发生在胆囊内的结石称为胆结石，在总胆管内发现的结石称为总胆管结石。胆结石通常会在动物进行X线检查或超声检查时才被发现，通常不表现明显临床症状。
1.前言发生在胆囊内的结石称为胆结石，在总胆管内发现的结石称为总胆管结石。胆结石通常会在动物进行X线检查或超声检查时才被发现，通常不表现明显临床症状。在猫，胆结石会造成胆囊炎进而导致肝外胆管阻塞，当发生胆管完全阻塞时动物通常表现出明显沉郁、呕吐、黄疸等症状，这些症状与胆汁淤积导致的临床症状类似，通过相关检查方法可以确诊。这种病例在临床上报道不多。肝外胆管阻塞的治疗通常需要内科与外科联合，在解除原发病因后通常动物预后良好。我院近期接诊了一例猫胆囊结石导致胆囊炎及总胆管阻塞的病例，现将其诊治过程总结如下。
2.病例信息2.1基本信息
风风，田园猫，雄性已去势，15岁，3.25kg，免疫及驱虫史无。
2.2病史
现病史：精神差，不吃不喝2天，约一周前开始大量饮水，流涎，之后主人给予强饲，未见呕吐，4天前呕吐过一次，之后情况不详。既往史：无。
2.3体格检查
T37.8℃，PBPM，R25BPM，CRT2.5s，全身可视黏膜及皮肤黄染，脱水12%，腹部触诊未见动物明显痛感，肠管内有大量积便。
2.4实验室检查
2.4.1血液学检查
2.4.2影像学检查
肝叶未见明显异常，胆囊壁轻度增厚，0.12cm，胆囊内可见少量低回声胆沙，胆囊腹侧内壁可见高回声不规则组织影像，胆囊管扩张，肝叶间胆囊周围可见无回声游离液性区。
胰腺回声轻度升高伴回声不均，胰腺右叶胰体、胰管扩张，直径约0.14cm。
3.诊断3.1病例信息分析
本病中患猫主要临床表现为呕吐、无食欲、黄疸，从主诉及动物症状，考虑可能存在原发或继发肝胆系统疾病。
3.2实验室检查结果分析
叶状中性粒细胞比例偏高提示动物存在炎症感染，ALP、ALT、γ-GGT、AST、TBil均明显升高，提示动物存在显著肝损伤及严重胆汁淤积，血气分析显示动物暂未出现明显离子及酸碱平衡紊乱的情况。
3.3初步诊断
结合以上临床检查及实验室、影像学检查结果，诊断该猫存在由胆结石刺激导致的胆囊炎、胆管炎、不完全肝外胆管阻塞，同时胆道系统疾病继发胰腺炎。
4.治疗4.1内科治疗
4.1.1输液疗法
在补足动物脱水量后，输液总量按每天30ml/kg给予。同时给予腺苷蛋氨酸（35mg/kgIV）、苦黄（1.5ml/kgIV）、维肝素（0.1ml/kgSC）、熊去氧胆酸片（3/4片/次PO）。
4.1.2抗生素疗法
替硝唑（10mg/kgIV）、速诺（0.1ml/kgSC）、拜有利（0.1ml/kgSC）。
4.1.3解除阻塞
泼尼松（1mg/kgSC）。
4.1.4营养供应
保证动物进食饮水，使用地西泮（0.05mg/kgIV）以刺激动物食欲，同时人工辅助饲喂水和AD罐头。
4.2外科治疗
4.2.1麻醉前给药
布托啡诺0.2mg/kg，地西泮0.2mg/kg。
4.2.2诱导及监护
动物术前给药时即开始吸氧，给予麻醉前用药后，使用阿法沙龙4mg/kg进行诱导麻醉，静推至效，插入气管插管后使用异氟烷维持麻醉。术中持续监测动物心率、呼吸、血氧饱和度、血压、体温等指标并进行麻醉监护记录。
4.2.3手术过程
从剑突至脐后大范围切开腹中线皮肤、分离皮下组织，沿腹白线切开腹壁肌肉及腹膜，将胃、肠管等向腹腔后方牵引，尽量充分暴露手术视野，显露肝脏及胆囊，检查动物肝脏及胆囊时可见胆囊壁与肝脏方叶完全紧密黏连，且胆囊壁触感较厚。使用无菌棉签及止血钳小心钝性分离胆囊与肝脏内侧面，并及时止血，之后小心分离胆囊管和总胆管。将肝脏及胆囊分离开后，顺着胆囊管及总胆管寻找结石堵塞的具体部位，之后在胆囊颈及总胆管近十二指肠处各发现两块明显结石，有轻微移动性。夹住胆管和胆管动脉，用3-0可吸收缝合线进行双重结扎，在结扎处远端切断并移除胆囊。将胆囊内容物及胆汁进行培养。
沿平行于总胆管方向从结石上方做一小切口切开总胆管，切口以能顺利取出结石为限，使用精细镊将总胆管内的结石全部取出，使用温生理盐水对胆管进行冲洗，检查并确认胆管的通畅程度，之后使用5-0可吸收线简单连续缝合总胆管。
再次检查胆囊切除及总胆管切开部位有无出血、胆汁渗漏等情况，确认无异后用温热生理盐水常规冲洗腹腔，之后常规闭合腹腔切口。
