首诊
患者男，52岁，因反复上腹痛10+年，复发加重10+天于年6月19日转入我科。既往有多年大量烟酒史，10+慢性胰腺炎、糖尿病病史。本次就诊表现为典型的慢性胰腺炎急性发作，腹痛腹胀明显，疼痛剧烈，CT提示慢性胰腺炎、胰腺多发脓肿、多发假性囊肿，期间并发脓毒败血症，经中医药为主保守治疗半年，疼痛彻底缓解，脓毒败血症得到控制、脓肿缓解，胰腺多发假性囊肿完全吸收消退，血糖控制稳定，避免了外科手术治疗，显示了中医药治疗疑难的慢性胰腺炎的良好效果和特色优势。
主诉：反复上腹痛10+年，复发加重10+天。
现病史：10+年前患者脂餐饮酒后出现上腹隐痛不适，以右上腹疼痛为主，间断呈持续性绞痛，伴恶心呕吐，大便偏干难出，医院诊断“慢性胰腺炎”，予对症治疗后病情好转。其后腹痛反复发作，均于外院治疗后好转。10+天前，患者再次饮酒后腹痛症状复发，伴皮肤及巩膜黄染，小便色黄，不伴呕吐、呕血、腹泻、黑便、心悸、胸痛、呼吸困难等症。当地治疗后疼痛缓解不明显，皮肤巩膜黄染加重而转入我院。
查血清肿瘤标志物正常；
上腹部血管三维重建增强CT扫描提示：1.慢性胰腺炎，胰腺多发钙化、胰管结石；胰腺肿胀伴多发囊状影，考虑急性发作伴多发脓肿形成可能，合并肿瘤待排。2.胰源性门脉高压并侧枝循环开放，脾脏增大。3.胆总管下端增厚、强化，肝内外胆管轻度扩张，胆囊增大，急性胆囊炎；4.脂肪肝；5.盆腔少量积液。
患者本次发病至今，持续上腹疼痛，胀满，偶尔有刺痛，期间有寒战高热，经治疗后缓解；神清神差，坐立不安，未进食，口苦，小便微黄，大便正常，
舌红苔薄黄微腻，舌下瘀暗，
寸弱，双关细弦滑，右尺略细滑，左尺弱，
此乃少阳湿热，瘀血阻滞，方选小柴胡汤、平胃散、和枳实芍药散加减以和解少阳、理气除湿、化瘀止痛治疗。
处方：柴胡10g，黄芩15g，法半夏20g，党参10g，生甘草3g，大枣10g，干姜5g，苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，枳实10g，赤芍20g，香附12g，延胡索12g，丹参30g。
8副，水煎服，每二日一剂。
二诊：年7月7日，
舌质淡红，苔薄黄微干而腻，反阶梯脉，寸弱，双关细弦滑，右浮滑大略软，右尺滑。
患者诉服药后腹痛明显缓解，腹部胀满减轻，偶尔隐痛不适，入睡慢，梦多，小便色清。
复查全腹部增强CT扫描提示：1.慢性胰腺炎，胰腺多发钙化、胰管结石；胰腺肿胀伴多发囊状影，考虑急性发作伴多发囊肿形成可能，较旧片明显进展为假性囊肿。即患者囊肿所致脓肿感染缓解，囊肿有进一步加重趋势。
中医认为此乃营卫不和，湿热阻滞少阳三焦为主，伴阳明实热，方选桂枝加龙骨牡蛎汤、黄连温胆汤、大黄黄连泻心汤合平胃散加减治疗以调和营卫、清利三焦。
处方：桂枝10g，赤芍15g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，炙甘草5g，粉葛15g，法半夏15g，姜竹茹15g，炒枳实15g，炒陈皮15g茯苓15g干姜5大枣10g,酒黄连5g,大黄5g,酒黄芩10g,炒苍术15g,盐黄柏10g,薏苡仁15g,制远志10g,石菖蒲10g，三棱10g，莪术10g。
7副，水煎服，每二日一剂；嘱患者饮食宜清淡易消化为主，暂时不进油腻脂肪食物，保持心情愉快，继续戒烟戒酒。
三诊：年7月24日，
舌淡暗红苔薄黄略干，微腻；
反阶梯脉，双寸弱，双关弦滑，右略大，左细，右尺浮滑大，左尺滑略弱。
诉服药后无明显腹痛，进食后微感腹胀，大便偏干，口中和，入睡尚可，梦减少，此乃太阳阳明合病，阳明实热未尽，太阴不足，方选桂枝加葛根龙牡汤和柴胡桂枝干姜汤加牡丹皮以调和营卫，和畅少阳枢机。
处方：桂枝10g，白芍15g，大枣10g，炙甘草5g，粉葛15g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，柴胡10g，干姜5g，酒黄芩15g，天花粉20g，生地黄15g，茵陈10g，蜜枇杷叶15g，牡丹皮15g，酒黄连10g，酒丹参30g。
