第三十四章胃十二指肠疾病
消化性溃疡：手术治疗的理论基础，手术适应证，主要手术目的、方法及术后并发症，急性穿孔的诊断、治疗、手术指征、瘢痕性幽门梗阻的临床表型、诊断、治疗。
胃癌：病因，病理，临床表现，诊断，治疗与预防。
第一节解剖生理概要
一、胃的解剖
(一)胃的位置和分区胃位于上腹部，介于食管和十二指肠之间。胃与食管结合部称贲门，与十二指肠结合部称幽门，皆有括约肌控制内容物流向。介于贲门与幽门间的胃右侧称为胃小弯，左侧为胃大弯。胃小弯和胃大弯平均分成三等份的连线将胃分成三个区：自上而下依次为贲门胃底区（U，Upper）、胃体区（M，Middle）和胃窦幽门区（L,Lower）（图34-1）。
图34-1胃的解剖与分区
幽门区环形肌增厚，在浆膜面可见环形凹陷形成浅沟，其表面有胃前静脉通过，是为区分幽门与十二指肠的标志。
（二）胃的韧带胃借与周围脏器连接的韧带被固定在上腹部，这些韧带包括：胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胰胃韧带和胃结肠韧带。
（三）胃的血管胃的动脉血供由腹腔动脉及其分支供应。胃左动脉起源于腹腔动脉主干，胃右动脉来自肝固有动脉，两者在胃小弯形成动脉弓，供血于胃。来源于胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉和来源于脾动脉的胃网膜左动脉形成血管弓从大弯侧供血于胃。另外来源于脾动脉的数支胃短动脉和1～2支胃后动脉供血于胃底和近端胃体（图34-2）。胃的黏膜下层有丰富的血管网，胃的静脉汇入门静脉系统，与同名动脉伴行。胃左静脉（即冠状静脉）汇入门静脉或脾静脉。胃右静脉汇入门静脉。胃网膜右静脉经胃结肠共干汇入肠系膜上静脉。胃网膜左静脉和胃短静脉汇入脾静脉。
（四）胃的淋巴引流胃黏膜下层淋巴管网丰富，在胃近端它与食管淋巴管网相接，在远端它与十二指肠淋巴管网连接。胃的淋巴回流沿主要动脉分布，与动脉血流逆向引流淋巴液。胃周淋巴结分成16组，主要有4群：①腹腔淋巴结群，主要引流胃小弯上部淋巴液。②幽门上淋巴结群，主要引流小弯下部淋巴液。③幽门下淋巴结群，主要引流大弯下部淋巴液。④胰脾淋巴结群，主要引流胃大弯上部淋巴液。（图34-3）。
（五）胃的神经胃受中枢神经和内在的自主神经支配，中枢神经通过自主神经系统的交感神经和副交感神经支配胃肠道。内在的自主神经也被称为“肠脑”（gutbrain），它存在于胃肠道的黏膜下层（黏膜下神经丛或Meissner神经丛）和环形肌与纵行肌之间（肌间神经丛或Auerbach神经丛）。胃的运动和分泌主要受交感神经和副交感神经支配.。胃的交感神经来源于腹腔神经丛节后纤维，交感神经兴奋时抑制胃的运动和分泌。胃的副交感神经来源于迷走神经，它的兴奋时增强胃的运动和分泌。左、右两支迷走神经沿食管右侧下行，左支在贲门腹侧面分出肝胆支和胃前支（Latarjet前神经）。右支在贲门背侧分出腹腔支和胃后支（Latarjet后神经）。胃前支和后支沿小弯下行，并发出分支，进入胃的前、后壁。至胃窦处的最后3～4支终末支进入胃窦，呈“鸦爪”状，控制胃窦的运动和幽门的排空（图34-4）
（六）胃壁结构胃壁由外向内依次为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。胃壁的肌层属平滑肌，由外层的沿胃长轴走行的纵行肌和内层的环形肌组成。环形肌在贲门和幽门处增厚，形成贲门和幽门括约肌。黏膜下层结构疏松，血管、淋巴管和神经丛丰富。黏膜下层是内镜下黏膜剥离术和手术剥离黏膜的操作界面。
胃黏膜由黏膜上皮、固有膜和黏膜肌层组成。黏膜层含有大量胃腺，主要分布在胃底和胃体。胃腺有以下主要分泌细胞：①壁细胞：主要分泌盐酸和抗贫血因子，是维持胃PH的主要分泌细胞。②主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。③黏膜细胞：主要分泌含碱性的黏液。贲门腺分布在贲门，主要分泌黏液。幽门腺主要分布在胃窦和幽门区，除了含有主要细胞外，还含有：G细胞分泌促胃液素；D细胞分泌生长抑素；嗜银细胞和其他内分泌细胞可分泌组胺、5-羟色胺和其他多肽类激素。
二、胃的生理
胃具有运动和分泌两大功能。
（一）胃的运动胃的运动包括容纳、研磨和输送功能。当食物抵达胃后，近端胃，主要是胃底和胃体产生容纳性舒张来接纳食物，以避免胃的压力急剧升高。空腹胃的容量约50ml，而其容纳性舒张时，容量可达ml，胃内压却无明显上升。当近端胃收缩时，可挤压部分食物进入胃窦与胃液搅拌并研磨，直至食糜颗粒直径约1mm时，幽门括约肌开放，约2～10ml的食糜进入十二指肠，如此反复直至胃排空。胃排空的速度与食物的性质和量有关，也受神经和内分泌激素的调节。
胃的平滑肌收缩由胃电驱动。胃电起搏点位于胃底近大弯侧的肌层，有两种基本波形：①慢波（slowwaves）频率3次/分钟，起源于胃大弯中上1/3交界处，该处称起搏点(pacemaker)。②快波(spikesoffastwaves)负载于慢波上，是一种周期性发生并由近端消化道向远端移行的肌电综合波，称为传导性肌电复合波（migratingmyoelectrical北京儿童医院白癜风北京儿童医院看白癜风
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