在过去的数十年间，腹腔镜肝切除术（Laparoscopicliverresection，LLR）已成为一种广泛应用的术式。相比于开放手术，LLR显著降低了术中出血量、术后并发症发生率、麻醉药用量并缩短了平均住院日。当然，LLR与开放肝切除术相比也存在着一些明显的缺点，例如术者无法用手触摸肝脏、无法对肝脏各个面进行充分的暴露、术中胆管成像较复杂。因此，LLR对手术中胆管解剖结构的确认造成了一定困难。
吲哚菁绿（ICG）荧光显像在开放手术中已有应用，从年起这项技术开始商业化应用于LLR。巴黎第五大学的Kawaguchi博士团队研究了ICG荧光显像在LLR中的功效，并评估了术后的短期效果。研究发表在近期的theJournalofAmericanCollegeofSurgery杂志上。
作者于年7月至年12月间共收治68例行LLR的患者，其中24例应用ICG荧光显像技术。其中，男性占70.8%，女性占29.2%，平均年龄约67岁，6例患者有既往肝切除史，11例有单个或两个肝段切除史，12例患者接受过LLR手术（5例右半肝切除，2例扩大左半肝切除术，3例扩大右半肝切除，3例中叶肝切除）。
手术平均时间为min（90~min），平均失血量为mL（10~0mL），所有患者均使用ICG荧光显像进行术中胆管显像。一例行扩大右半肝切除术的患者术后出现了胆漏，2例患者因感染出现了腹水。患者于麻醉插管后静脉注射1mLICG，0°腹腔镜由12mm的套管针进入腹腔并置于肝十二指肠韧带或肝门处，通过将全彩影像转换为荧光影像以进行胆管显像。荧光显像的效果经两位外科医师进行确认。术中细节见以下三例手术。
病例1：切除前确认左右肝管的汇合点
一结肠癌肝转移行右半肝切除的74岁男患在套管针置入后放入荧光相机以显示肝外胆管。该技术显示了小网膜处左右肝管的汇合点，并能实时指导右肝管的分离和结扎（图1、视频1）。
图1：（A）ICG荧光显像在肝十二指肠韧带肝外胆管成像的应用。（B）根据荧光图像对右肝管进行结扎（箭头处）
视频1
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病例2粘连严重的左肝管的辨认
男性患者，62岁，结肠癌肝转移行左半结肠切除+淋巴结清扫术。由于既往已行腹腔镜下左肝切除术致肝十二指肠韧带周围严重粘连，行ICG荧光显像以确定胆管的结构。该项技术能显示左右肝管汇合处，并指导了左肝管的分离。此外，它还能在分离左肝门区时区别左门脉和左肝管（图2、视频2）。
图2：（A）ICG荧光显像使得肝外胆管的显像成为可能，而在肝十二指肠韧带周围严重粘连的患者这一点无法依靠肉眼识别。胆总管（白箭头），左肝管（箭头），右肝管（箭）；（B）分离左门脉和肝板后，ICG荧光显像能够鉴别荧光信号阳性的左肝管（箭头）和荧光信号阴性的左门脉（箭头）
视频2
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病例3：肝实质切除时辨认外周严重粘连的胆管
男性患者，67岁，复发性结直肠癌伴肝VI段转移，先前肝切除切口附近行肝楔形切除。分离肝脏表面的粘连之后，行肝实质切除时置入组织之上，以区别遇到的韧性组织是否为外周胆管，而这一点仅通过肉眼无法鉴别（图3、视频3）。
图3：ICG荧光显像用于显示外周胆管，由于既往肝切除史致严重粘连
视频3
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ICG荧光显像技术使得ICG注入后20~30min胆管的实时显像成为可能。Cherrick等报道静脉注射ICG后达峰时间为2h，持续20h，而ICG注射的最佳时间仍有待优化，但ICG必须在应用ICG荧光显像之前20min注入。再次注入ICG能逆转ICG浓度降低导致的低显影。在开放手术中，ICG荧光显像能鉴别肝癌病灶、胆管、胆漏和切除肝段。这一技术同样能够指导外科医师在腔镜下进行手术。
这一技术的缺点之一就是预防术后胆漏上作用不够，这可能是由于胆道残端或剩余的肝实质缺血所致的晚发性胆漏。目前腹腔镜下ICG荧光显像已经有很多商用系统可供使用。总之，当镜头靠的比较近时，ICG荧光显像使得LLR下分离肝十二指肠韧带、肝门或切肝实质时实时确定胆管组织成为可能。这样技术在LLR中兼具安全性与有效性。
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本文由普外科学术编辑尹凌帝编译
编辑：程培训
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