妊娠期消化道疾病的内镜诊断与治疗进展
吴文明袁峥孙自勤(医院)
中华全科医师杂志,,15(04):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04.
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妊娠期作为一个特殊的生理时期，体内激素分泌发生变化，易发生多种消化道疾病，如呕吐、便秘、炎症性肠病、反流性食管炎等。消化道内镜已成为消化道疾病的重要诊治手段，然而，目前关于妊娠期相关内镜诊治尚缺乏数据，我国也无相关的指南和标准。如何在保证母体和胎儿安全的前提下实施诊疗，是诸多临床医师面临的困惑。因此，将这一特殊时期消化内镜诊治的策略和处理原则作一综述，以期为全科医师的正确临床抉择提供参考。
一、妊娠期消化内镜操作特点及基本策略普通人群如具备良好心肺监护条件，实施消化内镜检查时的风险通常较低。妊娠人群由于病例的稀有性及分散性，目前尚无可靠、大宗的数据对该时期母体和胎儿的风险进行充分评估，大部分经验来自个人判断和国外仅有的指南[1]。据统计，美国每年开展2万例妊娠期胃肠镜操作，占总操作例数的0.5%，其中包括例以上胃镜操作、超过例内镜下逆行胰胆管逆行造影(ndoscopicrtrogradcholangiopancratography，ERCP)以及数千例乙状结肠/全结肠镜操作[2]。我国尚无相关统计数据。
妊娠期消化内镜操作可能具有如下特点(图1)：①操作风险具备双重性，对母体和胎儿均可能产生影响[3]；②操作过程中应慎用药物，特别是麻醉药物可能对胎儿有致畸作用，大部分操作只需抗焦虑药物和轻度镇静药就足以达到麻醉效果，过量镇静可能引起母体低血压、低氧血症和胎儿低氧血症[4]；③慎行X线相关检查和治疗，减少或避免对胎儿的电离辐射损害[5]；④恰当选择孕妇体位，防止子宫压迫下腔静脉引起胎盘血流减少所致的低氧血症；⑤单极电凝操作(如括约肌切开)也应慎重，以防环路电流可能引起的胎儿损伤[6]。
图1妊娠期内镜操作相关风险
基于以上风险，我们得知术前合理检查策略的制定，是规避可能发生风险的必要前提。消化科医师应与妇产科和麻醉科医师联合评估患者病史、产前状态、并发症、麻醉风险来确定有无操作指征，并安排适当检查时间[7]。实施前应保证患者生命体征平稳和主要的电解质平衡，即使在消化道出血等急症情况下，也不例外，通过液体复苏及鼻胃管引流等措施，可为后续内镜操作提供良好手术视野，从而缩短操作时间，减少术中误吸危险[8]。
另外，麻醉药物的选择也是必须考虑部分。美国联邦药物与食品管理局(foodanddrugadministration，FDA)依据致畸和致流产性将药物分为5个等级，A级为安全药物，B级为相对安全药物，C级为可能安全或可能对胎儿产生不良影响，D级有明确影响，X级为绝对禁忌药物[9]。在临床实践中，尚无A级药物用于内镜操作，一般推荐使用B级药物，C级药物必要时使用，使用D级药物时则需权衡风险/收益比。消化内镜操作常用药物用于妊娠期患者的安全性如表1所示，临床医师可根据患者个体情况进行合理选择。需要注意的是，如操作时间较长或涉及治疗性操作时，气管内插管也是保证母体/胎儿充足氧气供应的必要措施。与此同时，术前务必详细告知患者相应母婴风险，以取得患者配合和支持。
