左肝管系统，因为左肝管的分支延续2cm才进入左肝叶，而右肝管的分支延续1cm进入右肝，因此右肝各段的分支发生堵塞更早。值得注意的是肝内胆管胆汁充溢时引流更容易成功。最糟糕是造影剂注入双侧肝内胆管，而仅有一侧肝内胆道系统成功引流。在行任何形式的胆道引流之前，行MRCP检查判断梗阻最严重的肝段，导丝选择性插入相应的胆道系统并放置支架，实现最大程度的引流。塑料支架与金属支架的对比如果导丝成功越过狭窄段及有必要的球囊扩张，塑料支架的植入就比较容易，然而放置自膨式金属支架困难，特别是那些释放后会缩短的金属支架。自膨式金属支架的价格范围很大，在美元到00美元之间不等。如果支架末端放在十二指肠内，塑料支架还可以取出。除了全覆膜自膨式金属支架外，其他自膨式金属支架通常不能拔除。塑料支架当前的通畅性保持在3-4个月，其堵塞的原因是由于细菌引起的生物膜形成，而自膨式金属支架的通畅性可保持更长的时间，周围组织的长入支架管腔导致支架堵塞。表2.塑料和自膨式金属支架的比较*除外覆膜自膨式支架,
^肿瘤支架内生长因素除外全覆膜自膨式金属支架
恶性肿瘤患者的生存期主要受肿瘤大小的影响，肿瘤较小的患者肿瘤难以切除其生存期也较长。因此，病人的一般状况及最初的肿瘤负荷影响着支架姑息性治疗的选择。对于那些生存期小于3个月的患者，10Fr的塑料支架即可提供充分的引流。对于那些生存期较长的患者，最初的分期对判断肿瘤的可切除性十分必要。若肿瘤难以切除且患者的生存期大于6个月，自膨式金属支架可以提供更有效引流且避免了因支架堵塞而重复更换支架。如果患者植入了塑料支架，随访监测患者早期的胆管炎症状并更换支架就显得十分必要。表3.支架在恶性胆道梗阻中的临床应用*选择每3-4月更换支架如上所述，对于良性病变，塑料支架用于结石性胆道梗阻、胆瘘的首次治疗以及胆道良性狭窄。全覆膜自膨式金属支架可用于难治性的良性狭窄或塑料支架治疗失败的持续性胆瘘。表4.支架在良性胆道梗阻中的临床应用*选择性每3-4月更换支架至12月$球囊扩张/短期支架置入以避免感染及胆泥形成#全覆膜支架治疗难治性良性狭窄支架植入失败怎么办？当插管失败或狭窄段不能通过导致的内镜下置入支架失败的病例，首选PTBD引流。随后可采用经皮支架置入或者胆道会师技术置入支架。使用EUS引导下可穿刺至狭窄/梗阻段，放置导丝并推送支架。其他情况下，若导丝可顺序越过狭窄段进入十二指肠腔，可顺行置入自膨式金属支架（EACP）。肝门部梗阻的患者，直接EUS引导下经胃穿刺左肝管并植入全膜自膨式金属支架，形成左肝-胃吻合术而引流。未来展望塑料支架将继续被用于良性胆道梗阻。多支架植入术可能用于需要定期更换支架的良性狭窄。裸支架或覆膜支架用于恶性梗阻性黄疸的姑息治疗。全覆膜自膨式支架用于难治性胆道狭窄及持续性胆漏的趋势越来越明显。抑菌性塑料为未来延长支架通畅性提供了可能，可降解支架可能在治疗胆道良性狭窄因无需拔除或更换的优势占有一席之地。EUS辅助下的操作将会整体提高内镜下支架植入术的成功率。其他在该简要综述中未提及辅助疗法也会提高肿瘤不能切除患者的姑息疗法。肝移植术后ERCP胆管支架置入术肝移植术
是外科大型的手术。移植肝对患者来说异常宝贵，手术对胆道系统、血管、门脉系统等均有改造，可能致使解剖结构异常。如何减少病患的创伤痛苦成为了主诊医生最关心的问题。
今年48岁的杨先生，3医院进行肝移植术，术后病情一直稳定。但最近1周开始，杨先生开始出现皮肤及巩膜发黄，尿黄粪白等现象，辗转来我院消化科就诊。
由于杨先生病情复杂，消化科陈建永主任带领消化科团队，立即制定多套诊疗方案，反复推敲，布置应对并发症的对策，科室讨论后决定尽快对该患者施行以经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）术。
肝移植术示意图
在告知手术方式和风险取得杨先生和家属理解配合，并做好了充分的术前准备后，消化科ERCP团队于年7月30日中午，在DSA介入室施行我院首例肝移植术后ERCP术。
手术由陈冻伢主治医师主刀，他背上30斤铅衣，冷静地进镜，找到十二指肠乳头。患者肝移植术后，胆管解剖结构有一定程度的偏移，陈医师在极其困难的体位下，以近乎扭曲的身躯完成了ERCP一系列插管、造影、扩张、支架置入等手术过程。
