主讲：张永平整理：张艳新审核：张永平
年9月19日，我院普外科张永平老师为全体规培学员进行了题目为《LC并发症之胆道损伤》的专题讲座。
张老师从LC及其并发症的简述、LC胆管损伤的原因、医源性胆管损伤的原因与分型、医源性胆管损伤的预防及医源性胆管损伤的时机与处理等几个方面进行了详细讲解。
一、LC及其并发症的简述
LC英文名为LaparoscopicCholecystectomy，中文全名为腹腔镜胆囊切除术，是胆囊疾病最常见的手术之一。它的优势为创伤小、出血少、恢复快以及便于教学，但同时它也存在如下并发症：（1）出血；（2）胆管损伤—LC最严重的并发症之一；（3）胃肠道损伤；（4）气腹并发症及电灼伤。
其中胆管损伤随着LC的普及已成为IBDI（医源性胆道损伤）的首位原因，是LC最严重的并发症，如病情复杂或屡经手术失败的胆管损伤可致病人终生残疾。胆道损伤原因（Bismuth）包括：胆囊切除（93.6%）、胃切除（2.9%）、肝切除（2.1%）、门静脉手术（1.1%）及其他（0.3%）。其不论是术中发现修复重建（20~25%）还是术后发现再次手术处理都非常困难而且远期效果也不理想还增加患者负担和痛苦。
二、LC胆管损伤的原因
(一)解剖变异：
正常解剖结构如下：
a.胆囊：分底、体、颈部（Hartmann袋）。胆囊管：Φ=0.3cm、L=2~3cm、锐角汇入胆总管。
ab
b.左肝管：水平、90度、2cm，右肝管：粗短、度、0.7cm，肝总
管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm，胆总管:Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm。
c.胆囊三角（Calot三角）:胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域,其间有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管通过。
1.血管异常解剖
胆囊动脉走行分型：胆囊三角型、非胆囊三角型、混合型。
胆囊动脉来源分型：主干型（主）、分支型
2.胆囊变异（少见）
3.胆囊管与胆总管汇合
胆囊管进入胆总管方式分类：角型（2/3）、平行型（20%）、螺旋型（5%）。
4.胆囊管汇合变异
其分类：A、正常；B、胆囊管与肝总管并行、胆囊管低位汇合等解剖变；C、胆囊管绕过肝总管前方开口于肝总管左侧；D、胆囊管绕过肝总管前方开口于肝总管左侧；E、胆囊管与肝总管相连。
5.副肝管的汇合解剖
（二）、局部病理因素
1.急性化脓性/坏疽性胆囊炎：其使组织水肿、侵润粘连，组织脆弱、分离易出血，以及Calot三角解剖不清。
2.慢性萎缩性胆囊炎：胆囊炎长期反复发作炎症刺激，使胆囊与周围组织粘连、萎缩、纤维化瘢痕形成，形成萎缩性胆囊炎致胆囊三角致密粘连，解剖关系发生改变。
3.肝硬化：门脉高压症和肝功能不全可导致腹水形成、侧枝循环形成以及出血倾向。
4.胆囊内瘘：胆囊萎缩、纤维化、Calot三角不清。
5.Mirizzi综合征：
a.定义：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部较大的结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆总管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
b.形成：胆囊管与肝总管平行,胆囊管开口过低、过长，两管间壁缺如或紧隔胆管上皮的薄纤维膜,使胆囊壁增厚纤维化与肝脏紧密粘连，胆囊颈与Calot三角粘连、三管汇合区关系不清。
c.分型：Ⅰ型：Mirizzi综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结石压迫胆总管；Ⅱ型：胆囊胆管瘘形成，瘘管小于胆总管周径的1/3；Ⅲ型：瘘口周径＞2/3；Ⅳ型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。
（三）、主观因素
三、医源性胆管损伤的原因与分型
1.胆管损伤的简要原因分类：a.创伤性(少见）；b.医源性:常规开腹手术的损伤、腹腔镜手术、非手术治疗的胆管损伤（介入）、缺血性胆管损伤、免疫源性胆道损伤（原发性硬化性胆管炎，肝移植）、其他（肝包虫、肝癌、肝门转移癌对胆管的侵害）。
2.胆管损伤机制分类:机械性损伤热源损伤、缺血性损伤、化学性损伤、胆管下段损伤。
