【专家论坛】腹腔镜肝切除医治肝胆管结石的
作者简介：尹新民，主任医师，教授。医院微创外科主任，湖南省腹腔镜（普外）医治质量控制中心主任，湖南省微创外科培训中心主任，年曾任湖南省医疗援藏队队长。善于肝、胆、胰、脾、肠外科疾病诊治和腹腔镜微创技术。在湖南省内率先展开解剖性区域肝叶、肝段切除，两孔法腹腔镜手术，单孔腹腔镜手术等20余项新技术。发表专业论文20余篇，参与全国高等院校教材《内镜微创学》及《全国腹腔镜肝切除共鸣与手术操作指南版》编写，任《腹腔镜肝切除医治肝胆管结石手术操作指南》的主要编写人。获湖南省科技进步奖二等奖、湖南省卫生厅科技一等奖。
肝胆管结石是一种难治性疾病，在东亚和东南亚的一些国家和地区发病率较高，在我国多见于西南和南方地区、沿海地区和长江流域，农村发病率高于城市。肝胆管结石构成的主要原因为感染，胆汁淤滞是结石构成的必要条件，二者常常互为因果。肝胆管结石最基本的病理改变成胆管炎症与胆道阻塞。临床主要表现为肝区、胸背部深在而延续的疼痛，可伴寒战、发热、黄疸，严重者可出现急性阻塞性化脓性胆管炎、败血症、休克，乃至危及生命。结石阻塞可引发胆源性肝脓肿，穿破邻近脏器构成内瘘。慢性肝胆管结石可引发局部肝叶或肝段萎缩，乃至致使胆汁性肝硬化、胆管细胞肝癌。肝胆管结石的医治以外科手术为主，手术方式包括传统的开腹肝切除和腹腔镜肝切除，腹腔镜肝切除为现今微创技术新发展咱1轧5暂，其医治规范和操作还没有统一标准，急需规范医治原则和适应证，和优化操作流程。
1、医治原则与适应证
外科手术医治原则为：清除结石、去除病灶、通畅引流。手术方法包括：胆道探查取石、胆肠内引流、肝叶切除等。当肝胆管狭窄以上伴随广泛肝内胆管结石及肝实质改变如肝萎缩、胆管细胞肝癌时，医治上一般选择以肝叶切除为主的手术方案。国内多中心临床研究结果显示，以肝叶切除为主的手术医治
效果最好，远期治愈率超过90%。微创是现今外科发展的潮流，从年Reich展开首例腹腔镜肝切除以来，腹腔镜技术在医治肝脏疾病中的运用日趋广泛咱6轧10暂。年Nguyen等对全球例腹腔镜肝切除患者的临床资料进行分析发现，其病种包括良、恶性病变，切除范围从局部切除、楔形切除逐渐扩展到半肝切除。腹腔镜肝切除是新的肝切除途径，其遵守的外科医治原则和操作程序与传统开腹肝切除一致，但由于腹腔镜本身的局限性、肝胆管结石手术的复杂性和医师手术经验的有限性，需谨慎选择适合的病例进行该手术。目
前认为，腹腔镜肝切除医治肝胆管结石的适应证为：肝胆管狭窄以上外侧肝叶、段（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段）广泛胆管内结石，或肝管狭窄以上一侧肝叶（左半肝、右半肝）广泛胆管内结石合并肝萎缩，或局部胆管结石不排除并发胆管细胞癌；同时健侧肝代偿性肥大，肝功能Child-Pugh分级A级。另外，有胆道等上腹部手术史并不是手术忌讳证。我院对曾行1～2次胆道手术的肝胆管结石患者尝试腹腔镜肝切除手术，基本无需中转开腹手术，但需注意仔细分离以往
手术造成的粘连，若致使副损伤，则没法到达微创的目的。
肝胆管结石多发生于肝左外叶，其次肝右后叶。有研究显示，肝左外叶切除医治肝胆管结石占肝胆管结石各类肝切除的85%，已成为医治肝胆管结石最为经常使用的手术方法咱1暂。在医治肝左外叶良、恶性疾病方面，随着腹腔镜肝切除技术的提高，腹腔镜肝左外叶切除医治逐渐取代传统方法成为一种趋势。但
对体积较大的肝右叶，切除技术较复杂，故腹腔镜右半肝切除在肝胆管结石医治中运用较少。
2、手术医治规范及主要操作流程
1.术前准备：由于肝胆管结石常伴胆道感染，术前控制感染尤其重要，若胆道感染未控制而实行手术，有可能增加术中出血和手术难度。
2.体位：与传统肝切除不同，主刀者或持镜者有一人居于患者两腿间。临床常见体位包括分腿位和截石位两种。前者较简便，但术中头高足低位可控度有限，过大的斜度患者容易下滑。不管何种体位，如果手术时间较长，特别对老年患者，宜使用弹力袜或弹力绷带增进下肢静脉回流。
3.腹壁穿刺孔的选择：穿刺孔一般选择脐上、下缘，或脐周旁。各穿刺孔位置间距以＞5cm为好。肝左外叶切除：于剑突下、左锁骨中线肋缘下、右腹