14副，水煎服，每二日一剂；嘱患者饮食宜清淡易消化为主，暂时不进油腻脂肪食物，保持心情愉快，继续戒烟戒酒。
四诊：年8月21日，
舌淡红齿痕，苔薄黄腻，双寸弱，右关弦滑，左关沉弱而滑，尺沉弱。
诉服药后入睡困难改善，多梦早醒，心烦，口干，进食多，饥饿快，乏力，小便微黄，此乃少阳阳明太阴合病，兼血虚不养神，病在厥阴，以柴胡桂枝干姜汤、黄连温胆汤加减，以调肝理脾、和解少阳三焦、清利阳明为治。
处方:竹叶柴胡15g，桂枝10g，干姜5g，酒黄连5g，煅牡蛎15g，当归片20g，酒川芎15g，法半夏30g，姜竹茹12g，麸炒枳实15g，麸炒陈皮15g，茯神木15g，麸炒苍术15g，薏苡仁30g，败酱草15g，郁金15g。
14副，水煎服，每二日一剂；嘱患者饮食宜清淡易消化为主，暂时不进油腻脂肪食物，保持心情愉快，继续戒烟戒酒。
五诊：年9月14日，
舌淡白微胖大齿痕,苔薄黄润,
双寸弱，双关左浮滑软,右细弦滑，尺弱。
诉偶尔饱餐后上腹隐痛,无刺痛感,胃口好,饥饿快,口干,乏力,入睡改善,梦少,大便难,复查CT提示胰腺假性囊肿，明显减小。此乃厥阴病伴血虚湿盛，以柴胡桂枝干姜汤、当归芍药散加减以调和肝脾、养血利水。
处方：柴胡15g，桂枝10g，干姜5g，酒黄连5g，煅牡蛎15g，当归片20g，酒川芎15g，赤芍30g，茯苓15g，苍术15g，麸炒陈皮15g，茯神木15g，泽泻15g，生地30g，牡丹皮15g，郁金15g。
28副，水煎服，每二日一剂；嘱患者饮食宜清淡易消化为主，暂时不进油腻脂肪食物，保持心情愉快，继续戒烟戒酒。
六诊：-11-16
舌淡红齿痕,苔薄黄微微腻,
反阶梯脉,双关左细滑右浮滑软,尺滑,
因感冒后，恶风怕冷,入睡稍慢,梦减少,进食油腻后大便稀溏油腻,口中和,无痰,乃太阳表虚兼阳明病，血虚水盛，方以桂枝加葛根龙牡和当归芍药散调和营卫、养血利水，兼清阳明而升清止泻。
处方：桂枝10g,干姜5g,酒黄连5g,大枣15g
煅牡蛎15g，当归片20g，酒川芎15g，赤芍30g，茯苓15g，苍术15g，麸炒陈皮15g，茯神木15g，泽泻15g，葛根30g，甘草10g。
10副，水煎服，每二日一剂；嘱患者饮食宜清淡易消化为主，警惕感冒，保持心情愉快，继续戒烟戒酒。
七诊：年12月4日，
舌淡红，苔薄白。脉和缓。
自诉无特殊不适，腹部无疼痛，饮食正常，血糖控制尚可，大便偶尔偏稀。
复查CT提示胰腺形态轮廓饱满，胰周间隙密度增高，边缘模糊，囊肿基本吸收消退；胰管轻度扩张，胰头钙化。
患者胰腺形态学基本恢复正常，无明显不适，建议继续服用参苓白术颗粒以健脾除湿善后。
｜按语
01
慢性胰腺炎是指各种病因引起的胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病，病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化，胰腺钙化、胰管结石、胰管扩张或狭窄、胰腺假性囊肿形成、营养不良及血管病变等。
临床以反复发作、难以缓解的上腹疼痛为主要症状，尤其合并结石、囊肿时，西医常规止痛治疗效果不佳，患者常年反复发作疼痛，或因止痛效果不佳而使用镇痛泵，或因长期饮酒、服用止痛药而上瘾，这也是慢性胰腺炎被认为是胰腺三大疾病中最为疑难的原因。
此外，慢性胰腺炎时胰腺多发假性囊肿常常难以内科保守治疗，外科手术也不能引流多发小囊肿；而囊肿因为胰液引流不畅而不断长大、肿胀，并发感染而为脓肿，加重疼痛症状。使用生长抑素等药物也不能抑制囊肿的不断长大，更不能促使囊肿吸收消退。
本例患者长期大量烟酒史、假性囊肿、脓肿、胰腺结石相互影响，常年疼痛难以缓解。
02｜
