ERCP指南学习--胆总管结石的诊治
今天开始学习ERCP指南的相关内容。
ERCP作为内镜3E操作中难度最高，复杂度最高及操作医生综合素质最强的一项内容，经过多年几代人的努力和经验积累，目前已进入一个完善的ERCP诊疗体系，而非单纯的内镜操作一项内容了。
目前消化内科比较常见的需要ERCP处理的疾病为，胆管结石、胆管炎，胰腺炎和胆管占位相对更加多见。ERCP指南中重要的内容主要分3部份，即胆总管结石的ERCP诊治、胆管良恶性狭窄的ERCP诊治及胰腺疾病的ERCP诊治。由于ERCP的诊治体系过于庞杂，单纯的理论和单纯的操作技术都可以作为一个大的内容学习，所以今天就常见的胆总管结石的ERCP诊断及医治进行一个简单的学习。
胆总管结石指位于胆总管的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石。在胆管结石的构成多与胆道感染、胆汁淤积和胆道蛔虫密切相干。
胆管结石的临床表现
胆管结石的临床表现复杂多样，主要以胆管阻塞和相伴产生的急性（化脓性）胆管炎为常见表现。在结石有效清除前，症状会反复发作。胆管阻塞为疾病发展的决定性因素，疾病进展的急和缓阻塞的程度（是不是完全）和延续久暂有关，胆道感染和肝脏的损伤也由此而生。
典型的胆管结石症状表现为腹痛、寒战发热和黄疸，称之为“Charcot三联征”，在此之长出现血压下落和神经精神系统症状则称之为“Reynold五联征”。随之产生的继发性伤害包括肝损伤（胆汁淤积）和化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎。如果病情进一步加重，可以出现毒血症和中毒性休克，从而致使更加严重的危及生命的并发症。
血清学检查：目前主要以血常规和肝功能最为经常使用。主要表现为肝损伤后的ALT、TBIL、DBIL和γ-GT的升高，表现为胆道感染引发的白细胞和中性粒细胞升高。
辅助检查方面：主要是腹部超声、腹部CT和MRCP3种检查方式最为经常使用。腹部超声为检查胆管结石重要的一线检查手段。腹部超声仅能显示肝内外胆管及胆囊情况，对胆总管整体情况的判定准确率不佳，特别对胆总管下段的结石的诊断的假阴性率在30%以上。所以怀疑胆总管结石患者做完腹部超声后还要进行腹部CT检查，对胆总管全段有没有结石显示比较清晰准确，同时还对肝脏及胰腺实质脏器进行了解。但应注意CT检查中不显影的胆总管“阴性结石”，所以对CT检查未发现结石的患者根据临床症状仍怀疑有胆管结石可能是需要再进一步检查，一般是选择MRCP。MRCP可以比较清晰的反应胆胰管道的整体情况，可以为ERCP的进一步诊治提供术前参考。
病例选择与操作
主要为单纯胆管结石，胆管结石合并胆囊结石、胆囊摘除、T型管留置，伴随急性胆管炎及胆源性胰腺炎等情况。这些情况多是常规ERCP操作便可完成内镜下医治任务，即插管+造影+取石。必要时放置鼻胆管引流或内支架引流。
不过对胆道的分支和末段，也就是胆囊和乳头括约肌应当予以特殊注意。其中胆囊结石数量和大小到达外科标准后应当采取腹腔镜或开腹手术的方式进行胆囊摘除术，对乳头括约肌因大部分胆管结石取石前大多需要进行EST医治，EST曾盛极一时。在出现了乳头括约肌球囊扩大术以后，EST的数量有明显的减少，并开始出现EST与EPBD不同程度联合的趋势。现在观念是尽可能不切或少切开乳头肌，从而尽量保存乳头肌功能，尤其是胆囊功能正常的情况更是如此。但是绝不能因EPBD的出现而冷漠了对EST的学习和了解。
对急性化脓性胆管炎和急性胆源性胰腺炎的重要任务及时消除胆道阻塞进行减压和引流医治，临时性医治主要以鼻胆管引流（ENBD）为主，如果需要长时间的引流应当之内支架为医治手段。
对一般的胆管结石则应当限时内镜下取出。以ERCP常规的套住和取石为主，不过应以“先下后上、先小后大”为内镜下取石原则，取石动作以“进镜+右旋”为主，避免暴力取石和拉镜取石。
对胆管内结石过量过大者，取石会非常困难，如果没法清除结石者，应慎重进行EST操作，如果条件不允许应当放置鼻胆管以减压和引流为第一要务，取石可以“从长计议”。如若有条件装备允许，胆管结石过量过大，应准备常规碎石器和应急（紧急）碎石器。但应注意过于盲目积极的取过大的结石，可能会造成紧急碎石器嵌顿---让操作医生进退两难的为难情况。
对毕II式术后胃，胆管结石患者由于ERCP的操作过程与普通ERCP的方向相反，且输入襻太长或布朗吻合影响，给侧视镜插镜寻觅乳头造成很大困难。一般称之为“高难度ERCP”，而插管技术也变得相对困难，需要由经验丰富的高年资医生操作。
ERCP医治遵守“患者受益”的原则，胆管结石的内镜下取石也是尽可能以消除病痛和避免风险同时并重。取石风险过大时，应注意权衡患者医治的风险和医治（风险收益比），从而终究使患者受益，医生避免风险。
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内容转载自ERCP指南学习--胆总管结石的诊治
