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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年08月16日（周二）上午08：30—11：30，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第28次研讨会，会议由普外科邵成浩主任、介入科董伟华主任、中医科岳小强主任、消化内科曾欣副教授共同主持，参加者包括内分泌科汤玮副教授、肿瘤科焦晓栋主治医师，以及普外科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为胃肠道间质瘤专题讨论，由普外科侍力刚医师主讲《GIST术前术后治疗》以及三个胃肠道间质瘤病例讨论，第二部分为胰腺相关肿瘤病例讨论，共讨论并制定了四例患者的治疗方案。
主持人
会议现场
胃肠道间质瘤（GIST）讨论
一、讲座：普外四科侍力刚医师---《GIST术前术后治疗》
GIST是间叶源性的肿瘤，占所有胃肠道肿瘤的0.2%，男、女发病率相当，发病率为14.5/万，可以发生在胃肠道从食道到直肠的任何部位，胃部（50%），小肠（25%），结直肠（10%）是GIST最常见的发病部位，仅有15%GIST发生在食道、肠系膜或网膜；其临床症状缺乏特异性，主要症状取决于肿瘤的大小和位置，如消化道出血、腹痛、包块、肠梗阻等。C-kit、PDGFRA基因的突变是GIST发病机制的关键，原癌基因C-kit功能突变，外显子11突变最常见，其次为外显子9，13，17的点突变，PDGFRA的突变，外显子18最常见，其次为12，14，DOG1是近期发现的一个特异性的胃肠道间质瘤的诊断指标，尤其适用于C-Kit和PDGFRA基因突变阴性的胃肠道间质瘤的诊断。在伊马替尼等靶向药物出现之前的临床结果显示，所有GIST5年生存率为28%-43%,原发肿瘤完全切除术后,5年生存率为54％,中位生存时间为66个月,转移性或复发性GIST,中位生存时间为19个月。伊马替尼问世后通过一系列的临床试验，奠定了伊马替尼在GIST治疗中的重要地位，使得GIST由单一手术治疗转向手术联合靶向药物的综合治疗。
术前治疗包含“新辅助”和“转化治疗”2个概念。新辅助治疗指：术前判断可获R0切除，通过治疗提高切除率，降低手术损伤风险，提高疗效。转化治疗指：将不可切除、临界可切除的病例缩瘤进而转化为可获R0切除者。术前治疗的适应症:(1)术前估计难以达到Ｒ0切除;(2)肿瘤体积巨大(＞10cm)，术中易出血、破裂，可能造成医源性播散;(3)特殊部位的肿瘤(如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等)，手术易损害重要脏器的功能;(4)虽然肿瘤可以切除，但是估计手术风险较大，术后复发率、死亡率均较高;(5)估计需要实施多脏器联合切除手术。对已出现复发转移GIST,目前的首选治疗不是手术，而是伊马替尼药物治疗，药物治疗获得一定疗效后考虑手术切除。术前治疗意义在于：1、减小肿瘤体积，降低临床分期；2、缩小手术范围，避免不必要的联合脏器切除，降低手术风险，同时增加根治性切除机会；3、对于特殊部位的肿瘤，可以保护重要脏器的结构和功能；4、对于瘤体巨大，术中破裂出血风险较大的患者，减少医源性播散的可能性。对于术前治疗的剂量，根据胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识：伊马替尼的推荐剂量为mg/d。检测到KIT外显子9突变的病人，为提高治疗的有效性、降低不良反应发生率，推荐将伊马替尼剂量从mg/d提高至mg/d。NCCN指南建议术前治疗持续时间为6-12个月左右，中国专家共识建议术前治疗持续时间为6个月左右，手术应在肿瘤反应最大期间进行，即2次影像学评估肿瘤不再缩小。建议术前停药1周左右，待患者的基本情况达到要求，即可考虑进行手术。