我们将慢性胰腺炎患者疼痛、囊肿一起分析，传统使用活血化瘀、行气止痛中医药治疗的基础上，基于《伤寒论》六经辨证建立胰腺炎六经辨证体系，并执笔撰写《急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见，》、《慢性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见，》，广泛运用于急性、慢性胰腺炎的辨证论治。
本例患者入院时持续上腹疼痛，胀满，口苦，双关细弦而等，是病在少阳；腹痛明显，加芍药；而苔腻微黄，脉滑，小便黄，是为湿，合平胃散，即两方合为后世《重订通俗伤寒论》的柴平汤，以和解燥湿。
患者疼痛偶有刺痛，坐立不安，舌下瘀暗，是为瘀血腹痛，加枳实合为《金匮要略》的枳实芍药散，加丹参加强活血化瘀，加香附、延胡索以理气止痛。
即使CT检查提示脓肿，血培养提示脓毒败血症，我们也仍然按照中医辨证论治，而不是常规的清热解毒。
二诊时，服药后疼痛明显缓解，偶尔隐痛不适，入睡慢，梦多，反阶梯脉，双关细弦滑，为太阳少阳合病，桂枝加龙骨牡蛎汤、黄连温胆汤；反阶梯脉，是寸脉沉弱，双关中而不浮不沉，尺脉浮滑，太阳阳明合病，是桂枝加葛根汤脉；若寸脉浮，关脉在中，尺脉沉，为葛根汤的阶梯脉。右浮滑大略软，右尺滑，为阳明，加葛根，合为桂枝加葛根汤之意，为太阳阳明合病。腹部痞满，右关浮滑，合用《伤寒论》大黄黄连泻心汤之意，以治心下痞、脉关上浮滑。
另外，患者入睡困难，反阶梯脉，用《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤具有调和阴阳，潜镇摄纳之功效，以调和营卫，个人经验用于失眠而难以入睡者。
结合双关滑，梦多而为少阳三焦痰热阻滞，选用《六因条辨》卷上的黄连温胆汤以理气化痰，治疗痰热上扰而梦多者，经验性加制远志、石菖蒲开窍，这样桂枝加龙骨牡蛎汤合黄连温胆汤调和营卫、助阳入阴、理气化痰而太阳少阳合治，再三棱、莪术活血化瘀。这样，从水饮、痰湿、瘀血出发，协同治疗，也有助于促进患者中焦水湿积聚的囊肿的吸收消退。
03｜
患者三诊时仍无明显腹痛，入睡改善，但脉仍为反阶梯脉，继续选用桂枝加龙骨牡蛎汤。
同时，患者苔薄黄微干腻，关脉尺脉均见滑象，双关弦滑，右略大，左细，右尺浮滑大，左尺滑略弱。
此为中、下焦有少阳阳明湿热；进食后微感腹胀，大便偏干，太阴不化，即以少阳太阴合病为主，即刘渡舟老师说的少阳病而又兼见“阴证机转”，即少阳病兼有太阴病表现，选择《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤，而对应的是少阳阳明的大柴胡汤。
舌淡暗红，舌下暗，为瘀血，加牡丹皮。
四诊、五诊均以柴胡桂枝干姜汤为基础，少阳太阴合治；五诊、六诊结合《金匮要略》当归芍药散养血利水。当归芍药散本用于“妇人怀娠，腹中疙痛，当归芍药散主之”，能疏肝健脾，活血化瘀，健脾利湿，以治疗血虚水盛之证；本例患者慢性胰腺炎，因脾土为木邪所克，谷气不举，浊淫下流，以塞搏阴血，不通、不荣则痛而反复腹痛。用芍药多他药数倍以泻肝木，利阴塞以治不通则痛；以芍药、归归补血止痛以治不荣则痛。脾虚生化乏源，营血亏虚，血不利则为水而血虚水湿盛，这是本方的基本病机证型。因此，佐白术益脾燥湿以助营血化生，茯苓渗湿以降于小便、茯、泽行其所积，从小便出。盖内外之湿，营血亏虚，皆能伤人而痛，不但湿而已。因此，最后七诊我们以参苓白术散善后以巩固脾胃功能。而基于六经辨证来分析，本方证候当为里虚寒之太阴证，以腹痛拘急、头晕心悸、小便不利为主证，血虚水盛，阴乘阳位，以痛为主要临床表现。
因此，不论从脏腑辨证还是六经辨证，当归芍药散都适用于慢性胰腺炎后期营血亏虚、水湿内盛的病机，而不论是否有胰腺假性囊肿形成。这就是胡希恕老师所说，《伤寒论》治疗的症状是患病机体一般的规律反应，有是证用是方，而不去分析具体病机，就像我们现在中西医结合，应该注重患者的临床症状表现，而不去
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