二、妊娠期上消化道内镜的诊疗妊娠期实施上消化道内镜(主要是胃镜)检查时需要严格把握适应证，常见的几个强烈指征为大量或持续性消化道出血、严重或反复恶心、呕吐和上腹痛、胆源性胰腺炎、胆结石、胆管炎和胰胆道损伤等[10,11,12]。尽管现有研究缺乏长期随访数据，但总体上消化道内镜检查对胎儿还是相对安全的。在一项纳入了83例孕妇的研究中，95%患者在检查后分娩顺利，仅有1例孕妇在完成检查12h后出现短暂发热[13]。以色列研究报道，60例孕妇中仅有1例出现死产，3例出现自发性流产，其余均健康[12]。在内镜应用指征上，可从纳入83例孕妇的研究[13]中得到以下结果：消化道出血占45%，上腹痛占34%，其他则为21%。在内镜诊断阳性率方面，95%的消化道出血病因在内镜下得到证实，这和普通人群的诊断率相似。而在其他送检指征上，只有60%患者在内镜下得到确诊，其中最常见的内镜诊断为反流性食管炎(62%)，这可能与妊娠期子宫增大、腹内压增强以及孕期荷尔蒙所致的食管括约肌收缩力下降相关[14]。此外，14%患者诊断为Mallory-Wiss症，高于普通人群，这可能与孕期妊娠反应(可表现为恶心和呕吐)增加有关[15]。最后，还有14%孕妇确诊为消化道溃疡，低于普通人群发病率，反映了妊娠期激素对胃酸的下调作用[16]。
作为小肠疾病重要检查手段的胶囊内镜(capsulndoscopy，CE)也在孕妇中有个案应用。Hogan等[17]报道了1例消化道出血待查孕妇通过CE发现空肠部类癌，并进行了后续手术治疗，术后出生的婴儿健康。然而，基于妊娠期宫腔压迫肠管和孕激素的肠蠕动抑制作用使CE在检查过程中滞留风险增加这一理论[18]，此时期仍视为检查禁忌时期，应慎重考虑。
妊娠期上消化道内镜的治疗中，内镜下出血治疗为重要部分。对于肝硬化性静脉曲张出血来说，虽然肝硬化患者下丘脑-垂体功能障碍和雌激素代谢障碍，生育功能受到影响，但有基础肝病的患者仍有受孕并发生静脉曲张的可能[19]。此期孕激素使血浆容量增加，门静脉压力随之升高，2/3曲张静脉可在此期发生出血[20]。除了β-肾上腺素受体拮抗剂可预防妊娠期静脉出血外，在普通人群中，内镜下曲张静脉套扎术(ndoscopicbandligation，EVL)为初次出血的最佳选择，而妊娠期相关研究较少，仅有两个个案报道证实此期给予套扎治疗的母婴预后要优于未予治疗者[21,22]。此外，常规作为静脉曲张出血的二线疗法——内镜下静脉曲张硬化治疗(ndoscopicinjctionsclrothrapy，EIS)在孕妇的应用也有报道[23]。总体来说，既往研究均支持妊娠期静脉出血患者应予以积极的药物或内镜治疗以达到良好母婴预后。
对于急性非静脉曲张性上消化道出血(acutnonvaricalupprgiblding，ANUGB)，肾上腺素注射、热凝法、电凝法均在孕妇中有所应用，需要注意是，肾上腺素属于C级药物，可引起宫内血流减少，在使用时应充分权衡利弊[24]。单极电凝止血时，应避免胎儿位于电极和垫片所构成的回路上，以免对胎儿造成影响[25]。机械止血法，诸如钛夹、套扎圈之类因避免了以上可能的损伤，则显得更加安全。此外，一项以人口为基础的对照研究[26]纳入了例孕妇和例非孕妇ANUGB患者，并作内镜治疗预后研究，结果显示两组中最常见的病因均为Mallory-Wiss症，组间的内镜干预率(8.9%比7.2%)差异无统计学意义，尽管母亲的死亡率和胎儿死产率均小于1%，作者仍推荐在生命体症平稳和自限性的ANUGB孕妇中延迟内镜诊疗。
妊娠期雌激素的大量分泌促使胆固醇饱和而形成胆盐，孕酮的分泌增加致使胆囊收缩力减弱，造成胆汁淤积，在这些机制作用下，易形成胆石症[27]。对于普通人群，ERCP因其微创性、有效性，已成为胆石疾病的一线疗法[28]。而对于孕妇，因射线可造成电离辐射损伤和可能致畸性，临床指征限于有症状及并发症的胆管结石患者，并且这一结论已写入美国内镜学会指南[29]。目前，文献已记录共例妊娠患者接受ERCP治疗，尽管大部分研究样本量小，缺乏对照和长期随访，但结果显示大部分母亲和胎儿预后较好，也存在少量ERCP相关并发症，如ERCP术后胰腺炎占5%～6%，十二指肠括约肌切开后出血占1%，发病率与普通人群相似[7]。