手术是原发GIST治疗金标准，GIST的首选治疗是外科手术完整切除肿瘤、肿瘤的假包膜和所在器官的部分组织，保持切除组织的完整性和切缘的肉眼及显微镜下阴性。但研究证实，即使完整切除术后，GIST也有高概率复发。GIST的危险度评估适用于原发完全切除的GIST，我国胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识推荐，中度危险组术后伊马替尼辅助治疗时间为一年，高危为三年，推荐剂量为mg。
专家点评：
普外科邵成浩主任：1、术前治疗有效判定的标准及评估方法：目前间质瘤评估术前治疗是否有效的标准采用最多的是年美国M.D.Anderson癌症中心提出的Choi标准，即以肿瘤的密度和大小变化作为判断疗效的标准，每2-3月进行影像学评估，连续两次，CT显示病灶最长直径之和缩小10%或肿瘤密度下降15%，无新病灶，非可测病灶无明显进展；2、手术时间选择为停药一周以后，因为口服伊马替尼可能会造成肠道壁等组织水肿，增加手术风险；3、在口服伊马替尼耐药的胃肠道间质瘤患者，如原发性或继发性耐药，前者指用药6个月后肿瘤进展，后者指用药6个月再发的耐药，多项研究证实加大伊马替尼用量仍有疗效，另外舒尼替尼也可以作为伊马替尼耐药的二线治疗药物。
二、病历讨论1、普外四科曹坚平主治医师《十二指肠间质瘤一例》患者为54岁，男性，因“上腹隐痛伴黑便13天”入院，入院查血常规：Hbg/L；大便隐血阳性；肝肾功能，CA、AFP、CEA等肿瘤指标均正常。胃镜检查:十二指肠降部隆起性病变。病理结果：十二指肠降部黏膜组织慢性炎。上消化道造影：未见明显异常。增强CT：十二指肠降段局部管壁增厚。入院后查超声内镜提示：十二指肠降段隆起：间质瘤破溃可能。入院后积极术前准备后全麻下行十二指肠降部肿瘤切除+十二指肠降部修补术。术后给予胃肠减压，制酸、抗炎及营养支持等治疗，术后恢复顺利，目前进食半流质，无不适，腹腔引流管已拔除。术后病理：“十二指肠”间质瘤，肿瘤大小3.2*2.8*2.5，核分裂大于5个/50HPF，危险度评估：高。免疫组化结果：Ki67（15%阳性），Actin（-），EMA（-）、CD34（+）、CD（+）、S(-)、SMA（弱阳性）、Desmin（-）、DOG-1（+）。基因检测：c-Kit基因外显子11缺失、点突变（突变型），外显子9、13、17点突变（野生型），PDGFRA基因突变检测：外显子12、18点突变（野生型）。
陈丹磊主治医师：该患者间质瘤诊断较明确，因肿瘤较大且处于十二指肠乳头周边区域，内镜下切除风险较大，可采用外科手术治疗，开腹或腹腔镜探查均可。若肿瘤远离十二指肠乳头，可行局部切除+十二指肠肠壁修补，缝合时要注意“纵切横缝”，避免术后肠腔狭窄，同时要注意缝合质量，避免术后十二指肠瘘；为避免误伤十二指肠乳头，可沿肿瘤周边切开部分十二指肠壁，直视下探查，若仍较难寻及，可挤压胆囊和胆总管，观察肠腔内胆汁溢出处即为十二指肠乳头，因肿瘤和十二指肠乳头的相对关系对决定手术方式至关重要，故必要时可切开开胆总管置入胆道探子作为引导。若肿瘤离十二指肠乳头较近，则需行胰十二指肠切除术。刘安安主治医师：该患者术前辅助检查均支持间质瘤诊断，内镜下提示距离十二指肠乳头尚有一定距离，术中打开十二指肠壁后亦显示肿瘤未累及乳头，故手术采取局部切除加十二指肠局部修补术式，该术式主要注意避免损伤十二指肠乳头及防止术后发生十二指肠瘘，术中可采取Kocher切口充分游离十二指肠，打开十二指肠壁后直视下探查十二指肠乳头，缝合时注意避免损伤。
