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胆管狭窄的ERCP诊治（一）
重庆·医院肝胆外科高明发
概述
胆管狭窄可导致胆管梗阻，一般表现为梗阻性黄疸和（或）胆管炎，狭窄的轻、重、缓、急不同，临床表现也各有差异。缓慢的梗阻，可以表现为严重的单纯黄疸（胆红素可达mmol/L）而病人无任何症状，而急性梗阻患者常常有明显症状、体征。胆管狭窄的诊断，需要明确部位、性质（良性/恶性）、程度（部分/完全性），有效的早期诊断和处理，无疑有益于病人的预后。
明确狭窄的性质、部位、程度，和解除胆道梗阻并不完全独立，有时可同时进行。胆管狭窄可通过病史、体征、实验室检查、非侵入性和侵入性影像学检查及病理学检查常获得明确诊断。
ERCP作为二线检查手段，在通过B超、CT、MRCP或MRI仍然不能确诊，或者已确诊需要介入治疗时使用，不建议进行单纯诊断性ERCP。
梗阻性黄疸诊治流程
No.1良性狭窄常见原因
先天性狭窄：胆道闭锁、胆管囊肿
后天性狭窄：1、胆管损伤：主要为医源性，包括胆囊切除和（胆道探查）、胆肠吻合、肝切除、肝移植、胃切除、胰腺术后、内镜或经皮肝穿刺置管术后，其次为腹部外伤；2、炎性病变，包括胆管结石、慢性胰腺炎、十二指肠溃疡、寄生虫感染、；3、原发性硬化性胆管炎；4、放射性狭窄；5、十二指肠乳头狭窄；6、缺血包括多发性动炎、手术后缺血。
No.2恶性胆管狭窄相关
恶性胆管狭窄常见原因包括：胆管癌、恶性间皮细胞肿瘤如淋巴瘤、壶腹部肿瘤、临近组织恶性肿瘤、胆囊癌、肝癌、转移性肿瘤。
恶性胆管狭窄根据部位分为上1/3、中1/3、下1/3段胆管梗阻。上1/3胆管梗阻为高位胆管梗阻，主要包括肝总管及以上胆管梗阻，主要为肝门部胆管癌、胆囊癌、肝门部肝癌及肝门部胆管癌栓；中段梗阻主要为胆管癌、胆囊癌及转移癌引起；下段梗阻主要为胰腺癌、壶腹部癌、乳头癌。
胆管恶性梗阻部位不同，临床表现和治疗方法差别巨大。
阅读《中国ERCP指南》
诊断MRCP诊断各种胆管狭窄的特异性和敏感性略低于ERCP，但由于其具有无创性、高诊断率、良好成本效益等优点，所以在逐渐取代ERCP的大部分诊断功能，CT、超声亦可提供重要诊断信息。ERCP具有较高特异性和敏感性，可实时、动态观察胆管情况，是诊断胆胰疾病的金标准，对于高度怀疑胆道胆道疾病而MRCP不能满意诊断的病例，建议施行ERCP。狭窄胆管细胞刷检敏感性30%，X线引导下胆管和活检的诊断敏感性40%细胞学联合组织活检阳性率可提高到40%～70%特异性高大%。ERCP下经口胆道镜有助于鉴别狭窄性质，直视下活检看提高诊断率。ERCP同时进行经乳头胆管腔内超声（IDUS）可提供过多信息，IDUS较标志EUS对于肝门部胆管癌分期更准确，IDUS联合胆道镜对肝门部胆管肿瘤分期准确率达95%～%。超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA）也有较高敏感性和特异性。阅读指南
治疗-常用方法No.1ENBD
ENBD是胆管梗阻病变时临时性外引流，能有效降低胆道压力、控制感染和缓解梗阻性黄疸并有效减少ERCP术后胰腺炎、胆管炎。在严重食管静脉曲张、贲门撕裂出血、小儿或意识不清、不能配合、不能耐受者慎重使用。ENBD使用不宜超过1月，少数病例可适当延长使用。No.2ERBD
内镜置入塑料胆道支架引流术（ERBD）可用于胆管狭窄引流、支撑，然而，对于高位胆管梗阻，如引流区域有限时应慎用，以免发生严重感染。