考虑射线对胎儿的致畸性，各国学者除通过降低辐射剂量或铅板屏蔽母体子宫方式减少电离辐射对胎儿的影响外，还尝试将各种变异ERCP技术用于妊娠期治疗[30]。无X线引导的ERCP技术相继推出，早期包括经验性插管技术，即选择性插管到达目标区域，通过回抽胆汁确认插管成功，避免了X线辐射。但此方法对术者技术要求较高，且无法判断清石效果[31]。有学者利用B超、超声内镜及胆道镜等影像学手段，辅助插管定位和判定有无残留结石，增加了操作安全性，但上述技术手段或增加了手术操作时间，或需要大量昂贵设备投入，或需要较高的术者技术水平，或需要相关团队配合，使其仅在大型临床中心开展，应用受限[32]。亟待开发专业设备，增加相关技术培训，以提高操作效率。
经皮内镜下胃造瘘术(prcutanousndoscopicgastrostomy，PEG)为肠内营养的重要内镜技术，其提供的营养通道可维持14周。由于妊娠期行造瘘术可能存在子宫和胎儿损伤、早产、感染等诸多风险，仅对重症监护下妊娠第三期的人群适用[33]。术前要向患者充分说明相应治疗风险；术中操作时要明确宫腔边界，避免穿刺到胎儿；最后，如果条件允许，可用鼻肠管、肠外营养等方法替代。
三、妊娠期下消化道内镜的诊疗妊娠期下消化道脏器因受宫腔影响较大，加之需长时间肠道准备，下消化道内镜诊疗开展起来相对困难。在清肠药物的选择上，目前仍推荐给予安全性较好的聚乙二醇，而慎用磷酸钠盐类药物，后者因在普通人群肠道准备过程中引起电解质紊乱、肾衰等并发症而饱受争议。相对于全结肠镜，乙状结肠镜因插入肠道较浅，安全性较好，在临床中也应用较多，但仍需严格把握适应证，如急性下消化道出血、病因不明的腹泻、结肠远端狭窄、炎症性肠病复燃和疑似结肠恶性肿瘤[34]。既往文献报道[35]46例患者共行48例次乙状结肠镜检查，除1例孕妇失访和4例发生自发性流产外，剩余的41例患者中有38例孕妇的新生儿健康，其余的产后不良事件包括早产、死产和先天性发育不良，但以上均与孕妇处于高危生产状态有关，而与结肠镜检查无关，对照组(未行结肠镜检查)孕妇也得到类似的临床结局。孕妇内镜诊断阳性率可达59%，这可能同其内镜指征较强有关。全结肠镜检查指征同乙状结肠镜类似，但有其独特之处，如明确其他影像学检查所提示的近端结肠肿瘤、结肠套叠等；在是否到达回盲部上也无强制性要求，而是根据插镜难度和患者耐受度决定是否完成全结肠检查；时间选择上，应避开容易致畸的妊娠前3个月和容易对胎儿产生机械压迫的妊娠后3个月，选择在妊娠中期进行[36]。
可在妊娠期实施的下消化道内镜治疗项目较少，如下消化道止血、结肠息肉切除等。下消化出血原因多为痔疮，罕见肿瘤导致出血，与年轻人群(孕妇年龄多为20～40岁)肿瘤发生率较低及妊娠期直肠血流量增加、直肠压升高和便秘等因素相关。痔疮出血的治疗类似于对上消化道ANUGB的处理，即可酌情采用电凝法。此外，结肠息肉切除也应遵循一定原则，以下息肉可考虑电凝切除：①息肉直径2cm；②高危性息肉(结节样腺瘤、伴中央溃疡)；③出血性息肉，其他息肉可推迟至产后摘除[37]。
由于常规消化内镜诊治和临床研究过程中妊娠期妇女通常被排除在外，我们目前的临床指征和决策尚基于普通人群研究以及小样本的孕妇个案研究，缺乏可靠性和安全性，亟须多中心、大样本、随机对照、前瞻性的研究进一步探讨。未来的研究应着重围绕母体和胎儿安全性评估、治疗过程的风险/受益比以及规范化指南制定等方面进行，为多学科医师提供最佳建议和参考，从而优化临床治疗结局。
参考文献（略）
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