第四军医院消化内科潘阳林郭学刚
郭学刚
潘阳林
术后并发症的研究进展（1）吲哚美辛栓预防
PEP来自郭学刚、潘阳林教授团队的一项研究表明，与术后选择性应用吲哚美辛栓相比，术前普遍应用吲哚美辛可降低ERCP后胰腺炎发生率，并且未升高出血风险。该论文年4月28日在线发表于《柳叶刀》杂志。这是我国消化内镜领域第一篇发表在国际顶级医学期刊的学术论文。此项多中心、单盲、随机对照试验共纳入例接受ERCP的适宜患者，并以1∶1比率随机给予术前普遍应用吲哚美辛栓或仅高危患者术后应用吲哚美辛栓。在术前普遍应用组中，患者在ERCP术前30min内接受单剂直肠用吲哚美辛。在术后选择性应用组中，仅高危患者在ERCP术后接受直肠用吲哚美辛。主要研究终点为ERCP术后胰腺炎总体发生情况，评估术前普遍应用吲哚美辛在预防ERCP后胰腺炎方面是否较仅高危患者术后应用更为有效。结果显示，术前普遍应用组和术后选择性应用组分别纳入例和例患者，分别有47例（3.6%）和例（7.7%）发生ERCP后胰腺炎（P0.）。两组的其他并发症发生率相当，迟发性出血发生率均为1%。这一研究提示，对于无禁忌证（凝血障碍、近期消化道出血或溃疡、肾功能不全）的ERCP患者，术前应使用吲哚美辛栓剂。
（2）大量水化的研究
最近，来自韩国的一个研究团队报道了例患者接受大量水化的PEP情况，结果发现与常规补液相比，术中术后大量补充乳酸林格氏液可明显减少PEP的发生（9.8%对4.3%）。也有研究者探讨了大量补液联合吲哚美辛栓剂预防PEP的效果（PMID：），联合用药组、单用吲哚美辛栓剂组、单用大量水化组以及对照组的PEP发生率分别为6%、13%、19%和21%，尽管这是一个小样本的研究，但仍然提示联合用药在预防PEP方面可能有其优势。应该注意的是，大量水化的方法有一些缺点。首先，对于心肺功能不全的患者和老年人应该慎重；其次，标准的补液流程尚不统一，一般术中和术后8h内使用3ml·kg-1·h-1的液体，也有在术前和术后补加单剂10~20ml/kg液体的；再次，液体一般选择乳酸林格液，认为其更有利于酸碱平衡和建设胰蛋白酶原的活化，但其他类型晶体液的效果还需要有待探索；最后，大量补液联合应用吲哚美辛栓剂和胰管支架的效果还需要进一步研究。
（3）穿孔的处理
ERCP术中穿孔可选择保守和手术治疗，但选择适应证还不明确。穿孔可分为两种类型：Ⅰ型为十二指肠穿孔和内镜相关穿孔，Ⅱ型为憩室旁或EST相关穿孔。Ⅰ型穿孔需接受手术治疗或者内镜下闭合治疗。KumbhariV等回顾了54例Ⅱ型穿孔患者的保守治疗结果，91%的患者均可经保守治疗痊愈。尽管指南认为全身炎症反应综合征（SIRS）是穿孔手术的指征，但该研究发现，18例出现SIRS的患者中，仅有3例需要手术治疗，SIRS并未增加手术率（GastrointestEndosc，；83：～）。不管怎样，早期诊断穿孔非常重要，充分有效的胆胰管和胃十二指肠液引流是保守治疗成功的关键，高超的内镜下闭合技巧有时会极大减少后续的麻烦。手术时应反复与外科医生沟通，有经验的多学科团队可能会使患者更大程度获益。
小结展望年和更远的未来，ERCP的发展之路也许难以预测，或许提出问题更加重要。年，ESGE对其研究委员会所有成员进行了问卷调查（Endoscopy，；48:-），认为未来ERCP领域需要解决的最主要的问题如下：（1）胰管良性狭窄如何处理？（2）预切开的最佳时机和安全的操作是什么？（3）MRCP、ERCP和EUS在不明原因胆胰疾病的诊断中如何选择？（4）RFA对于恶性胆道狭窄的姑息性治疗价值如何？（5）解剖术后改变ERCP的最佳操作流程是什么？可以预见，在不远的未来，上述问题将会陆续得到回答。拥有了这项成熟而又充满活力的技术，ERCP医师将继续为广大胆胰疾病患者造福。
结束内镜下逆行胰胆管造影术年研究进展（上）
内镜下逆行胰胆管造影术年研究进展（中）
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