《临床肝胆病杂志》
第34卷第1期年1月
食管胃底静脉曲张出血内镜治疗后排胶出血的危险因素分析
马佳丽,李坪,魏红山,周玉玲,梁秀霞,胡居龙,艾正琳,陈旭
摘要:
目的:分析组织黏合剂注射治疗食管胃底静脉曲张后排胶出血的危险因素。
方法:收集年10月-年1月于首都医科医院住院治疗的肝硬化食管胃底静脉曲张出血或曾经出血的例患者的临床资料,包括性别、年龄、病因、血常规、肝肾功能、电解质、血脂、凝血、门静脉内径、脾前后径、Child-Pugh评分及组织黏合剂注射剂量等指标。计量资料组间比较采用t检验;多因素分析采用logistic回归分析。
结果:共59例患者出现排胶出血,发生率为14.18%。单因素分析显示,排胶出血患者和无排胶出血患者的TBil、DBil、总胆汁酸、Child-Pugh评分和组织黏合剂注射量比较差异均有统计学意义(t值分别为2.54、2.85、2.35、1.03、4.38,P值均0.05)。多因素logistic回归分析显示,Child-Pugh评分(比值比=2.,95%可信区间:1.～4.,P=0.)和组织黏合剂注射量(比值比=2.,95%可信区间:1.～5.,P=0.)为排胶出血的独立危险因素。
结论:Child-Pugh评分越高,组织黏合剂注射量越大,患者发生排胶出血的风险越高。
关键词:
肝硬化;食管和胃静脉曲张;出血;危险因素
文献编号:
doi:10./j.issn.-..01.
胃静脉曲张破裂出血较食管静脉曲张破裂出血发生率低,但病死率高。自21世纪以来,胃静脉曲张破裂出血初治止血成功率可高达90%以上,再出血的发生率降至20%～30%[1-2]。内镜下组织黏合剂栓塞联合硬化剂治疗是胃静脉曲张破裂出血的可靠治疗方法[3-5],可栓堵曲张静脉并使其闭塞,86.1%的患者在1个月内排胶[6],主要并发症为排胶出血,但排胶出血的危险因素目前尚无较大样本的临床观察资料证明。本研究旨在通过对患者临床相关指标的分析,明确内镜下二级预防治疗后排胶出血发生的危险因素。
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资料与方法
1.1研究对象
收集年10月-年1月因肝硬化食管胃底静脉曲张出血或曾经出血的患者,为行二级预防于本院住院治疗。主要入组标准:(1)符合肝硬化、门静脉高压及食管胃底静脉曲张的诊断标准;(2)入院后12～24h接受内镜下止血治疗;(3)平均随访时间1年以上。排除标准:非肝硬化性门静脉高压症所致食管胃底静脉曲张;出血停止后行经颈静脉肝内门体分流术、手术断流、分流或脾切除术者;合并其他部位肿瘤、血液系统疾病及原发性肾脏疾病等可影响研究指标者。本研究为回顾性分析,不涉及患者的隐私泄露,符合相应的临床研究伦理要求。
1.2观察指标
内镜下治疗的临床和实验室指标(实验室指标均为内镜治疗前,超声指标为治疗1周以内),包括性别、年龄、病因、血常规、肝肾功能、电解质、血脂、凝血、门静脉内径、脾前后径、Child-Pugh评分及组织黏合剂注射剂量等。
1.3内镜治疗方法
所有患者于出血后12～24h内,或血流状态稳定后接受初次内镜下组织黏合剂+硬化剂联合止血治疗。根据静脉曲张的分布、严重程度等特征决定组织黏合剂和硬化剂用量。所有治疗均由有3年以上静脉曲张治疗经验的专家进行。
1.4排胶出血
胃底静脉组织黏合剂注射后,在排胶过程中,可能有再出血的症状发生,原因为静脉血流存在,或为胶块周围黏膜出血。根据内镜下表现进行诊断,将内镜下治疗后的患者分为排胶出血组和无排胶出血组。
1.5统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验。将单因素分析差异有统计学意义的指标再进行多因素logistic回归分析,筛选出排胶出血的独立预测因素。P0.05为差异有统计学意义。
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结果
2.1一般资料
