医院肿瘤内二科司海燕陈丽闫文姬傅引龙戴广海
病例简介
病史
现病史患者女，53岁，外院胃镜怀疑胃癌，为明确诊治就诊我院。
年5月2日，医院胃镜示，胃角-胃窦可见溃疡，表面粗糙不平，僵硬，表浅溃疡、出血，边界不清晰，病变侵及胃底；考虑胃癌。未行活检。
年5月11日，我院腹部CT示，胃底及小弯侧胃壁广泛增厚且强化，考虑胃癌并胃周淋巴结转移；肝左叶占位性病变，考虑肝转移（图1）。当天，在超声引导下行肝脏穿刺活检，病理检查示，（肝左外叶不均质偏低回声病灶）低分化癌。免疫组化染色显示癌细胞，甲胎蛋白（AFP）（＋＋），细胞角蛋白（CK7）（－），CK8/18（－），CK19（＋），CK20（－），Hepa-I（局灶＋），CDX-2（－），Villin（＋）。
发病以来，患者精神状况较差，乏力，食欲欠佳，体力下降，发病1个月体重减轻约3.5kg，大、小便正常。
图1化疗前基线检查，腹部CT（年5月11日）：胃底及小弯侧胃壁广泛增厚且强化，考虑胃癌并胃周淋巴结转移；肝左叶占位性病变，考虑肝转移
既往史无特殊。
个人史无特殊。
体格检查生命征平稳，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分1分，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性 音，心率78次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音（－），颜面、四肢无浮肿。
辅助检查白细胞（WBC）4.95×/L，血红蛋白（HGB）91g/L，血小板（PLT）×/L，乳酸盐脱氢酶（LDH）.1U/L，肌酐（Cr）56.3μmol/L，尿素氮（BUN）4.69mmol/L，白蛋白32.6g/L，血钙2mmol/L，便隐血弱阳性。癌胚抗原（CEA）1.15ng/ml，首次AFP＞ng/ml（治疗后变化趋势见图4）。
诊断
病理及免疫组化检测提示如下可能：转移性肝样腺癌、原发性低分化肝细胞癌、原发性混合型肝细胞癌及胆管细胞癌等。结合患者病史，考虑为胃肝样腺癌，化疗敏感性及预后较差。
治疗经过
患者于年5月17日、6月9日、7月2日、7月28日、8月22日、9月14日行第1～6个周期XELOX方案化疗（具体用药：注射用奥沙利铂，mg，静滴，第1天；卡培他滨片，mg，口服，第1～14天）。化疗后发生2级恶心呕吐、2级骨髓抑制。年6月30日、8月18日、10月4日全面复查（腹部CT复查结果见图2）提示病灶较前明显缩小，疗效评价为部分缓解（PR）。
年10月19日行第7个周期化疗，因第6个周期化疗后骨髓抑制明显，调整为单药卡培他滨维持治疗，剂量mg，口服，第1～14天。年11月1日开始无明显诱因出现四肢无力，持物、行走不稳，11月11日入院复查提示，原发病的病情稳定，考虑存在周围神经病。经神经内科会诊后，予免疫球蛋白、营养神经及对症治疗，症状好转。年11月24日至年1月继续行第8～23个周期化疗（单药卡培他滨），剂量同前。发生2级骨髓抑制，1级消化道不良反应。定期复查，疗效评价均为维持PR。年1月27复查，疗效评价为维持PR，暂停卡培他滨。其后定期复查病情无变化（近期腹部CT见图3）。多次经我院胃肠肿瘤多学科协作综合治疗（MDT）讨论，拟切除胃原发病灶，但被患者及其家属拒绝。
图2化疗后复查腹部CT［A化疗2个周期后（年7月1日）：胃周淋巴结、肝病灶较前明显缩小；B化疗4个周期后（年8月19日）：胃周淋巴结、肝病灶缩小，与前相仿；C化疗6个周期后（年10月6日）：胃周淋巴结、肝病灶缩小，与前相仿］
图3近期复查腹部CT（年11月5日）：胃窦部（治疗后）改变，与前相仿；肝脏未见明确病灶
图4血清AFP测定变化趋势图
讨论
鉴别诊断
肝样腺癌是一种非肝脏起源但具有肝细胞癌形态学特点的少见肿瘤。胃肝样腺癌主要与普通型胃腺癌、原发性肝细胞癌累及胃相鉴别。当胃腺癌中查见肝细胞样分化特征，应结合镜下表现和免疫组化检测，给予病理诊断和鉴别诊断。
胃肝样腺癌与原发性肝细胞癌累及胃的鉴别点如下:
1.原发性肝癌大多合并有肝硬化，B超可见肝脏内病灶，胃肝样腺癌合并肝脏病变的少见；
2.原发性肝癌无乳头状结构，管状结构极少见，而绝大多数胃肝样腺癌与乳头状或管腺癌共存；
3.原发性肝癌转移至胃壁者首先侵犯胃浆膜层，并呈结节状、膨胀性凸向黏膜面；而胃肝样腺癌是胃黏膜上皮或腺体处的癌变，向浆膜层浸润生长。
本病例为中年女性，由间断出现上腹部不适起病，肿瘤标志物检查提示AFP＞ng/ml，经超声引导下肝脏穿刺活检，结合病理检查、免疫组化检测结果和患者病史，考虑胃肝样腺癌。
高桥（Takahashi）等报告1例腹膜的弥漫性肝样腺癌，临床症状为大量腹水，腹腔弥漫性多发性结节，实验室检查发现，血清和腹水中AFP蛋白水平明显升高。我们认为，AFP的免疫检测应作为胃癌患者术前的常规检查；当患者血清中AFP增高时，除了考虑肝脏或生殖细胞肿瘤外，还要对腹部进行详细的检查以早期发现肝样腺癌。
对于分化差的胃癌的组织标本，病理检查应该常规进行AFP、AAT、ACT和HepPar1抗体的免疫组化染色，可减少漏诊和误诊，提高胃肝样腺癌的诊断准确率。
治疗与预后
作为一种少见、异质性的肿瘤，肝样腺癌无标准治疗，倾向于参考原发部位腺癌的治疗，如局限期采用手术切除。
胃肝样腺癌以根治性胃大部切除治疗为主，辅以放疗、化疗等综合性治疗。胃肝样腺癌的生物学行为不同于一般类型胃癌，属于恶性程度更高、侵袭性更强、易发生转移、预后更差的特殊类型胃癌。胃肝样腺癌恶性程度高、预后差的原因，可能与癌细胞产生蛋白酶抑制剂AAT及ACT有关，即抑制由蛋白酶参与的效应T细胞介导的肿瘤细胞杀伤作用。此外，HAS过量产生AFP，而AFP也具有免疫抑制作用。
此例胃肝样腺癌患者在诊断时已出现肝转移、胃周淋巴结转移，失去了手术机会，经6个周期XELOX方案一线化疗以及17个周期的单药卡培他滨维持治疗，治疗期间复查原发病灶及转移病灶缩小均达到PR，病情得到有效控制；定期复查，自发病至目前已达2.5年，末次复查时间为年11月5日，病灶稳定未进展。
思考
此例患者治疗经过提示，XELOX方案以及后续单药卡培他滨维持治疗在胃肝样腺癌有一定疗效及推广应用价值，值得临床医生开展进一步研究与总结。
（来源：《中国医学论坛报》年3月3日B8）
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