3.胆管损伤分型：
a.Stransberg分型(此分型最常用、概括范围广):胆囊管或胆囊床小胆管胆瘘、结扎变异的右肝管、切断但没结扎解剖变异变异右肝管、主要胆管侧面损伤、胆总管下端横断、肝总管横断，左右肝管保持连通、肝总管横断，左右肝管不连通、误扎肝总管。
b.Bismuth分型
类型
标准
修复措施
I
型
肝总管或胆总管残端≥2cm
打开胆管前壁，侧侧或端侧空肠Roux-en-Y吻合
II
型
肝总管残端＜2cm
打开胆管前壁，延伸至左肝管，与空肠Roux-en-Y吻合
III
型
汇合部完整，左右肝管连通
打开胆管前壁，延伸至左、右肝管，与空肠Roux-en-Y吻合
IV
型
汇合部缺失，肝左、右管分离
降低肝门板，汇合部重建或肝左、右管分别与空肠行R-Y吻合
V
型
I、II、III型伴有单独右侧肝管分支的狭窄
前述方法，加行右肝管与空肠Roux-en-Y吻合
四、医源性胆管损伤的预防
总体说对手术医生的要求：适应症的把握、术前及术中充分评估、个体化选择、思想高度重视、量力而行。术中注意事项如下：
1.术中操作：适度牵引胆囊，避免成角而被误伤、胆囊三角内和胆管附近谨慎使用电灼、确认胆囊管、肝总管与胆总管的“三管一壶腹”关系。
2.手术技巧：
a.安全的起点：LC中从以Rouvière’s沟为标志的“安全三角”区开始分离，该处一般无重要结构，且多数人(90％)此标志位置较为恒定。
b.导航原则的应用：随时确认操作的部位。由于腹腔镜的局部放大作用，在精细操作时往往无法了解肝门部全局的结构。故建议间断放松胆囊，退后镜头，以了解Calot三角的全貌，并判断自己的操作位置是否有偏差。
c.安全的方向:在切开“安全三角”区的浆膜后，于Calot三角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离，期间不要离断任何不能确认的管道结构，直到Calot三角被完全敞开，即已分离到胆囊窝的下端。此时标志着看到了“安全标识”，即已经避开所有的肝门部胆管。
d.术中胆道造影。
e.及时中转开腹术。
五、医源性胆管损伤的时机与处理
1.胆管损伤的诊断：术中见胆囊窝、肝门部、肝／胆总管见黄色胆汁流出，除胆囊管外尚有其他管道相连可诊断胆管损伤。术后发现胆管炎、畏寒发热、腹痛、腹膜炎、梗阻性黄疸、胆汁性肝硬化，结合辅助检查如Ｂ超／ＣＴ／ＥＲＣＰ／ＭＲＣＰ／ＰＴＣ／胆道镜检等可诊断胆管损伤。
2.胆管损伤的处理时机：a.部分伤处理：局部缝合，T管引流6~12月。b.缝扎伤处理：拆除缝线，T管支撑引流。c.横断伤处理：若缺损＜2cm,可行对端吻合；若缺损＞2cm，行Roux-en-Y术。
胆管损伤处理要求：无张力、口径相当、缝合细致、断端健康、支撑性T管应另开口于缝合下方处。
3.术后早期胆管损伤的处理：LC术后早期(24-48小时内)出现的胆汁性腹膜炎、黄疸病人，应首先考虑到胆管损伤的可能。a.胆瘘型损伤处理：全身治疗和近端引流之后手术。b.梗阻型损伤处理：尽早手术。
胆道引流术：a.单纯外引流术：术前需胆道减压和控制感染、可造成大量胆汁丧失、引流管易造成感染和脱落及其强调全胆管树的引流。b.内外引流术:引流管需通过狭窄段，导丝能否通过狭窄是成功的关键，其可减少胆汁的丢失。
4.术后晚期胆管损伤的处理：术后晚期胆道损伤其近段胆管扩张管璧原损伤部位的纤维化，结疤较严重、整形困难，可行R-oux-en-y吻合。
5.损伤性胆管狭窄的处理：a.气囊导管扩张术：成功率为50%～97%，再狭窄率为45%，可反复扩张。b.胆道支架放置：塑料支架—廉价、易于堵塞、留置时间短(3月左右)；金属支架（钛镍合金）—递送导管较细、内径较大、不易堵塞、留置时间长、昂贵。疗效6月支架开通率为70％－80％，12月支架开通率为40％－50％。其早期并发症（12％~30％）可能出现胆管炎、胆道出血、发热、菌血症、胰腺炎、胆汁性腹膜炎，后期并发症（60％）可出现支架阻塞、胃肠道出血、胆囊十二指肠瘘、肠穿孔。此外放置金属胆道支架治疗良性胆道狭窄是错误的，一旦堵塞，就无法通过无创手段取出，必须手术处理。
总之，LC造成胆管损伤在临床易发，其不论是术中发现还是术后发现处理都非常不易，而且也增加患者负担。张老师在对LC造成胆道损伤的实践经验和临床研究进行详细讲解后，我们认识到尽管再小的手术也存在未知意外，这就要求每一位医者把握机会不断学习，在前辈们的带领下总结经验，更好的奉献自我。
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