普外科邵成浩主任：该患者CT检查可见十二指肠降部末端类圆形占位，外生性生长，密度不均匀，考虑肿瘤中心有坏死或囊变，强化后可见周边实质呈中度强化，尤其以静脉期为主，这种强化方式多见于胃肠道间质瘤。术中探查肿块包膜完整，无破溃，打开十二指肠壁后见十二指肠乳头完好，未受累及，故手术方式采取局部切除+十二指肠壁修补术，术后恢复顺利，该术式如何避免损伤十二指肠乳头及防止术后发生十二指肠瘘，同意以上两位医师观点，另外修补时应采用横向连续缝合，并间断浆肌层缝合加强使其浆膜化，术后胃管放过修补口，进行有效减压。该患者术后病理所见及免疫组化CD阳性，明确诊断为胃肠道间质瘤，依据核分裂象明确为高度危险组，术后应口服伊马替尼mg/日，时间建议为三年。同时，该患者c-kit基因外显子9、13、17突变、PDGFRA外显子12、18突变均为野生型，应注意术后辅助治疗中一旦出现复发或转移，可能为伊马替尼耐药的问题，服药过程中密切随访。
2、普外四科朱洪旭医师《胃底间质瘤一例》患者64岁女性，因“体检发现胃底占位1月”入院。实验室检查示血常规正常，CA19-.77U/ml，CA、CEA均正常。上腹部CT平扫：胃底占位。上腹部MRI增强：胃底占位性病变，考虑间质瘤。进积极术前准备后行腹腔镜下胃底间质瘤切除术，手术顺利，术后恢复顺利，目前进食流质。病理报告及基因检测尚未回报。
普外四科陈丹磊主治医师：该患者为体检发现，CT平扫可见胃底部圆形肿物，包膜完整，其内可见稍低密度影，上腹部MRI增强扫描：T1加权可见胃底部肿物呈低信号，其内部部分较低信号，T2加权可见其内部高信号影，考虑为坏死囊性变，增强后静脉期较动脉期强化明显，符合胃间质瘤影像学特点。昨日已按原定手术方案行腹腔镜下胃间质瘤切除术，术中探查肿物未累及贲门，距离肿瘤1cm完整切除肿瘤，未破溃，术后恢复顺利，等待病理及基因检测结果回报后决定术后辅助治疗方案。
普外科邵成浩主任：患者CT及MRI检查均符合胃底间质瘤诊断，针对胃肠道间质瘤采用腹腔镜手术的指征，国内胃肠道间质瘤指南建议最大直径≤5cm可采用腹腔镜切除，国外治疗指南未有明确定义，有丰富腹腔镜操作经验的医师进行，该患者肿瘤大小约5*4.5cm，未累及贲门，术中腔镜探查可完整切除，手术经过顺利。术后辅助治疗的时间及疗程需等待病理检查及基因检测结果制订。
3、普外四科朱洪旭医师《小肠间质瘤一例》患者为69岁女性，因“黑便3月余”入院。.04.16腹部CT平扫：未见明显异常，腹盆腔未见积液。.04.18胃镜：胃窦多发息肉，反流性食管炎(LA-A)，隆起糜烂性胃窦炎。.04.20肠镜：升结肠多发小息肉。-06-21行胶囊内镜检查提示：十二指肠-空肠交界处粘膜下隆起。上腹部增强CT：考虑间质瘤可能，直径约2cm左右。入院后积极术前准备后行腹腔镜下小肠间质瘤切除术，术后恢复顺利。术后病理提示：“小肠肿瘤”梭形细胞瘤，结合免疫组化结果，提示小肠间质瘤。肿瘤直径2.2cm，核分裂小于5个/50HPF，危险度评估低级。免疫组化结果：Ki67（2%阳性），Actin（-），EMA（-）、CD34（灶阳性）、CD（+）、S(-)、SMA（少量细胞阳性）、Desmin（-）、DOG-1（+）。
普外四科陈丹磊主治医师：该患者和众多小肠间质瘤患者一样，以黑便为首发症状，治疗方案首选外科手术切除，术前确认病灶存在并定位其大致位置极为关键，此患者通过外院的胶囊胃镜、小肠增强CT扫描加三维重建，加上我院的腹部增强CT扫描，确认了位于空肠上段直径约2cm大小的肿块，这让术者做到了心中有数。此患者首先采用腹腔镜探查，很顺利地在屈氏韧带远端20cm处寻及肿块，此时可选择两种方案：一是全腹腔镜下切除吻合，二是略微延长穿刺切口将病灶所在肠段拖出腹腔进行切除吻合。本次我们采用后一种方式，因手术操作较为简便，省时省力并减少患者费用。手术顺利，术中坚守肿瘤的“Notouch”原则，严防肿瘤破溃污染腹腔和切口，从而避免医源性造成肿瘤直接进入“高危组”。术后恢复顺利，术后病理证实为小肠间质瘤。
