作者：医院学会加速康复外科专业委员会中国日间手术合作联盟
文章来源：中华外科杂志,,56（5）
摘要日间手术的定义是患者在1d(24h)内完成入院、出院的手术或操作，不包含门诊手术。胆道外科日间手术可以缩短平均住院日、降低医疗费用、加速患者康复，具有较大的社会经济效益。为了给胆道外科日间手术规范化、标准化流程的建立提供参考，医院学会加速康复外科专委会和中国日间手术合作联盟组织国内来自外科、麻醉、护理、日间手术管理方面的专家制定本共识。本共识的主要内容包括：
(1)胆道外科日间手术的体系的建立，其中涉及日间手术设施和团队建设、日间手术管理制度制定、运行流程管理和效益评价；
(2)患者选择标准、入院前评估、手术排程、术前宣教、麻醉及麻醉后不良反应的处理、术中注意事项和术后应急预案、围手术期护理；
(3)出院标准及出院前评估、出院后随访及康复指导；
(4)胆道外科日间手术质量安全评估。本共识的发布有利于日间手术体系的完善、效果评价及质量控制，有利于推动胆道外科日间手术的开展。
一、前言
日间手术的定义是患者在1d(24h)内完成入院、出院的手术或操作，不包含门诊手术。当前胆道外科日间手术主要指腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)，日间LC具有缩短平均住院日、降低医疗费用、加速患者康复的优点，能够有效地提高医疗资源的利用率。LC的主要适应证是胆囊良性疾病，这是我国的常见病、多发病，因此，开展胆道外科日间手术具有可观的社会经济价值。
以日间手术的方式实施胆道外科手术，对手术、麻醉及围手术期管理提出了更高的要求，但国内外均缺乏规范、统一的流程，不利于日间手术的效果评价、质量控制和进一步推广。目前胆道外科日间手术主要指LC，今后可能逐步开展胆道探查、胆道镜治疗、经内镜逆行性胰胆管造影等更多术式。在此背景下，国内相关领域的专家结合文献和国内实际情况，以日间LC为代表制定本共识，旨在为胆道外科日间手术的规范化、标准化流程的建立提供参考。
二、胆道外科日间手术的设施建设
医院可根据实际情况建设胆道外科日间手术设施，为患者提供方便、快捷、高效、安全的医疗服务和就医环境。胆道外科日间手术设施功能上应包含综合服务区(接待服务台、出入院办理、患者及家属等候区)、日间手术区和日间手术病房护理单元。设计过程中应充分考虑患者、医师、工作人员各自的需求。
建议1 医院的实际情况建立胆道外科日间手术设施，在建设过程中需要整合患者、医师、工作人员的需求。
三、胆道外科日间手术的组织管理
1．团队建设：
日间手术团队是开展日间手术的基础。首先应组建由外科医师、麻醉医师、护理人员、日间手术管理者共同组成多学科、多部门的日间手术团队，其中医师的职能分为门诊、病房、手术、麻醉和社区等，护理的岗位包括预约排程、健康教育、病房、手术室和术后随访等。管理团队需制定日间手术运行规则，随时 胆管结石及其危害
胆管结石，顾名思义就是位于肝内外胆管的结石，这是大家常说的胆结石的一种常见类型。近年来，随着人们饮食结构和生活方式的改变，胆石病的发病率包括胆总管结石的发病率逐年升高。据统计，国内的胆管结石发病率占所有胆石病病人的20~40％(饮食结构的地区差异所致)。胆管结石病人经常会因为进食油腻性食物诱发右上腹剧痛，出现高热、黄疸，而且会诱发急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性急性胰腺炎、中毒性休克等致命的严重并发症，严重者科导致死亡。该病的长期反复发作，结石及炎症反复刺激，还可能导致胆管癌的发生，所以胆管结石必须引起足够的重视。