4.3术后护理
4.3.1液体疗法
术后前3天动物无食欲，给予全静脉营养支持。每天输液总量按50ml/kg给予。同时给予内科药物治疗肝胆异常。
4.3.2疼痛管理
动物术后当天使用芬太尼（3μg/kg，CRI）以控制胆囊摘除部位的疼痛，术后第一天开始联用布托啡诺（0.2mg/kgTID）及曲马多（4mg/kgBID）进行止疼。
4.3.3抗生素疗法
替硝唑（10mg/kgIV）、速诺（0.1ml/kgSC）、麻佛维素（0.2ml/kgSC）。
4.3.4精神性因素管理
动物术后因疼痛、应激等表现出明显紧张反应，对外界刺激反应激烈，每天对动物进行抚摸及安抚动物情绪，并将动物放置在宽敞的房间内让其自由活动及进食。
5.讨论肝外胆管阻塞是由几种不同潜在原因引起的综合征，其病因可分为腔外压迫性和腔内阻塞性损伤。起源于肝外胆管、胰腺或近端十二指肠的肿瘤可在发病过程中压迫总胆管或阻塞胆管口括约肌的末端；车祸造成的腹部外伤或透创可导致总胆管撕脱、狭窄或肝脏、胆管嵌塞在膈疝内；胆结石和浓缩胆汁是肝外阻塞的一种常见病因，偶尔也有因肝片吸虫或肝外胆管先天畸形导致肝外胆道阻塞。在猫，最常见的造成肝外胆管阻塞的原因是复杂的炎症疾病包括胰腺炎、胆管肝炎、伴随或不伴随有胆结石存在的胆囊炎及肿瘤，不常见的原因是寄生虫感染或膈疝。在本病例中，由于胆结石的刺激，导致患猫出现胆囊炎及胆管炎，同时由于猫胆管开口与胰管开口解剖位置的特殊性，胆管炎又继发了胰腺炎。
患有肝外胆管阻塞，尤其是不完全阻塞的猫临床症状、病理学变化与其他胆汁淤积性肝病表现类似，不易区分，当出现胆囊炎或胆管完全阻塞时动物会出现发热、黄疸等症状，通过实验室检查、腹部X线、超声检查和开腹探查可以确诊。最易发生阻塞的部位是位于或接近十二指肠的总胆管，本病例的患猫在就诊初期仅在胆囊内存在结石，随着内科治疗的进行，给予激素减轻胆道壁水肿后，动物胆汁排出情况有所好转，但同时也使得原本存在于胆囊内的结石进入胆管内，并引起了总胆管的不完全阻塞，因此必须进行外科手术进行治疗。
治疗猫肝外胆管阻塞时，通常需要手术及内科联合治疗。发生胆管阻塞的动物可能存在严重脱水、电解质酸碱平衡紊乱或凝血功能差等情况，在进行手术去除梗阻因素之前，应先对动物进行液体和电解质治疗，当动物出现贫血或出血时间延长时，应在术前24-48h输血或注射维生素K（0.1-0.2mg/kgSCSID），待动物体况稳定后进行手术。
胆囊的功能障碍可能增加动物发生感染的概率，因此术前使用抗生素进行预防性治疗很有必要，常用于胆道疾病的抗生素有阿莫西林（20mg/kgSCTID）、头孢唑啉（20mg/kgSCTID）、恩佛沙星（5-10mg/kgPOBID）。本病例中初诊检查时动物因体况差、年龄较大，综合考虑穿刺风险后经验性给予抗生素联用，动物摘除胆囊后立即无菌采集胆汁并进行细菌分离与培养，结果显示动物胆囊内无细菌感染，因此术后继续联用常规胆道疾病抗生素进行炎症控制。
胆道手术的动物麻醉时应避免使用影响肝脏功能的诱导及麻醉药物，手术前使用混合激动药如布托啡诺可以对动物起到比较好的止痛效果。
胆囊胆管手术属于比较有难度的软组织外科手术，从肝脏小窝中分离胆囊的过程需要小心操作，尤其当动物的胆囊与肝脏严重黏连时，剥离通常会有明显出血，对于较大血管或小胆管，可以使用环形结扎、单极或双极电烧封闭。对胆囊的剥离应持续到胆管与总胆管的连接点，结扎胆管及动脉时应双重结扎，并仔细检查是否残留有胆汁泄露或出血。犬猫的总胆管壁脆，进行总胆管切开术是在胆结石进入总胆管且无法将结石逆向灌洗移除的情况下进行的，需要注意的是总胆管愈合后可能导致狭窄，通常放置支架支撑总胆管切开后管壁的修复，但这种方式对总胆管是否有不利影响，目前并没有相关文献报道。
肝外胆管系统手术后的护理也同样重要，应密切监测动物体液、电解质和营养需求，防止出现术后并发症。胆囊切除术的并发症有休克、脓毒症、低血糖、低蛋白血症和低钾血症，胆管手术可能出现胆管管腔狭窄、胆汁泄露和黏连等。动物术后恢复正常时，肝外胆管阻塞导致的生化异常也将快速恢复，动物一般预后良好。
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