普外科邵成浩主任：该患者CT检查可见左上腹空肠类圆形占位，外生性生长，强化后可见肿瘤实质呈中度强化，尤其以静脉期为主，符合小肠间质瘤影像学特点。手术经过顺利，术中肿瘤无破溃，术后病理所见梭形细胞肿瘤及免疫组化CD、DOG-1（+）阳性，明确诊断为小肠间质瘤，依据核分裂、大小可明确为低度危险组，术后定期随访即可，无需辅助治疗。
胰腺相关肿瘤病例讨论
1、普外四科朱洪旭医师《胰体尾占位一例》
患者为34岁男性，因“体检发现胰腺占位10天”入院，吸烟10余年，20支/天；酗酒15年，ml/天。CA、CEA、CA等肿瘤指标均正常范围。胰腺增强CT提示：胰体尾部占位，考虑良性、低度恶性肿瘤。
普外四科朱洪旭医师：该患者CT检查可见胰腺饱满，呈“腊肠样”改变，强化后可见体尾部体密度病灶，界限清晰，胰腺尾部可见一囊性占位，应考虑自身免疫性胰腺炎可能。
消化内科曾欣副教授：自身免疫性胰腺炎影像学表现为胰腺弥漫性增大，所谓“腊肠样”改变是指胰腺包膜增厚形成的“鞘膜”样改变，增强后可见胰腺间质的延迟性强化，该患者影像学特点不符合IAP特点，可行IgG4检测协助诊断。
普外四科陈丹磊主治医师：该患者CT增强可见胰腺体尾部低密度病灶，界限清晰，其内密度均匀，考虑良性、低度恶性肿瘤可能性大，可行胰体尾脾脏切除术。
普外科邵成浩主任：该患者胰腺增强CT可见胰体尾部一低密度实性病灶，界限清晰，未见明显包膜，其内可见散在轻度强化，结合肿瘤指标不高，故该患者应考虑不典型神经内分泌肿瘤可能或分化差的神经内分泌肿瘤，同时，腺泡细胞癌亦不能排除。具备手术指征，手术方式考虑为胰体尾脾脏切除术。
2、普外四科侍力刚医师《MEN1一例》患者为65岁女性，因“皮肤巩膜黄染2月余”入院，1月前我院就诊，诊断梗阻性黄疸，行ENBD减黄治疗。一月前肝功能：TBILumol/L，DBILumol/L，ALT76U/L，AST55U/L，AKPU/L。目前肝功能提示：TBIL32umol/L，DBIL22umol/L，ALT88U/L，AST48U/L，AKPU/L。CA、CEA、CA均正常范围。甲状腺功能：T30.69nmol/L↓，T.41nmol/L，FT32.16pmol/L↓，FT.40pmol/L，TSH0.15mIU/L↓。泌乳素：27.76ng/L↑。皮质醇、生长激素、降钙素、甲状旁腺激素、性腺激素均正常。胰腺增强CT：十二指肠乳头累及壶腹部富血供病变，伴胆管扩张，考虑神经内分泌肿瘤可能。MRCP：肝内外胆管扩张，胆总管下端可疑病变。垂体增强MRI：垂体瘤。甲状腺、甲状旁腺、肾上腺B超：未见异常。
内分泌科汤玮副教授：结合该患者影像学检查，患者胰腺、垂体占位诊断明确，就垂体占位而言，该患者泌乳素水平轻度升高，甲状腺水平轻度下降，考虑为垂体占位压迫引起，可适量口服优甲乐，同时就MEN1而言，垂体泌乳素瘤发病率亦不常见，常见为生长激素瘤、无功能瘤及ACTH瘤等，故垂体占位考虑为无功能性。MEN1最常见的累及内分泌器官为甲状旁腺、胰腺、垂体前叶、肾上腺皮质、胸腺等，MEN2是以甲状腺髓样细胞癌、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进三者并存为特点，MEN1累及腺体常为先后发生，一般有家族史，可进行影像学检测，该患者累及两个内分泌器官，应考虑为MEN1。
普外四科邵成浩主任：MEN1是一种累及多种内分泌器官的伴有常染色体显性遗传的肿瘤综合症，临床表现多样，两个或两个以上的内分泌腺体同时或先后发生腺瘤，可有或无功能，引起相应激素过剩症候群。就该患者累及的脏器部位的影像学特点，该患者MEN1诊断明确，其胰头部占位影像学特点符合典型神经内分泌肿瘤特点，其引起梗阻性黄疸，大于umol/L，具备术前减黄指征，但减黄措施一般首选PTCD，目前该患者胆红素已基本正常，就该患者下一步治疗，可先行胰十二指肠切除术，术后恢复后至神经外科行垂体瘤切除术，期间可使用药物控制相关激素水平。
