作者：谭志国,彭创,厉鸥,郭超,沈贤波,孙增鹏,易为民,蒋波
文章来源：中华肝胆外科杂志,,27(3)
本文核心观点
腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除需精准解剖出Ⅷ段肝蒂，显露肝中静脉、肝右静脉，被认为是肝胆外科高难度的手术之一。但是对于这种手术，腹腔镜有其独特的优势：(1)Ⅷ段解剖位置深藏于膈下，腹腔镜镜头容易深入到操作面附近、视野更全面，直视下操作更精准；(2)腹腔镜的放大作用便于结构辨认和减少术中出血，且气腹压力有利于止血；(3)患者术后快速康复，并发症发生率更低。
充分的术前评估、合理的病例选择是手术成功的重要保证，本组9例患者均经严格选择和充分的术前评估：(1)根据术前实验室检查和影像学检查，了解肝脏Ⅷ段肿块的性质、范围，明确肿块与肝静脉、下腔静脉、门静脉的关系及供应血管。如为恶性肿瘤，辨明血管受侵犯的部位和评估肝硬化程度，判断获得R0切除的可能性。如为良性病变，则辨明血管受肿块推挤的部位及其对邻近组织的影响，预估手术风险和准备应对方案。
(2)术前均行增强CT或MRI检查，在此基础上进行三维重建和虚拟肝切除，测量Ⅷ段功能肝的体积、残肝体积和全肝体积，评估手术安全性。
(3)术前除常规检查外，重视呼吸、营养和体能评估，控制好合并症如糖尿病、高血压等。本组中合并乙肝的6例患者，无论其HBV-DNA拷贝数高低，决定手术即开始抗病毒治疗。
腹腔镜肝Ⅷ段切除的难点在于术野的显露、出血的控制、安全切缘的选择。为了能够较好地显露术区，我们通常将患者右侧肩背部垫高。出血是导致中转开腹的主要原因。
本组9例患者术中出血量不多，总结如下：(1)采用超声刀"小口压榨"离断肝实质，直接切断小于2mm的脉管，利用超声刀的气化作用可以显露切面附近的主要脉管结构，予以妥善处理。
(2)先处理Ⅷ段的流入脉管，后处理其流出的肝静脉支，避免先离断肝静脉支造成相应Ⅷ段淤血、创面渗血，使术野不清晰。腹腔镜肝Ⅷ段切除在把握无瘤边界、保证切缘阴性方面难度较大。使用术中超声引导定位是最简单、有效的方法。术中超声引导单极电凝在肝膈面描记肝中静脉、肝右静脉走行和P8v起始部位，根据三者位置关系用单极电凝在肝膈面描出Ⅷ段的范围。如果未使用术中超声则采用经验法，对术者要求更高，需要术者有丰富的腹腔镜肝切除及解剖性肝Ⅷ段切除经验。本组患者术后病理结果显示恶性肿瘤切缘均为阴性。
本组9例完全腹腔镜肝Ⅷ段切除过程顺利，无严重并发症及死亡病例。我们的实践表明：在充分术前评估、合理病例选择、严谨手术规划、娴熟腹腔镜操作技术的前提下，腹腔镜肝Ⅷ段切除安全可行，近期疗效较好。但本研究例数较少，且其远期疗效如何、能否延长肝脏恶性肿瘤患者的生存期，仍需进一步研究。
摘要
目的
探讨完全腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除的策略、安全性及近期疗效。
方法
回医院年1月至年12月行腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除9例患者资料，其中男性6例，女性3例，年龄范围29～67岁，平均年龄53.6岁。观察手术时间、术中失血量、术后住院时间、术后并发症等指标。出院后随访生存和复发情况。
结果
9例患者均在腹腔镜下完成解剖性肝Ⅷ段切除。手术时间～min，平均.9min。术中失血量20～ml，平均.8ml。1例术后出现胸腔积液，保守治疗治愈；1例出现腹水，延迟拔管治愈。9例患者均无Clavien-DindoⅢa级以上并发症。无围手术期死亡。术后住院时间3～12d，平均6.9d。术后病理结果：肝细胞腺瘤2例、肝细胞癌4例、胆管细胞癌1例、转移性肝癌2例。9例患者均获随访，随访12～58个月，中位随访时间22个月。1例原发性肝癌患者术后18个月复查发现肝内复发，行微波消融治疗，其余未见明显复发征象。
