特殊检查

随着现代影像学诊断技术的发展.胆道疾病的诊断有了明显改善。目前常用的特殊检查主要有:

一、超声检查

(一)诊断胆道结石超声是一种安全、快速简便和经济的检查方法，能检出2mm以上的结石,是诊断胆道疾病的首选方法。肝外胆管结石诊断准确率为80%左右。胆总管下端因常受胃肠道气体干扰,其检查准确率降低如采用饮水充盈胃肠道或采用膝胸位可提高达70%左右。肝内胆管结石诊断准确率高者可达90%左右;但需与肝内钙化灶相鉴别,后者无远肝门端胆管扩张。

(二)鉴别黄疸原因根据胆管有无扩张、扩张部位和程度,可对黄疸进行定位和定性诊断,其准确率为93%~98%。超声显示肝外胆管上段直径5mm,中下段胆管10um,即表示胆管扩张。胆总管及以上胆管扩张,提示胆总管下端或壶腹部梗阻。如肝内外胆管均未扩张,表示为非梗阻性黄疸。根据梗阻部位病变的回声影像可判别梗阻原因,结石呈强光团伴声影;肿瘤呈不均匀增强回声或低回声.不伴声影。

(三)诊断其他胆道疾病超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。

二、放射学检查

(一)腹部平片腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。

(二)静脉法胆道造影缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml;或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统,观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰.且受多种因素影响,现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。

(三)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)是在X线电视或超声监视下,经皮穿入肝内胆管,再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影。

可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等,有助于胆道疾病,特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功,结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏.出血、胆道感染等并发症。术前应检查凝血功能及注射维生素K2~3天;必要时应用抗生素,特别是有感染者。作好剖腹探查的准备,及时处理胆汁性腹膜炎、出血等紧急并发症。另外,可通过造影管行胆管引流(PTCD)或置放胆管内支架用做治疗。

(四)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管和(或)胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变,取材活检:收集十二指肠液胆汁、胰液。造影可显示胆道系统和胰腺导管的解削和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染,行oddi括约肌切开胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。

(五)术中及术后胆管造影胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。凡行胆总管T管引流或其他胆管置管引流者,拔管前应常规经T管或置管行胆道造影。

(六)核素扫描检查静脉注射Tc标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌,与胆汁一起经胆道排泄至肠道,其在胆道系统流过径路的图像,可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪(SPECT)定时记录行动态观察。正常时,3~5分钟肝影清晰,10分钟左右胆管、十二指肠相继显影,胆囊多在15-30分钟内显影,且均不应迟于60分钟。胆道梗阻时显像时间的延迟,有助于黄疸的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤,血清胆红素中度升高时亦可应用。

(七)胆道镜检查

1.术中胆道镜检查经胆囊管或胆总管切开处,采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。适用于:

①疑有胆管内结石残留;

②疑有胆管内肿瘤;

③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。

术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石,还可行活体组织检查。

2.术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查,取石、取虫冲洗、灌注抗生索及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时,可在胆道镜下定位后，采用电凝和(或)局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。

(八)CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)具有成像无重叠,对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度,结石的分布,肿瘤的部位、大小,胆管梗阻的水平,以及胆囊病变等。CT及MRI检查无损伤、安全、准确,但费用高。

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