3、普外四科梁兴医师《胆总管下段梗阻一例》患者为48岁女性，因“反复右上腹痛1年余，加重伴皮肤巩膜黄染1月”入院，患者于1年前出现反复右上腹疼痛不适。1月前腹痛加重，伴皮肤巩膜黄染，查MRCP、超声内镜考虑肝内外胆管结石、梗阻性黄疸，予以保肝对症等治疗后症状缓解。年因“胃癌”行“远端胃癌根治术”（毕II式）治疗，术后接受8个疗程化疗(FOLFOX)，后定期复查随访。术后病理：（胃小弯）溃疡型低分化腺癌，部分印戒细胞癌，肿瘤大小3.5cm×2.5cm，浸润胃壁全层，肿瘤侵犯神经，脉管内见癌栓。标本上下切缘及另送检上下切缘未见癌累及。淋巴结（0/14）均未见癌转移。（T4bN0M0,IIIB期）。入院后查血常规：Hb84g/L。肝肾功能：TBumol/L↑，DB78umol/L↑，Alb35g/L，ALT54U/L↑ASTU/L↑，r-GTU/L↑，AKPU/L↑。CA19-.77U/ml↑,AFP、CEA、CA、CA正常范围。超声内镜：可见胆总管扩张，胰管轻度扩张，胆总管内稍高回声，结石？ERCP:胃大部切除术后（毕II式），残胃吻合口炎，十二指肠乳头未见。PET-CT：未见复发转移征象。上腹部增强CT：胆管炎伴肝内胆管扩张，胰管轻度扩张，左肝异常密度影。MRCP：十二指肠及其周围病变伴胆总管、胰管梗阻性扩张。年以前查B超、CT、胃镜、肿瘤指标等均未见复发转移等异常。
消化内科曾欣副教授：该患者近一月来出现梗阻性黄疸，黄疸呈波动性，应考虑为结石或肿瘤可能，其既往有胃癌手术史，毕II式吻合，超声内镜检查未见胆总管下段、胰头部明确团块状回声及占位性病变，近期PET-CT检查亦未见明确高代谢病灶，目前造成患者胆总管下段狭窄及胰管扩张的原因不能明确。
普外科邵成浩主任：就该患者影像学检查，患者胆总管下段明显狭窄，胰管扩张，肝门部及肝十二指肠韧带区片状低密度影，肝门部门静脉未显影，诊断尚不能明确，手术可能仅行探查，难以分离解剖出胆总管，无法达到减黄目的，同时该患者黄疸呈波动性，MRCP亦可见胆总管未完全梗阻，可请介入科先行PTCD，随访观察，三个月后复查上腹部增强CT。
介入科廖华强主治医师：结合该患者黄疸波动特点及MRCP所见，肝内胆管扩张明显，胆总管下段尚未完全闭塞，可行PTCD引流，并尽可能将导丝进入至十二指肠，如成功，可同时置入胆管支架内引流。
4、普外四科冀蒙医师《胰头占位一例》患者为20岁女性，因“上腹部疼痛7天”入院。查体：右上腹可及一大小约5×5cm肿块，位置固定。实验室检查：肝肾功能未见异常。CA19-9、CEA、CA处于正常范围。腹部B超：胰头占位性病变。上腹部增强CT：胰头右前方类圆形占位病变，考虑胰腺实性假乳头状瘤可能大。
普外四科刘安安主治医师：患者为年轻女性，CT增强提示肿块位于胰头部，边界清晰，有完整包膜，不均质囊实性改变，支持实性假乳头状瘤诊断，具备手术指征，手术方式考虑为胰十二指肠切除术。
普外科邵成浩主任：胰腺实性假乳头状瘤是少见的胰腺低度恶性肿瘤，可有局部浸润，较少发生远处转移。好发于年轻女性，临床上缺乏特异性症状，一般表现为上腹部肿块或压迫周围脏器引起疼痛而发现，可分为实性成份为主型、囊实性成份相间型、囊性成份为主型，典型的CT可见肿块包膜呈蛋壳样钙化，实性成份在增强扫描后呈轻度强化，但强化程度低于胰腺，门脉期及静脉期呈渐进性强化，强化范围逐渐扩大，一般不引起胰管扩张。该患者发病特点及影像学检查均支持实性假乳头状瘤诊断，治疗方案首选手术，因患者年轻，方式考虑为保留幽门的胰十二指肠切除术。
聆听和讨论：
通讯员：陈丹磊陈军杨光
年8月17日
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