经典的胆管结石手术
以往对于患有胆管结石的病人，多采取开腹手术的方法。具体是：在开腹状态下，切开胆总管，用取石钳对位于胆管内的结石慢慢掏出，然后进行胆管造影拍片，证实结石取净后再在胆管内放置一根叫做T型管的乳胶管，向体外引流胆汁，一般到1~2个月后再拔出。不仅切口大，而且用取石钳取石的操作，全凭医生的手感和经验，并不能直视，操作过于轻柔有可能有结石残留，如果手法过重，还可能造成正常器官的误伤，引发大出血或瘘的可能。另外，T型管引流时间长，给病人带来许多不便和痛苦。
什么是微创胆道镜手术
微创胆道镜手术是目前国际上最为先进的胆道手术之一，借助高科技产品腹腔镜和胆道镜，先用气腹针经腹部穿刺进行充气，然后置入腹腔镜探查胆囊和胆管的情况，根据病情决定是否同时切除胆囊。如果确定胆管内有结石，在胆总管前壁切开约0.5cm的切口插入胆道镜，同时放入生理盐水一边冲冼一边观察，在清晰的视野下，用专用的取石网篮将结石一一取出。最后用胆道镜反复检查上端的肝管和下端的胆总管，直到胆管进入十二指肠的开口处，在确定无残余结石后，根据胆管的炎症和直径情况，可以一期缝合胆总管切口。如果必须放置T型管，可以将管子从腹腔镜的戳口处直接引出，而不用另外开口。
微创治疗胆管结石的优点
与常规的开腹手术相比，现在开展的微创胆道镜手术治疗方法具有许多优点：
1、创伤小、疤痕极小：通常开腹手术后，腹壁往往都是会留下一条蜈蚣一样的切口疤痕，有损美观，在功能上，如弯腰用力等，都是有可能会给生活与工作带来不良影响，甚至有切口疝等后遗症。做腹腔镜手术时腹壁仅有3~4个穿刺孔，最长者仅1cm长，短者仅0.5Cm，不必缝合即可愈合。所以不存在显眼的切口疤痕，有些病人手术3个月后，腹壁上甚至找不到任何痕迹。
2、不易损伤内脏：腹腔镜手术中，高清腹腔镜可以使所观察的物体放大5~15倍，其清晰程度远高于普通肉眼下的开腹手术。在电视屏幕上能清晰地显示腹腔内各脏器，胆管内的情况也能显示的一清二楚，连细小的血管都可以显示的很清楚，各种操作均在电视屏幕上可见，有利于医生耐心细致地进行操作，同时损伤内脏的概率大大降低。
3、取石干净彻底：胆道镜可伸入胆管腔内进行观察取石，比常规手术的盲取更为直观，取石更为彻底。而且还何以同时观察胆管腔内的炎症情况和其他病变，必要时还可以取活组织检查，以排除恶性肿瘤的可能。所以有人说，腔镜技术既延长了医生的手臂，更延伸了医生的视野。
4、疼痛轻，恢复快：因为微创手术的创伤小，病人的疼痛较常规手术明显减轻。一般在术后6～8小时可下床活动，术后进食的时间、输液时间和住院时间均比常规手术提前很多。
怎么做纤维胆道镜检查胆道镜的检查是通过手术预先留置的通道，能够进入胆道系统内进行胆道疾病的诊断和治疗。一般来说，胆道镜检查不需要麻醉，也不需要到无菌手术室进行。
胆道镜，包括金属的硬质类胆道镜，还有纤维胆道镜。那么现在有电子胆道镜更先进了。胆道镜的检查是通过手术预先留置的通道，能够进入胆道系统内进行胆道疾病的诊断和治疗。一般来说，胆道镜检查不需要麻醉，也不需要到无菌手术室进行。这种胆道镜通常来讲在五毫米左右，比胃镜和肠镜要细。
专家讲解什么是胆道镜技术医学在不断的发展和进步，手术治疗疾病已经是现在很常用的方法之一。胆道镜(Cholangioscopy)及胆道镜技术在临床上广泛应用，已经成为肝内外胆道疾病以及特殊情况最重要的诊断-治疗方法之一，并业已成为胆道外科-肝脏外科最为重要的微创技术手段之一。