今天带大家学习一下ERCP指南的相关内容，文中内容纯属笔者个人理解，仅供参考！
来源：医学界消化频道（内镜学习驿站出品）
作者：薛润医院内镜室
ERCP作为内镜3E操作中难度最高，复杂度最高及操作医生综合素质最强的一项内容，经过多年几代人的努力和经验积累，目前已进入一个完善的ERCP诊疗体系，而非单纯的内镜操作一项内容了。
目前消化内科比较常见的需要ERCP处理的疾病为，胆管结石、胆管炎，胰腺炎和胆管占位相对更加多见。ERCP指南中重要的内容主要分3部份，即胆总管结石的ERCP诊治、胆管良恶性狭窄的ERCP诊治及胰腺疾病的ERCP诊治。由于ERCP的诊治体系过于庞杂，单纯的理论和单纯的操作技术都可以作为一个大的内容学习，所以今天就常见的胆总管结石的ERCP诊断及医治进行一个简单的学习。
胆总管结石指位于胆总管的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石。在胆管结石的构成多与胆道感染、胆汁淤积和胆道蛔虫密切相干。
胆管结石的临床表现
胆管结石的临床表现复杂多样，主要以胆管阻塞和相伴产生的急性（化脓性）胆管炎为常见表现。在结石有效清除前，症状会反复发作。胆管阻塞为疾病发展的决定性因素，疾病进展的急和缓阻塞的程度（是不是完全）和延续久暂有关，胆道感染和肝脏的损伤也由此而生。
典型的胆管结石症状表现为腹痛、寒战发热和黄疸，称之为“Charcot三联征”，在此之长出现血压下落和神经精神系统症状则称之为“Reynolds五联征”。随之产生的继发性伤害包括肝损伤（胆汁淤积）和化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎。如果病情进一步加重，可以出现毒血症和中毒性休克，从而致使更加严重的危及生命的并发症。
血清学检查：目前主要以血常规和肝功能最为经常使用。主要表现为肝损伤后的ALT、TBIL、DBIL和γ-GT的升高，表现为胆道感染引发的白细胞和中性粒细胞升高。
辅助检查方面：主要是腹部超声、腹部CT和MRCP3种检查方式最为经常使用。腹部超声为检查胆管结石重要的一线检查手段。腹部超声仅能显示肝内外胆管及胆囊情况，对胆总管整体情况的判定准确率不佳，特别对胆总管下段的结石的诊断的假阴性率在30%以上。所以怀疑胆总管结石患者做完腹部超声后还要进行腹部CT检查，对胆总管全段有没有结石显示比较清晰准确，同时还对肝脏及胰腺实质脏器进行了解。但应注意CT检查中不显影的胆总管“阴性结石”，所以对CT检查未发现结石的患者根据临床症状仍怀疑有胆管结石可能是需要再进一步检查，一般是选择MRCP。MRCP可以比较清晰的反应胆胰管道的整体情况，可以为ERCP的进一步诊治提供术前参考。
病例选择与操作
主要为单纯胆管结石，胆管结石合并胆囊结石、胆囊摘除、T型管留置，伴随急性胆管炎及胆源性胰腺炎等情况。这些情况多是常规ERCP操作便可完成内镜下医治任务，即插管+造影+取石。必要时放置鼻胆管引流或内支架引流。
不过对胆道的分支和末段，也就是胆囊和乳头括约肌应当予以特殊注意。其中胆囊结石数量和大小到达外科标准后应当采取腹腔镜或开腹手术的方式进行胆囊摘除术，对乳头括约肌因大部分胆管结石取石前大多需要进行EST医治，EST曾盛极一时。在出现了乳头括约肌球囊扩大术以后，EST的数量有明显的减少，并开始出现EST与EPBD不同程度联合的趋势。现在观念是尽可能不切或少切开乳头肌，从而尽量保存乳头肌功能，尤其是胆囊功能正常的情况更是如此。但是绝不能因EPBD的出现而冷漠了对EST的学习和了解。
对急性化脓性胆管炎和急性胆源性胰腺炎的重要任务及时消除胆道阻塞进行减压和引流医治，临时性医治主要以鼻胆管引流（ENBD）为主，如果需要长时间的引流应当之内支架为医治手段。
对一般的胆管结石则应当限时内镜下取出。以ERCP常规的套住和取石为主，不过应以“先下后上、先小后大”为内镜下取石原则，取石动作以“进镜+右旋”为主，避免暴力取石和拉镜取石。
对胆管内结石过量过大者，取石会非常困难，如果没法清除结石者，应慎重进行EST操作，如果条件不允许应当放置鼻胆管以减压和引流为第一要务，取石可以“从长计议”。如若有条件装备允许，胆管结石过量过大，应准备常规碎石器和应急（紧急）碎石器。但应注意过于盲目积极的取过大的结石，可能会造成紧急碎石器嵌顿---让操作医生进退两难的为难情况。
对毕II式术后胃，胆管结石患者由于ERCP的操作过程与普通ERCP的方向相反，且输入襻太长或布朗吻合影响，给侧视镜插镜寻觅乳头造成很大困难。一般称之为“高难度ERCP”，而插管技术也变得相对困难，需要由经验丰富的高年资医生操作。
ERCP医治遵守“患者受益”的原则，胆管结石的内镜下取石也是尽可能以消除病痛和避免风险同时并重。取石风险过大时，应注意权衡患者医治的风险和医治（风险收益比），从而终究使患者受益，医生避免风险。
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