直肌外侧缘、右腋中线髂骨上方分别穿刺置10、10、12、5mm套管；左半肝切除：将上述穿刺孔适当右移；肝右后叶切除：于剑突下、剑突下5～6cm、右锁骨中线肋缘下、右腋中线髂骨上方分别穿刺置10、12、12、5mm套管；右半肝切除:将上述剑突下5～6cm穿刺孔左移至左腹直肌外侧缘，其他穿刺孔与肝右后叶切除大致相同。这与其他疾病腹腔镜肝切除基本一致，常备剑突下穿刺孔有助于肝门解剖、胆道取石和助手协助暴露保持切肝平面的张力。但具体手术操作时需根据肝脏形态变异适当调剂操作孔位置以方便操作，并统筹特殊器械如吻合器的进入。
4.肝周韧带的离断：在腹腔镜肝左外叶、肝右后叶切除中肝圆韧带、镰状韧带、肝胃韧带的离断并不是必须。但腹腔镜半肝切除必须离断肝周韧带，1
般在切肝前处理。肝右后叶或右半肝切除时，一般先切断右三角韧带，由下向上离断右冠状韧带至第二肝门右边，也有前入路断肝后再处理者。
5.第一肝门解剖：半肝切除时，肝门组织结构层次清晰，可行肝门解剖，并实施选择性半肝入肝血流阻断，有利于保护残肝功能和减少术中出血；若局部炎症致组织结构层次丧失则不主张强行解剖，以避免损伤门静脉左支或右支而造成难以控制的大出血，建议行间歇性Pringle法阻断（阻断15min，开放5min，可反复屡次）。肝右后叶或肝左外叶切除不主张实施半肝入肝血流阻断，以避免造成不必要的损伤；如必须控制入肝血流，则可预置阻断带行间歇性Pringle法阻断。
6.第二肝门解剖：解剖第二肝门极为凶险，需慎重操作，切肝前没必要强行解剖分离肝左、肝右静脉，以避免造成肝左、肝右静脉及腔静脉损伤，从而致使大出血，乃至产生气体栓塞。
7.第三肝门解剖：在右半肝切除时，第三肝门肝短静脉需逐支夹闭后切断，避免撕裂而致使腔静脉损伤。前入路切除时，在腔静脉前离断肝实质后再处理第三肝门肝短静脉仍须十分谨慎。
8.断肝：成功关键在于术者的操作技术与切肝工具的选择。有经验的术者运用自己熟习的断肝工具可提高手术成功率。在半肝切除时，应在离缺血线0.5～1.0cm处作肝切除线，没必要强求显现肝中静脉主干，以避免损伤肝中静脉。断肝操作时切忌大块组织钳夹切割，宜少许、精细解剖，尽量有预见性地处理管状结构，以减少术中出血。如果静脉分支出血钳夹无效时，应压迫控制出血，并果断缝合止血，如仍没法控制出血应及时中转开腹手术。在处理肝蒂时，应尽量分别处理血管和胆管。运用切割吻合器（Endo-GIA）处理肝蒂时，根据胆管壁厚薄选择篮订或白订，切割吻合击发前务必确认吻合器钳夹处无结石存在，难以判断时应行术中腔镜超声检查明确，以避免盲目钳夹切割而造成闭合不全和结石残余。一般肝断面扩大的胆管宜敞开，以便断肝后经此胆管清除残石及与肝门部胆管会师。由下向上、由浅至深解剖至第二肝门时，没必要强求暴露肝静脉主干，可运用Endo-GIA白订切割闭合处理。马库氏韧带富含血管，宜分次钳夹夹闭后切断或用Endo-GIA白订切割闭合。
9.清除结石：术后残留的肝胆管仍可能残余结石，可通过取石钳、胆道镜、导尿管冲洗分别经肝门部肝管和肝断面敞开的扩大胆管内取石。肝右后叶
切除后残余胆管结石有时由于角度受限取石困难，
必要时可用手辅助取石。
10.肝断面处理：肝断面完全止血，渗血可采用氩气刀或双极电凝止血，活动性出血宜采取～可吸收缝线缝合止血。氩气刀不宜用于活动性肝静脉出血，以避免产生氩气栓塞。肯定胆管无结石残余后，采取～可吸收缝线中断或连续关闭断面胆管。
11.胆管引流：肝胆管结石手术一般主张行胆道减压引流，对预防肝断面胆漏有一定作用，也为术后胆道结石残余预留处理通道，建议常规实行。
12.标本取出：切除的病肝和结石常规装入标本袋，可经脐部穿刺孔扩大切口或下腹耻骨上切口取出。若斟酌可能合并胆管细胞癌，标本应整块取出。
13.术后再处理：视察引流管胆汁性状及量的变化，有否出血和胆漏。若术后出现活动性出血，或有生命体征变化，应及时行参与医治或再手术止血
处理；若有胆漏，腹腔引流需保存至胆漏愈合或再手术干预。腹腔镜手术引流管窦道构成慢，胆道引流管保存时间较开腹手术长，一般宜保存至术后2个月以上；常规行胆道造影，若仍有肝外胆管或肝管残石，则于术后2个月行胆道镜取石或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取石。
综上所述，腹腔镜肝切除医治肝胆管结石手术操作复杂，应谨慎选择适合的病例实行手术，并规范手术医治和优化操作流程，从而提高手术成功率、降
低术后并发症发生率及减少术后肝胆道结石残余与复发的发生率。
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