经典或最常用的胆道镜技术是应用于胆道开腹手术中和胆道手术后经T/U管瘘道的肝内外胆管探查或残留结石取除，而这通常属于外科内镜范畴。然而，随着微创医学理论体系与微创器械-设备-技术的发展，随着微创技术方法的不断相互整合与融合，传统的胆道镜及其技术已经有了新的发展，适应范围更为广泛。
1胆道镜的类型
通常，胆道镜根据其应用分为经口胆道镜和标准胆道镜两种。特殊情况下，根据实际需要，如需要大工作通道(2.8mm)时，可以选用纤维支气管镜;要求镜身更细时可选用纤维输尿管镜替代标准胆道镜。经口胆道镜为一种长度为1.8~1.88m、外径为3.2~4.5mm、工作通道为0.5~1.7mm的纤维内镜，操作旋钮为单螺旋。标准胆道镜包括诊断型和治疗型两种，镜身长度均为mm，但是，工作通道直径有所不同，诊断型为2.2mm，治疗型则为2.6mm，操作旋钮为单螺旋。纤维胆道镜，有光学性或电子性两种。目前普遍使用的是光学纤维镜，电子胆道镜的最大优势是视野清楚，尤其是电子经口胆道镜。
2胆道镜技术的类型
根据胆道镜的入路途径，可以将胆道镜及其技术分为以下六种类型。
(1)经口胆道镜技术：此技术的优点是可以经口途径，实现胆道内直接内镜探查和镜下完成一定的治疗，从而避免开刀手术;不足是技术操作复杂，对内镜医生的技术要求非常高。其也是最为复杂的消化内镜外科技术。
(2)经手术切口胆道镜技术：通常，开腹进行胆道手术时，对胆道的探查是通过术者用手触摸或用胆道探子进行。当开刀者无法明确胆管内部情况，尤其是肝内胆管情况和乳头内侧情况时，或要排除胆管结石未取干净，在手术过程中施行胆道镜将具有重要的价值。该技术的优点是，在术中延伸了手术医生的眼睛，清楚了解胆道内情况。
(3)经腹腔镜入路胆道镜技术：此技术是术中胆道镜的一种形式,不同的地方是，胆道镜是经过腹腔镜时的戳卡进入腹腔、术中胆道镜较传统的术中胆道造影，其准确性更高并能进行某种操作。
(4)经瘘道胆道镜技术(T管、U管)：该技术为术后胆道镜技术，其实现的前提是必须有手术留置的与胆道相通的瘘道。
(5)经皮经肝胆道镜技术(PTCS)：当无胆道引流管(如T管)置放或ERCP途径失败，该技术则是非开刀方法进入胆道的唯一途径与微创技术。
(6)经皮-腹腔/实质性脏器坏死腔内镜技术：该技术是指使用腹腔镜(当然也可以使用其它合适内镜，如纤维支气管镜或纤维膀胱-输尿管镜)，采用胆道镜技术，对腹腔内限局性病灶内的或实质性脏器内限局性坏死病灶的探查与清创。
3胆道镜技术的适应证与禁忌证
在早期，胆道镜技术主要用于术中探查和术后经T管探查取出胆道残留结石。目前，其适应证除早期适应证外，主要适应证包括有胆总管巨大结石(常规治疗ERCP技术直接取石、胆道内机械碎石失败并不能够手术者)、Mirizzi综合证、胆肠吻合口狭窄伴肝内胆管结石-梗阻性黄疸、肝内胆管结石、胆管癌、肝移植术后胆道并发症：吻合口狭窄-肝内胆管胆树型异物-肝管狭窄-肝脏灶性坏死、腹部手术—腹腔引流不畅限局性脓肿形成等。
胆道镜技术的禁忌证是胆道广泛性出血或管壁新鲜坏死。
指南与共识胆道镜临床应用专家共识（版）
胆道镜临床应用专家共识（版）
中华医学会外科学分会胆道外科学组
中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会
中国实用外科杂志,38(1):21-24
通信作者：全志伟，E-mail：zhiwquan
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