作者：王杰，涂兵
单位：重庆医院肝胆外科
肝癌破裂出血是原发性肝癌的严重并发症之一，也是导致肝癌患者最终死亡的直接原因之一。据统计，在肝癌患者中肝癌破裂出血的发生率在3%-15%。肝癌破裂出血若不能及时采取有效措施，出血后30d内患者病死率可达25%-%。对于肝癌破裂出血的治疗，首先旨在控制出血，挽救患者的生命，同时应兼顾出血控制后的进一步综合治疗。
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肝癌破裂原因的分析
目前，原发性肝癌破裂出血的病因并不明确，可能与以下几点有关：（1）肿瘤生长过快，局部缺血坏死，从而继发肿瘤破裂出血。常常发生在较大肝癌的中心位置。（2）一些位置距离肝脏包膜较近或呈外生性生长的肿瘤，其表面缺乏足够的肝实质保护，而肝癌包膜薄而质脆，当腹部受到外力打击或者腹内压骤然升高的场景，瘤体容易出现破裂出血。（3）肿瘤生长直接侵犯血管，导致血管破裂，或者肿瘤快速生长压迫静脉回流，导致静脉内血液压力增大，引起血管破裂出血。
原发性肝癌破裂出血的患者多有腹痛及失血性休克表现，但是出血缓慢或者量较少的患者临床表现轻微，易造成漏诊，延误治疗。部分患者甚至在行限期根治性手术中意外发现肝癌破裂出血。
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控制出血的治疗方式
2.1保守治疗
保守治疗即不采取介入及外科手术等的干预。患者须绝对卧床，严密监测其生命体征变化，避免腹部受力及腹内压增高的情况。同时积极予以抗休克、止血、保肝及维持内环境稳定等对症支持治疗。总体来说，保守治疗对疾病的干涉较小，一般用于出血量少病情暂时稳定的患者，为进一步手术或是介入治疗做准备。另外，对于一般情况极差、生命体征不稳定、完全无法耐受等其他治疗方式，或是肿瘤晚期全身多处转移的患者，保守治疗可以在一定程度上延长其生存时间。
保守治疗止血成功率较低，总体预后不佳，且死亡率较高。黄学峰等回顾性分析42例肝癌破裂出血患者的临床资料，患者共分为三组，手术14例，介入治疗16例，保守治疗12例。止血率为分别为.0%、93.8%、41.7%。30d内死亡率分别为0、20.0%、66.7%。2年存活率分别为50.0%、12.5%、0。保守治疗效果较手术及介入治疗差。保守治疗失败，导致患者最终死亡的原因多为失血性休克及肝功能衰竭。若想取得理想疗效，需进一步联合介入或手术治疗。
2.2经导管动脉化疗栓塞术（TACE）
TACE是一种治疗原发性肝癌的微创技术，其适应证包括以下几个方面：（1）小肝癌（单个癌结节最大直径不超过3cm或2个癌结节直径之和不超过3cm）；（2）肝脏肿瘤手术切除前应用，可使病灶缩小，更有利于切除，同时控制转移；（3）不能手术切除的中、晚期肝癌患者，无门静脉主干完全阻塞、无严重肝肾功能障碍、肿瘤占全肝大小的比例小于70%；（4）手术切除失败或术后复发者；（5）用于控制出血、动静脉瘘及疼痛；（6）肝癌手术切除术后的预防性治疗。对于肝癌破裂出血，急诊TACE发挥出越来越重要的作用。TACE既是一种诊断方法，又是一种治疗手段。有报道指出，肝癌95%的血供来自肝动脉供血，TACE术中需行动脉造影术，可明确肿瘤主要供血动脉及出血灶位置，然后行选择性动脉插管，栓塞责任血管，达到止血效果，同时局部应用抗肿瘤药物。王凝芳分析39例肝癌破裂出血患者的临床资料，其中30例行急诊TACE术，止血效果佳，且术后未出现任何并发症，出血30d后存活率高达90.00%，继续随访d，生存率为43.33%，明显优于其余9例保守治疗患者。
TACE术对比急诊手术，具有以下优势：（1）TACE为微创治疗方式，可在局部麻醉下施行。肝癌破裂出血的患者多病情危重，一般情况较差，部分可能无法耐受手术及全身麻醉产生的二次打击。而TACE风险相对较小，施行的安全性高。（2）TACE术中动脉插管有较高选择性，对正常肝组织的影响小，可以尽可能地保留正常肝脏的功能，降低术后出现肝功能损害，甚至肝功能衰竭的风险。（3）TACE具有可重复性，若患者在第1次栓塞术后出现再出血，仍可再次行该手术，重新寻找并栓塞责任血管。而急诊手术及全身麻醉本身对患者有一定的打击，难以反复施行。（4）TACE不单可急诊止血，挽救患者的生命，还可以为后期肿瘤的切除赢得机会。但是该治疗方式仍存在一些局限性：（1）术中可能无法准确定位出血点，其原因可能与出血后血管痉挛及出血量小、出血缓慢有关，PATEL等通过研究指出，当血管出血的速度低于0.5mL/min时，数字减影血管造影技术（DSA）对于出血的检出率不高于50%。（2）一些肿瘤血供复杂，存在变异情况，例如生长于肝尾状叶的肝癌存在交通支及动静脉瘘，TACE治疗效果不佳。（3）根据徐克育等的研究，TACE治疗相较于急诊手术（对比手术方式为肝部分切除术），在短期并发症（例如继发出血、腹水及腹腔感染）无统计学差异，但存活时间中位数明显低于手术组，手术组中位生存时间为（27.00±5.65）个月，TACE组为（10.00±4.49）个月。另外，向昕等经过研究后指出TACE治疗后，肝癌组织中可出现血管内皮生长因子的高表达，促进肿瘤组织微血管生成。这一现象不单增加了肿瘤的新生血供，也为其转移提供了机会。