从台上下来的陈医师和助手罗建冬、夏瑾主管护师身上的汗水早已浸透衣背。但他们的内心是愉悦的：“终于还是完成了，不容易啊，我院首例肝移植术后病人的ERCP拿下来了。”
杨先生术后恢复良好，他和家属握着医生的手，热泪盈眶，连声道谢。
这是我院消化科第一例独立完成的移植术后高难度ERCP术。消化科开展ERCP十余年，成立专门ERCP团队，技术日趋成熟，常规开展ERCP下胆总管结石取出术，胆胰管支架置入术，内镜下鼻胆管引流术，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术等。
科普
ERCP
内镜下逆行
胰腺管造影术
ERCP（内镜下逆行胰腺管造影术),是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前临床上诊断和治疗胆总管结石、阻塞性黄疸等胰胆管疾病的金标准。
适应症
1、原因不明的阻塞性黄疸；
2、怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者；
3、胆源性胰腺炎；
4、原因不明的原发性胰腺炎；
5、胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者；
6、胆道感染并胆管阻塞需行鼻胆管引流者；
7、恶性肿瘤内支架引流减黄者
手术优点
1.微创：痛苦小，无需外科开腹手术;并发症少，治疗时间短、费用低、恢复快；
2.适应症广泛：不受多次手术后胆总管粘连和年老体弱的限制。
经皮经肝穿刺胆道支架植入治疗胆道梗阻性疾病对于一些不能手术治疗的胆道梗阻性疾病，常采用各种手段行胆道引流。PTCD常用来行胆道外引流，其不足在于胆汁大量丢失，可影响患者内环境的稳定和患者的消化功能；而且长期带管生活，给患者生活带来不便。ERCP下植入胆道支架，可克服上述不足，但属于有创治疗，部分患者难以耐受；而且对于那些既往行过上消化道重建手术的患者，ERCP成功率很低。我们对于一些无法通过ERCP放置胆道支架的患者，在B超引导下经皮经肝穿刺胆道，在DSA下置入导丝，若导丝能够通过胆道狭窄部位，则在导丝引导下用扩张器扩张狭窄部位，再在导丝引导下置入胆道支架，从而起到胆道内引流之目的。该方法创伤小，可在局麻下实施，引流充分。
胆道支架内引流治疗恶性胆管梗阻恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞,常见原因有胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌和肝门部转移癌等,大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤,其根治性切除率约10%-27%。其中胆管癌是恶性梗阻性黄疸的主要原因。对于已经失去手术机会或者拒绝手术治疗的恶性胆道梗阻的患者以往的姑息性治疗多采用手术内或外引流,甚至仅行剖腹探查。单纯剖腹探查常会导致病情恶化;胆肠内引流因手术创伤大,对病情严重的老年患者常难以耐受;胆管外引流虽能减黄,但因胆汁丢失,电解质紊乱及胆管感染等严重并发症,亦可导致患者死亡。胆道内支架植入术(endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD)相对以往的手术创伤小、疗效确切，目前已被广泛应用于临床,对于无法手术根治性切除的恶性胆道梗阻疗效颇佳。国内史学森等人的研究报道，首次置入支架技术成功率为87%。本组54例恶性胆道梗阻患者胆道支架首次置入的成功率为88.9%。和国内的同类研究结果基本一致。
ERBD是目前损伤最小的胆汁内引流方式，并发征发生率低，引流的效果好。晚期恶性胆道梗阻内镜下胆道支架置入可以达到减黄的目的，提高生活质量，延长生存期。放置支架后的早期并发症主要是急性胆管炎,其发生率一般在10%左右,预防性应用抗生素能使早期并发症大为减少；远期常因胆泥淤积和肿瘤生长超过、进入支架引起支架阻塞而出现胆管炎和黄疸复发。胆道金属支架管径粗（10mm)、引流效果好、引流时间长；缺点是不能更换、肿瘤可以生长进入支架内引起的再次梗阻。胆道塑料支架费用低、可以更换；缺点是管径小、容易堵塞、使用时间短；我们首创的胆道金属支架内置入塑料支架的方法有效胆的避免了胆道肿瘤生长进入支架内引起的再次梗阻