本研究纳入内镜下食管胃底静脉曲张组织黏合剂注射术治疗患者例,男例(84.62%),女64例(15.38%);年龄12～78岁,平均(51.42±10.71)岁;共59例患者发生排胶出血,发生率为14.18%。例患者中乙型肝炎肝硬化例(发生排胶出血29例);酒精性肝硬化例(发生排胶出血14例);丙型肝炎肝硬化40例(发生排胶出血5例);隐源性肝硬化38例(发生排胶出血6例);乙型肝炎肝硬化合并酒精性肝硬化11例(发生排胶出血2例);原发性硬化性胆管炎10例(发生排胶出血1例);丙型肝炎肝硬化合并酒精性肝硬化7例(均没有发生排胶出血);乙型肝炎肝硬化合并丙型肝炎肝硬化4例(均没有发生排胶出血);自身免疫性肝炎3例(发生排胶出血1例);肝豆状核变性1例(没有发生排胶出血);多囊肝1例(发生排胶出血)。两组患者一般资料比较见表1。
2.2排胶出血情况
59例发生排胶出血的患者中51例经积极药物联合再次内镜下治疗后得以存活,存活率为86.44%。8例患者因大出血,积极抢救无效死亡,病死率为13.56%,其中5例行再次内镜下治疗后出血停止,死于出血所致并发症,3例患者再次内镜治疗失败死亡。
2.3排胶出血影响因素分析
将两组比较差异具有统计学意义的指标TBil、DBil、TBA、Child-Pugh评分和组织黏合剂注射量进行logistic回归分析,发现Child-Pugh评分和组织黏合剂注射量为排胶出血的独立危险因素。随着Child-Pugh评分及组织黏合剂注射量的增加,发生排胶出血的危险性明显增加(表2)。
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讨论
内镜下组织黏合剂注射治疗是将组织胶注射入静脉血管,与血液接触后瞬时形成固化物,填塞血管腔,血浆蛋白和血管壁NH2基团的单电子对组织胶合剂固化起主要作用。组织黏合剂作为异物,启动机体产生抗体介导的排斥反应,由于抗体和补体的沉积引起血管损伤,血栓形成,曲张的静脉得以闭合,从而达到止血的目的[7]。
内镜下组织黏合剂联合硬化剂治疗具有良好的急性期止血效果,既往研究[8]提示排胶出血率约为19.7%,与本研究结果基本匹配,积极防治排胶出血的发生有助提高内镜治疗效果,改善生活质量,降低病死率。
内镜下组织黏合剂注射治疗被认为是治疗胃底静脉曲张出血的一种安全有效的方法[1,9-10],被国内各大内镜中心广泛使用。笔者在临床观察中发现,组织黏合剂注射治疗后,排胶出血并不是其罕见的并发症,且多集中于术后1个月内[8]。
食管胃底静脉曲张出血的危险因素包括:食管胃底静脉曲张的程度、红色征及Child-Pugh分级,已被大量临床研究[11-12]所证实。本研究发现,TBil、DBil、TBA、Child-Pugh评分和组织黏合剂注射量在排胶出血患者和无出血患者中差异具有统计学意义(P值均0.05)。进一步logistic回归分析结果显示,Child-Pugh评分和组织黏合剂注射量为排胶出血的独立危险因素。Child-Pugh评分越高,组织黏合剂注射量越大,排胶出血风险越高。Child-Pugh分级是反映肝脏储备功能的指标,分值越高,储备功能和凝血功能越差,出血风险越高,已被大量研究证实[13-15]。本研究发现,组织黏合剂注射量与排胶出血风险相关,间接提示患者胃底曲张静脉直径越粗,门静脉压力越高,再出血风险越高。本研究未进一步分析组织黏合剂注射量与曲张静脉的直径及红色征等相关性,需在将来的研究中进一步阐明。在食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜治疗中,为了减少术后排胶出血风险,需要在充分止血的前提下,适当降低组织黏合剂使用量,以减少术后排胶出血风险。操作医师必须有娴熟的技术,根据曲张静脉容积,精准选择注射剂量,且确保组织黏合剂均注入曲张血管内,才能有效减少排胶出血的发生概率。
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