肝癌是第4常见的恶性肿瘤，位居肿瘤相关死亡第3位，预后差，严重威胁我国人民生命和健康。老百姓常说的肝癌通常包括三类，一类是肝细胞肝癌，最常见，约占肝癌的85-90%左右，另外一类是胆管细胞癌，其次是肝细胞和胆管细胞混合型。三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大。肝癌在我国高发，目前我国发病人数占全球55%，早期发现、早期诊断、早期治疗是提高生存时间的重要方法。目前肝癌治疗的大体原则是以手术治疗为主的综合治疗，包括手术、介入治疗、射频消融治疗、放疗、靶向药物治疗、免疫治疗、中医中药治疗，以及基础疾病治疗，如抗病毒治疗等。此外，有效的支持治疗（保肝、利尿、利胆、输白蛋白等）也是综合治疗的一环。
什么样的人容易生肝癌肝癌素有癌中之王之称，一旦出现临床症状则预后较差，所以早期发现，早期诊断，早期治疗肝癌是有效的治疗的最重要一环。容易患肝癌的人群常具有如下特点：
有乙肝或者丙肝病史
尤其是母婴垂直传播一出生即患肝炎的人群。如果直系亲属中有肝癌患者，则患病风险更大。加剧肝病
有酒精性肝硬化或者血吸虫肝硬化的患者有酒精性肝硬化或者血吸虫肝硬化的患者
过度熬夜会让肝脏疲惫不堪，而平时过度劳累会降低免疫力，两者相加对肝脏的损害很大。饮食中经常含有致癌物质
如含黄曲霉素：如发霉的花生、薯干、萝卜干等。动、植物油有哈喇味后不宜食用。酒精与烟草因素
重度嗜酒者肝癌的危险性高达40%，适度饮酒不伴有肝癌危险性升高，男性饮酒每日不超过40g,女性不超过30g。饮水因素
塘水或宅沟水中的水藻毒素是一种强的促癌因素。其他慢性肝病
如自身免疫性肝病，原发性胆汁性肝硬化，脂肪肝，胆道系统疾病等。早期肝癌的症状严格意义上讲早期肝癌并没有明确的症状，这也正是肝癌的可怕之处。但通过仔细追问患者我们也发现了一些共同的症状值得重视。
（1）类似于胃病的一些表现：如饱胀感，纳差，嗳气，恶心。
（2）腹泻，消化不良等。
（3）乏力，体重减轻。
（4）肝区的隐痛或者胀痛不适。
（5）口苦，发热，出虚汗等
（6）巩膜黄染，小便发黄。
（7）牙龈、鼻腔出血
（8）右上腹或者中上腹触及到质硬的肿块。
总之，早期症状常隐匿，通常不易觉察。等到出现明显的腹水、黄疸、消化道出血或者肿瘤破裂则通常病症发展到中晚期。但对于高危人群，如果加强治疗并定期检查，结合早期的不适感受还是有相当一部分人能够早期发现并获得较好的治疗。
高危人群如何能在早期发现肝癌（一）高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。（1）定期复查甲胎蛋白和彩超等影像学检查。在慢性肝炎患者，男性40岁，女性45岁以后发生肝癌的风险逐年增加。因此每年至少做1-2次甲胎蛋白AFP和彩超检查。这里需要强调2点：一是甲胎蛋白AFP阴性不代表不会生肝癌；二是彩超检查要在有经验的肝癌诊治中心进行，否则容易漏诊。（2）定期检查要持之以恒。肝癌发生总体来说是一个慢性过程，因此对于检查了3-5年仍然没有发现的不要掉以轻心。坚持定期检查非常重要。（3）要重视早期肝癌的一些临床症状。不要自以为是胃病、没休息好，或者工作太累等，医院进行适当的检查，尤其是症状持续或者经常反复时。
（二）肝癌的影像学检查各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。1.超声检查2.X线计算机断层成像3.磁共振成像4.PET-CT5.核医学影像检查6.肝穿刺活检病理检查。
（三）肝癌的血清学分子标记物血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein,AFP）、甲胎蛋白异质体、α-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原等。
（四）肝癌病理学诊断标准肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为肝癌。病理诊断须与临床证据相结合，全面了解病人的HBV/HCV感染史、肿瘤标志物以及影像学检查等信息。
（五）肝癌的临床诊断标准1.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。
2.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以确立诊断。
3.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。
分期依据中国的具体国情及实践积累，推荐下述肝癌的分期方案，包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期。
治疗（一）肝切除术：术后治疗（转移复发的防治）：
肝癌手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%-70%，故所有病人术后需要接受密切随访。一旦发现肿瘤复发，根据肿瘤复发的特征，可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或系统治疗等，延长病人生存期。对于高危复发者，有临床研究证实术后TACE治疗有一定的效果，能发现并控制术后肝内微小残癌，但该结论需要进一步证实。目前仅推荐应用于合并慢性乙肝背景的肝癌术后病人。中药槐耳颗粒对肝癌根治性切除术后的病人有一定的预防复发转移作用。
（二）肝移植术
（三）局部消融治疗
尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期，能获得手术切除机会的病人约20%-30%。近年来广泛应用的局部消融治疗，具有创伤小、疗效确切的特点，使一些不耐受手术切除的肝癌病人亦可获得根治的机会。局部消融治疗适用于单个肿瘤直径≤5cm；或肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级为A或B级的肝癌病人，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。
（四）TACE治疗
TACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗Interventionaltreatment），目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一。目前主张综合TACE治疗，即TACE联合其它治疗方法，目的是控制肿瘤、提高病人生活质量和让病人带瘤长期生存。
（五）放射治疗
放射治疗（简称放疗）分为外放疗和内放疗。
（六）全身治疗
无法手术早期肝癌患者或晚期肝癌，全身治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。
抗肿瘤治疗极其疗效评价（1）分子靶向药物：
迄今为止，索拉非尼仍然是唯一获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物。其它靶向治疗药物如乐伐替尼，不过适用于晚期肝细胞癌或无法手术的肝细胞癌、
（2）系统化疗：
含奥沙利铂的FOLFOX4方案在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。其他药物：三氧化二砷治疗中晚期原发性肝癌具有一定的姑息治疗作用在临床应用时，应注意监测肝肾毒性。
（3）免疫治疗：
肝癌免疫治疗主要包括免疫调节剂（干扰素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等）、免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）、肿瘤疫苗（树突细胞疫苗等）、细胞免疫治疗（细胞因子诱导的杀伤细胞，即CIK）。
（4）中医药：
中医中药治疗能够改善症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高生活质量。除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外，我国药监部门业已批准了若干种现代中药制剂如槐耳颗粒、康莱特、华蟾素、榄香烯、肝复乐等用于治疗肝癌。
抗病毒治疗及其他宝肝项目1、合并有乙肝病毒感染且复制活跃的肝癌病人，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗非常重要。宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦脂等。肝癌病人在自然病程中或者治疗过程中可能会伴随肝功能异常，因此应及时适当的应用保肝药物，如异甘草酸镁注射液（甘草酸二铵肠溶胶囊）、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等；抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等；利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症、改善生活质量。
2、对症支持治疗
3、适度的康复运动可以增强机体的免疫功能。
肝癌患者如何饮食肝癌患者都有肝功能的减损，故饮食宜清淡、易消化。
（1）平衡饮食衡量病人的营养状况的好坏，最简单的方法就是能否维持体重。而要使体重能维持正常的水平，最好的办法就是要保持平衡膳食，要求病人还应多食新鲜蔬菜，而且一半应是绿叶蔬菜。
（2）脂肪与蛋白质高脂肪饮食会影响和加重病情，而低脂肪饮食可以减轻肝癌病人恶心、呕吐、腹胀等症状。肝癌患者食欲差，进食量少，如果没有足够量的平衡膳食，必须提高膳食的热量和进食易于消化吸收的脂肪、甜食，如蜂蜜、蜂王浆。蔗糖以及植物油、奶油等。肝癌病人应多吃富含蛋白质的食物，尤其是优质蛋白质，如瘦肉、蛋类、豆类、奶类等，以防止白蛋白减少。但是在肝癌晚期，肝功能不好时，要控制蛋白质的摄人，以免过多进食蛋白质诱发肝性脑病。
（3）维生素维生素A、C、E、K等都有一定的辅助抗肿瘤作用。维生素C主要存在于新鲜蔬菜、水果中。胡萝卜素进入人体后可转化为维生素A，所以肝癌病人者应多吃动物肝脏、胡萝卜、菜花、黄花莱、白菜、无花果、大枣等。同时还应多吃些新鲜蔬菜和水果，如萝卜、南瓜、竹笋、芦笋、苹果、乌梅、猕猴桃等。
（4）无机盐即矿物质。营养学家把无机盐分为两类：常量元素，如钙、钠、钾、磷、铁等；微量元素，如硒、锌、碘、铜、锰、锗等。科学家发现，硒、镁、铜、镁、铁等矿物质具有抗癌作用。肝癌患者应多吃含有抗癌作用微量元素的食物，如大蒜、香菇、芦笋、玉米、海藻、海带、紫菜、蛤、海鱼、蛋黄、糙米、豆类、全麦面、坚果、南瓜、大白莱、大头菜和动物的肝、肾以及人参、枸杞子、山药、灵芝等。肝癌术后患者多因伤及气血而致全身乏力、四肢酸软、纳差自汗，应以益气养血为主。可食用鲫鱼汤、乌鸡汤、人参茶、桂圆、银耳、甲鱼，忌食坚硬生冷食物。
另外，辛辣刺激、粗硬的食物也应避免，因为原发性肝癌患者常伴有乙肝后肝硬化及门脉高压、食管及胃底静脉曲张，一旦饮食不当，可引发病人出现上消化道出血，危及生命。
作者：医院肿瘤内二科副主任医师李清明
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