胆道支架锁定
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胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的调节作用。由胆管癌、肝癌、胰腺癌及转移癌等恶性肿瘤所致的恶性胆道梗阻，发病率较高，发现时常常已是晚期。将胆道支架植入到狭窄或阻塞部位是目前治疗胆道梗阻的较好方法。
目录11.简介
22.钛镍形状记忆合金胆道支架的特点
3扩展阅读：
1.简介胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的调节作用。胆管输送胆汁至胆囊及十二指肠，毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面有重要作用。胆囊具有浓缩、储存、排出胆汁和分泌的功能。而胆汁有以下主要的生理功能：（1）乳化脂肪：胆盐进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒，有利于肠粘膜的吸收。（2）促进脂溶性维生素的吸收。利于脂肪、胆固醇和维生素A、D、E、K的吸收。（3）抑制肠内致病菌生长和内毒素生成。（4）刺激肠蠕动。
图1.胆道系统结构示意图
由胆管癌、肝癌、胰腺癌及转移癌等恶性肿瘤所致的恶性胆道梗阻，发病率较高，发现时常常已是晚期。肝移植目前已成为治疗终末期肝病最有效的一种手段，但术后胆道并发症发生率仍然较高，据统计为10%～30%，病死率为10%，是影响患者术后长期存活的重要因素之一。而胆道重建技术在肝移植中占据重要地位，其成功与否是影响肝移植术后胆道并发症发生率的一个重要因素。
将胆道支架植入到狭窄或阻塞部位是目前治疗胆道梗阻的较好方法。在复杂的胆道重建中，胆道支架管的应用仍不容忽视，尤其是在胆道重建不满意的情况下要考虑到留置胆道支架管它胆道支架不但可以起到减压引流、支撑、利于胆道的愈合的作用，同时也便于观察胆汁情况以及术后胆道造影等作用。有研究证实，留置经过吻合口的支架管是避免胆道并发症的一个非常的重要因素，可以起到降低胆道并发症的作用，尤其是在复杂、难度较大的胆道重建中作用显著。在肝移植胆道重建的过程中，对于胆道条件好的患者可不留置胆道支架管，但对于一些复杂的胆道重建，可根据术中不同的情况，选择不同类型的胆道支架管，以利于胆道的愈合，减少肝移植术后胆道并发症。
2.钛镍形状记忆合金胆道支架的特点图2.钛镍形状记忆合金胆道支架
目前应用最广泛的胆道支架是钛和镍形状记忆合金制成的编织网状支架（如图2所示），形状为直圆柱和一端或两端为喇叭口。胆道支架术治疗恶性胆道梗阻，属于微创治疗，可重复，能有效地解除恶性胆道梗阻，其效果可与外科分流术相媲美。钛镍形状记忆合金胆道支架一般都是自膨式，置入时观察支架扩张情况，必要时用球囊扩张。适用于各种恶性病变造成的肝外胆总管梗阻或狭窄。具有以下优点：
（1）钛镍记忆合金自扩张式胆道及吻合口内支架具有优良的生物相容性和耐腐蚀性，同时具有奇特的记忆特性和超弹性。在0～10℃（冰水）下内支架为软化状态，在一定范围内改变形状，放入不大于10F的放送器中；在33℃以上将内支架推出，可立即恢复到原来形状，产生持续柔和的径向扩张力，作用在胆道内壁上，使狭窄部位恢复通畅。其径向支撑力大于6N。
（2）内支架在体温下具有良好的超弹性，能随正常的胆道蠕动而起伏波动，使胆道既保持通畅又无不舒适感。
（3）内支架两端为小圆弧，不会损伤胆道壁。操作简便，疗效确切。
（4）可防止细菌感染，胆泥沉积而引起的支架堵塞。
扩展阅读：[1]杨建安，朱晓峰，崔书中，等.胆道支架管在肝移植复杂胆道重建中的应用.中华临床医师杂志[J]，，5（23）：-
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