ERBD可发生支架阻塞、移位、断裂及肠道损伤。一般塑料支架通畅时间在3～6个月，发生堵塞应及时更换，有条件时可每3～6个月定期更换。
No.3SEMS
自膨式金属胆道支架（SEMS）主要用于无法根治性切除的恶性胆管狭窄或梗阻的治疗。通畅时间长、引流效果好、并发症低。对于胆管内癌栓或腔内浸润性生长的肿瘤，由于容易发生支架腔内肿瘤生长阻塞而效果较差，应慎用；肝内2级以上胆管分支梗阻，也不宜留置金属支架；
良性胆管狭窄一般不宜型非覆膜金属支架。覆膜金属支架只能用于胆管中下段狭窄的治疗，合并胆囊肿大者慎用。全覆膜金属支架可用于肝外胆管良性狭窄。
组织可向裸支架或部分覆膜支架腔内生长，导致无法拔除，良性狭窄可防止组织向腔内生长，治疗成功后易于取出。支架置入前的EST是安全的，且不会增加胰腺炎和出血风险。
金属支架治疗并发症有：支架阻塞、移位脱落、胆泥或结石形成、支架头端损伤胆管壁或肠壁。
No.4ERCP失败后补救方法
1、经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）；
2、超声内镜引导下胆汁引流术（EUS-PD）；
（1）ERCP失败时，EUS-PD是一种安全、有效的方法，可经胃或十二指肠穿刺胆总管或肝内胆管，然后通过腔内、顺行或者会师技术等完成；
（2）术式：①经EUS引导下肝管胃吻合术（EUS-HGS）适用于肝门部胆管癌完全梗阻或幽门、十二指肠狭窄内镜不能到达乳头的患者；②EUS对接技术（EUS-RV)适用于胆管各部位梗阻，但前提是肠道无狭窄，内镜可到达乳头；③胆总管十二指肠吻合术（EUS-CDS）适用于胆总管下端、壶腹部肿瘤或不伴十二指肠狭窄者；④EUS引导下顺行胆道引流术（EUS-AG）适用于解剖结构或上消化道梗阻者。
（3）如果如果经胃或十二指肠均可行，则经十二指肠更安全
3、内镜下射频消融术（RFA）：能改善支架通畅性，安全、有效。但是慎用于良性狭窄。
胆管恶性狭窄ERCP治疗
No.1肝门部胆管癌
1、伴有急性胆管炎及存在严重皮肤瘙痒和/或临近肝肾功能衰竭的肝门部胆管癌患者，应使用术前胆道引流，但可能增加术后并发症风险。
2、进展期BismushⅢ-Ⅳ型肝门部胆管癌可采用经皮支架置入或PTCD或EUS-BD，且较手术胆道旁路引流更有效和微创。经皮的优点是可以更精确选择引流的肝叶。推荐首选。BismushⅠ-Ⅱ型内镜下支架置入更微创、有效。
3、肝门部胆管癌支架置入的目标是通畅引流足够体积的肝脏（大于50%），而不论单侧与否。
4、晚期肝门部胆管癌的内镜治疗应由经验丰富的医师进行，并提供多学科支持。
No.2远端胆管恶性肿瘤
1、可切除的远端胆管癌：手术前不推荐内镜引流，除非患者严重营养不良、化脓性胆管炎、肝肾功能严重受损及其他原因需要推迟手术。
2、不可切除的恶性肿瘤：初始置入支架应选择塑料支架或覆膜金属支架，尤其对于尚未决定诊断和治疗策略者，比如经新辅助化疗预计可切除者。初始塑料支架堵塞，对于预计生存时间6月以上患者，建议更换金属支架。
专家简介
陆军军医大学医院肝胆外科
高明发
长期从事肝胆外科临床、教学工作，对肝胆胰脾疾病有较强的诊治能力，具有丰富的临床经验。对肝胆外科危重病有丰富的救治经验；熟练开展腹腔镜外科手术，擅长肝内外胆管结石、肝癌、胆管癌及胰腺癌、门静脉高压症的外科治疗；在胆胰系疾病内镜诊断和治疗，包括逆行胰胆管造影、内镜下胆道取石和内镜下塑料或金属支架胆管引流术、胃大部切除（毕二式）术后ERCP及相关治疗方面有较丰富经验。
待续
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