作者：钟金琼、赖蜜、赖凤兰，赣医院检验科
前言
随着检验技术的更新迭代，现今血细胞分析检验都是用仪器检测代替人工计数分类，仪器性能：速度快，每小时-个标本。从开始的细胞计数加三分类到现在的细胞计数加五分类加网织红细胞计数，有的机型还具有检测有核红功能、幼稚细胞检测通道和试剂，包括幼稚细胞在内的十余种异常细胞的检测。现今仪器取代人工的时代，形态学显得并没有那么重要。但是从临床众多病例验证不管怎么变都取代不了形态学，形态学具有操作简单、快速、经济、方便开展等不可取代的特点。但是怎样从几百个标本里找出需要重新人工镜检核对的标本，这时候做血细胞分析的人员除了能看细胞，还有一项重要的技能就是分析散点图，散点图分析的好就可以大概知道是什么病。就如AML-M3的病人，众所周知M3是最凶险、死亡率高的一类白血病，早诊断、早治疗同时也是预后最好的一种白血病。检验科往往是第一个收到标本的科室，如果能在检验最早提示临床，对临床诊断、临床治疗、对病人可以起到最关键的作用。所以我们看散点图和看细胞就显得尤其重要，现在就SYSMEX五分类血球仪检测原理介绍开始。
检测原理：半导体激光、流式细胞术、核酸染色
激光照射细胞所得到的前向散射光(FSC)、侧向散射光(SSC)、侧向荧光(SFL)，将细胞进行计数和分类。两种散射光(FSC、SSC)反映细胞大小、表面构造、颗粒形状、核形、折射率和反射率等。一般情况下，细胞越大，FSC的信号就越强；细胞内部构造越复杂，SSC的信号也越强。另外，侧向荧光主要反映细胞内核酸和细胞器的种类和多少。针对这3种信号，运用数字技术和演算法，对白细胞、有核红细胞、网织红细胞、血小板进行分类和计数，同时检出异常细胞和幼稚细胞。如下图1
图1细胞区域参考
从上图可以看出每个区域是相应的正常或异常细胞，对于检测标本含有异常细胞较多时我们还是比较容易发现与分析的，但是对于异常细胞少，不够典型时就需要我们更细心的分析与判断了，现在从以下几个典型和不典型病例一起看看分析散点图的重要性。
病例1
患者女性，42岁
这例病人是比较典型的散点图有异常的高白M3如下图2，镜下见大量异常早幼粒细胞如下图3、图4，当然我们采取了形态危急值报告临床，只可惜病人因病情太凶险之前又在其他地方耽误了最后不治而亡，但我们问心无愧，因为我们做到了最快速度准确报告。
图2异常散点图
图3异常早幼粒细胞图4异常早幼粒细胞
病例2
患者女性，47岁，诊断“三系减少”
这是本人零晨5点多遇到的病人，病人低白，PLT极低，再细看散点有极少量的异常散点，如下图5，零晨五点多正是超级困的时候，为了病人差点没用透明胶粘起眼皮来看这张片子，看到了大约6%的异常早幼粒细胞，如下图6、图7，采取形态危急值报告给医生，尽快用维A酸治疗、预防出血、预防DIC。
图5单核区域极少量异常散点、幼稚粒细胞的区域有极少量散点
图6异常早幼粒细胞图7异常早幼粒细胞
病人经过维A酸诱导治疗8天后如下图8，治疗14天后如下图9
图8维A酸诱导治疗8天后散点图
图9维A酸诱导治疗14天后散点图
从图8、图9可以看出病人治疗有效，异常早幼粒细胞经维A酸诱导后进一步分化成熟并释放到外周血，中性粒细胞的区域有明显增多的散点，幼稚粒细胞区域有较多散点。相信病人很快可以痊愈的。
病例3
患者男性，17岁，诊断“M2”
仪器接收到的结果这样的如下图10
图10仪器结果
是不是觉得结果还可以，并没有太大异常，但这实际是一个M2复发的病人，从下图11散点图分析可以看出有异常。
图11异常散点图
从图11看单核细胞区域与淋巴细胞区域有异常融合，淋巴区域有明显的抬高，仪器是强行分类。此时仪器给出的结果就变得非常不可靠了。我们涂片镜检看到下图12图13，镜下分类原始细胞大约35%，说明病人已经复发。
图12原始粒细胞与两个中性分叶粒细胞图13原始粒细胞
病例4
患者男性，15岁诊断为“ALL”
结果如下图14，结果经人工镜检重新校正了细胞比例与绝对值，原始细胞占28%、中性中幼粒细胞占5%、中性晚幼粒细胞占1%，仪器散点图如下图15，镜下见细胞如图16、图17。
图14校正后结果
图15异常散点图
图16原始淋巴细胞图17原始淋巴细胞
这是一个ALL复发的病人，从散点图看淋巴与单核细胞区域有异常融合证明可能存在原幼细胞，中性粒细胞区域有明显向上延伸的散点证明有幼稚粒细胞出现。经染色镜检也证明了这一点。
病例5
患者男性，54岁诊断颅内感染