2.3手术治疗
对于原发性肝癌破裂出血，急诊手术的方式有很多，最常见的是肝部分切除术。肝部分切除适应证广泛，包括肝良恶性肿瘤、肝脏创伤、肝脓肿、肝内胆管结石及胆道出血等。对于肝癌破裂出血，肝部分切除术的止血作用明确，在挽救了患者生命的同时，移除了肿瘤，有利于提高患者远期的生存率。李时兵等分析78例肝癌破裂出血患者资料，其中42例行手术治疗。手术组患者1、2、3年生存率分别为85.7%、71.4%、59.5%，均明显高于对比治疗组的27.8%、13.9%、5.6%。
但是肝部分切除也存在相应的局限性，其对患者的选择有较高的要求，患者需生命体征平稳、能耐受手术及全身麻醉、肝肾功能良好、肝功能需在Child-PughA级或者B级、肿瘤可切除（未侵犯临近重要结构或远处转移）、残肝体积足够等。且肝部分切除术后还需面对出血、腹腔感染、肝功能衰竭、胆瘘等常见并发症。
关于手术范围，旨在完整切除肿瘤本身，保证切缘阴性，同时尽可能地保留正常肝组织。钱相君等所在医疗组主张肝肿瘤切除联合大网膜切除及腹腔热灌注化疗，认为能有效降低肝癌破裂后腹腔内种植概率。而在具体手术方式的选择上因肝癌破裂出血多为急症，患者病情危重，大多临床医生选择传统开腹手术，但是对于肿瘤较小、出血较缓、一般生命体征平稳的患者，腹腔镜肝部分切除不失为一种更优的选择。
03
出血控制后的治疗
出血控制后，根据不同患者的病情，选择的治疗方式也不同。若在控制出血阶段，肿瘤已完整切除者，可定期复查影像学，随访肿瘤标志物，同时联合全身化疗。对于TACE者术后需注意病灶栓塞效果、有无再出血、肿瘤体积的变化，必要时可多次、反复行TACE，待患者病情稳定后，评估肿瘤的可切除性。若肿瘤不可行手术切除，或已远处转移失去手术意义，则应视具体病情联合放、化疗及相应抗肿瘤综合治疗。若患者在TACE术后出血停止，肝功能恢复，肿瘤体积缩小，可完整切除，则可联合手术治疗，即TACE联合二期肝部分切除。此方法兼具了2种治疗方式的优点：（1）急诊介入治疗，操作风险较小，避免了手术及全身麻醉对患者造成二次打击，具有可重复性，有助于患者较为平稳地度过出血的危险阶段，待患者病势平稳后再予以手术治疗，彻底解决出血问题，同时切除原发灶。刘文晖等通过meta分析比较了急诊肝部分切除术与急诊TACE联合二期肝部分切除术对于原发性肝癌破裂出血的治疗效果，选取的对比指标包含围手术期并发症发生率、30d病死率、1年生存率及3年生存率。最终得出结论：相对于急诊肝部分切除手术，急诊肝动脉栓塞联合二期肝部分切除有着更低的并发症发生率（OR＝0.39，95%CI＝0.21-0.72，P＝0.）及30d病死率（OR＝0.21，95%CI＝0.08-0.56，P＝0.），可以提高1、3年生存率（OR＝0.48，95%CI＝0.32-0.73，P＝0.；OR＝0.59，95%CI＝0.37-0.95，P＝0.）。
04
小结
控制出血较为常见的治疗方式包含保守治疗，经导管动脉栓塞化疗及急诊肝部分切除。上述对各种治疗方式进行对比分析，若患者能够耐受肝部分切除，其后续生存时间优于介入及保守治疗。但是肝部分切除对患者的选择有着较高要求，其实施条件较介入及保守治疗更为严格、苛刻。而TACE虽在远期生存率不如手术治疗，但其实施风险较手术切除小、止血效果良好、可反复操作，且可联合二期手术切除。保守治疗总体治疗效果有限，死亡率高于前2种治疗方式。
当遇到肝癌破裂出血患者，首先应准确评估患者失血的情况。若评估患者失血量小、出血缓慢、生命体征平稳，则应首先选择对患者预后帮助最大的肝部分切除，也可选择先行保守治疗及TACE，待患者病情进一步稳定后再联合手术切除，降低围手术期并发症的发生率。如果肿瘤不可切除，则选择TACE或保守治疗。若患者短时间内大量失血，就诊时已经出现休克，则应先积极纠正休克，稳定患者生命体征。待患者休克纠正，评估手术切除的可行性，将患者肿瘤的大小、生长位置、肝功能评级、残肝体积、是否局部或远处转移、对全身麻醉手术的耐受性等综合纳入考虑。若上述条件可行则行手术治疗，若经评估肿瘤无法完整切除，或不能耐受全身麻醉手术，则应及时考虑TACE治疗，其风险远小于外科手术，止血效果明确，可反复施行。如患者对于手术切除及TACE均无法耐受，则应采取保守治疗。
控制出血并不是治疗的终点，根据患者病情的不同，出血控制后的进一步治疗也存在差异，其治疗目的是最大限度地延长患者的生存时间。根据具体病情可选择再次行TACE、二期手术切除，辅以放、化疗及其他抗肿瘤治疗等。有的患者可能只需要进行密切随访或单一的治疗方式，而有的患者则需要多种治疗方式序贯进行。
节选自：现代医药卫生年7月第35卷第14期
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