清·高鼎
《村居》
草长莺飞二月天，
拂堤杨柳醉春烟。
儿童散学归来早，
忙趁东风放纸鸢。
12
母·爱
有一次，幼小的我，忽然走到母亲面前，仰着脸问：“妈妈，你到底为什么爱我?”
母亲放下针线，用她的面额抵住我的前额，温柔的，不迟疑地说：“不为什么，——只因你是我的女儿！”——冰心。
孩子，是父母最大的牵挂；
孩子，是父母心中最美的天使。
病例
Story
7岁的旭旭，是爸爸妈妈的心肝宝贝，是爷爷奶奶的掌上明珠，是深受同学们喜欢的活波可爱的小豆丁。然而，祸从天降，7月18号，旭旭不慎被自行车把撞击腹部后呕吐、腹痛、浅昏迷，后逐渐恢复。腹部受撞击后第3天出现鲜红色呕血症状，同时伴有暗黑色血便，胃镜提示糜烂性胃炎，给予胃管减压，补液对症处理。
第4天再次出现呕血，单次量约ml，
急查血红蛋白80g/L，
彩超提示肝内回声不均匀，
MR检查提示胆囊内出血。
当地外科建议其外科剖腹探查切除胆囊，
但孩子才7岁……
这让父母如何下得了这个决定？
家属最终决定采用急诊介入微创治疗，但遗憾的是术中未发现明显出血点，家属代诉术中给予胃十二指肠动脉栓塞治疗。术后患儿吵闹仍然腹痛，同时黑便次数明显增多，出现浅昏迷症状，患儿的父母精神几近崩溃……
联合会诊
多学科合作
医院急诊转入郑大一附院儿科重症病房，医院小儿外科，消化科，介入科，儿科重症联合会诊攻克难题，最终决定首先由郑大一附院消化病院长刘冰熔教授行急诊十二指肠镜（医院急性出血期是不做胃镜的，更何况是个孩子），术中发现十二指肠乳头部出血，考虑胆管出血（图1）。
图1：胃镜显示十二指肠乳头部出血，考虑胆管出血
一附院介入科主任韩新巍教授决定二次介入造影诊疗（要知道患者已在当地做过一次介入治疗但没有发现出血点，同时也栓塞了胃十二指肠动脉，家属能否愿意再次介入治疗？）。韩教授以其多年的介入治疗出血的经验仍推荐介入造影，家属商议后最终同意二次介入造影。吴刚教授主刀顺利完成该操作，术中发现肝左叶假性动脉瘤（图2）。
图2：红色箭头所示动脉瘤，第一次造影没发现，最有可能就是把它误认为了血管弯折的地方而漏掉了真正的元凶，也可能是血管反应性痉挛而导致造影阴性。黄色箭医院所做的胃十二指肠动脉栓塞。
韩新巍教授采用介入弹簧圈栓塞技术，将动脉瘤一举消灭，在场的所有医护人员都为小旭旭捏了一把汗，孩子太小了，所有的医护人员都拼尽了全力。术后儿ICU王怀立教授团队负责小旭旭的围手术期精心护理，井然有序。
术后患儿呕血，黑便逐渐减少，腹痛明显缓解，身体逐渐恢复，故事到这里本应该圆满结束，哪知屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风。患者打算出院当天，再次出现剧烈腹痛，无法耐受，床上打滚，急诊CT如下图，胆囊体积明显增大，内部密度混杂，肝内胆管扩张，胆囊周结肠明显扩张积气（图3）
图3：红箭头所示为栓塞动脉瘤的弹簧圈，黄箭头所示为扩张的胆管。
急查谷丙转氨酶指标升至U/L，谷草转氨酶升值U/L，介入科韩新巍教授再次会诊，考虑可能胆管和胆囊内血凝块堵塞胆囊管口致胆囊内压力增大而引起的一系列胆管内高压，肠道局限性肠麻痹所致。为进一步降低胆道内压力，迅速控制症状，决定行介入微创胆囊引流术，手术由焦德超博士10分钟轻松搞定。胆道系统血凝块堵塞引起胆囊炎胆管梗阻，继发炎性渗出，局部刺激致肠管麻痹，是在临床上容易忽视的一个问题。
图5：引流物为陈旧性血性胆汁。
小旭旭转危为安，再次度过难关。
术后9天引流胆汁逐渐恢复正常颜色。拟2周后穿刺处形成窦道，给予逐渐闭管，胆囊逐渐膨胀，适应内引流环境后，拔出胆管引流管。
然而患儿直接闭管23小时后再次出现腹痛，什么原因？
介入科室讨论后决定采用逐渐延长闭管时间，胆囊适应扩张能力变化，患者逐渐恢复，无特殊不适，后拔管。
至此，故事结束。
介入微创治疗参与了孩子全部诊疗过程，更重要的是该病例打破常规的开刀治疗的模式，使得患儿能够获得更好的生活质量，更好的效果，而且不残留任何瘢痕，悄然无声治愈该病，岂不美哉！
关于该病例的思考
1
出血性介入造影应该考虑到血管应激性痉挛可能，注意血管弯折，提倡超选高压造影。
2
患儿成功栓塞止血后第七天，一切恢复如常，准备翌日出院，突然出现剧烈腹痛，翻滚哭闹，一切保守治疗措施无效。满腹疼痛不敢触摸，生命体征稳定，连续三天三次腹部CT检查，均报告"未见特殊"，注意患者动态病情变化。
3
仔细看看栓塞后CT表现，巨大胆囊，囊内高密度，与胆囊紧临的结肠肝曲严重扩张积气，注意细节变化与临床症状关联。
4
巨大胆囊与严重扩张的结肠与持续性剧烈腹痛什么关系？胆囊介入引流后即刻疼痛缓解，第9天引流物血性物完全消失，开始闭管准备拔管，病儿又出现腹痛，翻滚哭闹难以忍受。触诊发现疼痛主要在右上腹部。什么原因？重新开发引流管，疼痛缓解，关闭引流管23小时又复发疼痛，腹部影像学与实验室检查排除出血，炎症等病变。
5
分析患儿，胆囊置管持续引流，胆囊持续性回缩。关闭引流管，胆囊收集胆汁，体积扩大，胆囊壁膨胀受牵拉，继发内脏最敏感的牵张性疼痛感觉引发疼痛。
6
决定训练胆囊扩张膨胀能力，逐渐闭管，逐渐延长闭管时间，让胆囊慢慢适应和恢复扩张功能。
7
复杂疾病需要多个科室之间相互协作，方能事半功倍，感谢兄弟科室的配合。
——END
世界上最珍贵的勇气是相信奇迹。岁月送给我磨难，同时也赠与我清醒与坚定。理智地权衡利弊，精准治疗，适合自己的就是最好的。
微笑，虽然历经磨难，仍然动人心扉。美丽，尽管饱经创伤，仍然毫发无损。
记得微笑，记得为自己骄傲。
——王艳丽医院
来源：《健康河南》节目组
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