仪器接收到的结果如下图18
图18仪器结果
仪器接收到的结果看上去除了贫血，红细胞轻度大小不均其他问题并不大，再看一眼散点图可能并不那么乐观了，如下图19。
图19异常散点图
从图19散点图可以看出单核细胞与淋巴细胞区域有异常融合和异常切迹，仪器分类有一栏OTHER%6.2%，经手工镜下分类得出浆细胞大约8%，成熟红细胞呈缗钱状排列如下图20图21。
图20浆细胞图21浆细胞
所以当时在报告栏加了一个浆细胞8%的结果，其他结果经校正比例重新计算绝对值报告，病人结合其他检查结果及临床诊断为MM。
病例6
患者女性，81岁诊断“胆管结石”
当时仪器接收到的结果如下图22
图22仪器结果
从图22看白细胞高，中性粒细胞绝对增多，可能存在感染。那再看一眼散点图有没有问题，散点图如下图23。
图23中性粒细胞增多
从图23看中性粒细胞区域除了散点比较浓染证明中粒细胞占有比例非常高外，还有不少散点是单核细胞区域融合并向上延伸，经涂片镜检得到下图24图25。
图24空泡变性的中性分叶核细胞图25空泡变性的中核性细胞分叶与单核细胞
这是一个胆管结石合并感染的患者，镜下分类看到部细胞有中毒颗粒、空泡变性及杜勒氏小体，证明患者存在严重感染，我们和医生联系说明情况同时也在报告单上注明镜下所见细胞改变。
病例7
患者女性，47岁，诊断“全血细胞减少查因”
我们报的结果是这样的如下图26，但和仪器给我们的结果还是有相差的，仪器结果如下图27。
图26校正后结果
图27仪器结果与散点图
从仪器散点图看该病人淋巴区域散点有下移可能存在有核红细胞，晚幼红细胞体积大小和颗粒复杂程度和淋巴细胞相似，这时的淋巴分类与真实结果也会有比较大的差异，淋巴细胞区域、单核细胞区域有明显向上延伸和灰色散点可能存在原始、幼稚细胞，经染色镜检校正结果，镜下细胞如图28、图29。
图28原始细胞图29晚幼红细胞
此人以血细胞减少入院，仪器检测结果WBC计数正常，PLT计数正常，RBC和HB减低，单从仪器给出的结果看除了贫血其他貌似还好，但我们异常的散点图指引我们必须要重新审视这份结果，需要我们人工更为认真、细致的重新分类。除了看到有核红细胞重新校正WBC结果，还看到大约1%的原始细胞，大血小板增多，红细胞大小不均、淡染区扩大、可见泪滴形红细胞。病人最后综合骨髓形态、流式、基因诊断为MDS/MPN。
病例7
患者女性，2岁，诊断“噬血细胞综合征？”
仪器检测结果全血细胞三系减少，仪器接收到的结果如下图31
图30仪器接收结果
从图30看病人三系减少，跟诊断也相符，但是细看散点图就能发现该宝宝远不止仪器检测到的结果乐观。散点图如下图31
图31仪器散点图
从图31看DIFF图淋巴区域散点有明显下移，提示可能存在有核红细胞，像这种病例比病例6更容易漏检一定要认真审核。经镜检如下图32、图33。
图32晚幼红细胞图33晚幼红细胞与中性杆状粒细胞
经从新校正结果后WBC为1.33×/L，结果已经达到危急值，采取危急值报告流程报告给临床，在这里也只能祈祷宝宝能平安度过一劫吧，愿世间少些病痛。
总结
我们临床检验面对的是一个个标本，每一个标本可能都存在各种各样相同或不同的地方，但是每一个标本背后都是一个鲜活的生命，这让我们必须认真做好每一份检验。做好检验的前提就是我们必须知道我们仪器的检测原理，把正常的散点图烂熟于心，才能把异常的结果从中找出来。以上举例出来的七个小病例都是我们工作当中可能会碰到的典型和不典型案例。碰到典型的病例可能都更会提高警惕，当碰到不典型案例时才是真正考验耐心、责任心、技术的时候。就像病例3和病例4都是白血病人复发病人，如果这是初诊病人你的分析显得更加重要，分析的好病人少走弯路、快速、准确的诊断；病例6和病例7都是NRBC干扰白细胞计数，对于没有NRBC检测通道的机型来说散点图分析对一个结果的准确保证是必不可少的；病例1和病例2都是M3型白血病，病例1是相对比较典型也更不容易漏检，病例2细胞非常少，我们对散点图掌握不够，我们镜检没有足够的耐心，我们没有足够的责任心很可能也是会漏检的，对于一个M3的病人来说你的第一次检验能发现异常早幼粒细胞可以说你是从死神手里把他抢回来，对于一个家庭来说你是拯救了一个家庭的幸福。从这一点出发我们所有的付出都是必须的、认真的、严格的、专业的、值得的。
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