结论
在充分术前评估、合理病例选择、严谨手术规划、娴熟腹腔镜操作技术的前提下，腹腔镜肝Ⅷ段切除安全可行，近期疗效优良。
肝Ⅷ段紧邻第一、二、三肝门，位于下腔静脉、肝中静脉、肝右静脉之间。腹腔镜肝Ⅷ段切除难度大，曾被认为是腹腔镜肝切除的禁区。由于毗邻结构复杂、手术难度大、风险高等原因，腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除仅限于在国内外少数大型医疗中心探索性开展。笔者所在肝胆外科近5年实施腹腔镜肝Ⅷ段切除手术35例，其中腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除9例，均获得成功，近期疗效满意，报道如下。资料与方法
1．一般资料：
回医院年1月至年12月行腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除9例患者资料，其中男性6例，女性3例，年龄范围29～67岁，平均年龄53.6岁。5例患者有上腹部胀痛不适，另外4例均为体检发现肝Ⅷ段占位。3例患者甲胎蛋白升高(～μg/L)，1例患者糖类抗原19-9升高(U/ml)，6例患者乙肝表面抗原阳性。9例患者肝功能均为Child-PughA级。1例既往有胆囊切除手术史，5例伴有不同程度肝硬化。本研医院伦理委员会审批，批号：[]-05。
2．腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除：
全身麻醉后，患者仰卧位，右侧肩背部垫高45°，患者右前臂向左悬吊于头架或搭于左侧托手架。主刀位于患者左侧，一助位于主刀对侧，扶镜手位于患者左侧。切开脐与Ⅷ段肿块中心连线中下三分之一处置入10mmTrocar为观察孔，剑突右侧1～2cm肋下缘置入12mmTrocar为主操作孔，右锁骨中线肋缘下右侧1～2cm置入12mmTrocar为辅助操作孔，纵行切开脐与剑突连线中点置入5mmTrocar为辅助操作孔，右腋前线肋缘下2cm置入5mmTrocar为辅助操作孔。腹腔压力12～15mmHg(1mmHg＝0.kPa)。预置Pringle阻断带，离断肝圆韧带、右冠状韧带，充分游离第二肝门，下推肝脏显露肝中静脉、肝右静脉汇入腔静脉部。
经验法：右肝蒂Glisson鞘外套带并临时阻断，描记左右半肝缺血分界线。若分界线不明显，可用电凝描记胆囊切迹中点与肝中静脉汇入腔静脉处的前壁中点连线作为预切线。入肝血流阻断采用Pringle法。术者选择描记线中上三分之一处(相当于第一肝门肝膈面投射点略上方)，使用超声刀"小口压榨"离断肝实质。如遇到肝中静脉属支，找到其主干，追踪显露肝中静脉(图1)，找到右前肝蒂末端。至此，肝膈面肝实质离断由浅入深转向右侧推进，超声刀在右前肝蒂末端向右略加解剖即可显露Ⅷ段肝蒂的腹侧支(P8v)(图2)。常规夹闭、离断P8v后，显露紧邻其深面的Ⅷ段肝蒂背侧支(P8d)，夹闭、切断。离断汇入肝中静脉的P8v回流静脉和前裂静脉后，充分显露第二肝门，逆行法(逆肝静脉血流方向)沿肝右静脉由头侧向足侧离断肝实质，离断汇入肝右静脉的P8d回流静脉，最后移除标本。
超声引导定位法：术中超声引导单极电凝在肝膈面描记肝中静脉、肝右静脉的走行和P8v起始部的位置，根据三者的位置关系用单极电凝在肝膈面描绘出Ⅷ段的范围。入肝血流控制、肝实质离断、肝中静脉寻找、Ⅷ段足侧切缘确定、逆行法断肝Ⅷ段右侧切面至移除标本的操作同经验法。
3．观察指标和随访：
肿瘤最大径、手术时间、术中失血量、术中输血、术后住院时间、术后并发症(出血、胆漏、肝功能衰竭、切口感染、腹腔感染、肺部感染等)。出院后采用门诊或住院复查、
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