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10月21日
第三篇外科护理学
第三十一章胆道疾病病人的护理
第一节解剖生理概要1.胆囊：可容胆汁约50ml。胆囊分为底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，是胆囊结石易嵌顿的部位。
2.肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区称为胆囊三角。
3.胆道系统主要的生理功能是输送和调节肝分泌的胆汁进入十二指肠。胆汁成分主要有胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素等。
第二节胆道疾病的特殊检查及护理1.B型超声波：胆道疾病首选的检查。检查前应禁食12小时、禁饮4小时。
(1)诊断胆道结石B型超声检查结石呈强回声光团并伴声影。
(2)鉴别黄疸原因诊断依据是呈现胆管扩张。
(3)诊断其他胆道疾病：可协助诊断胆囊炎。
2.X射线检查
(1)腹部平片。
(2)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)：可了解胆管内病变部位、程度和范围，有助于黄疸的鉴别。经皮肝穿刺置管引流(PTCD)，适用于严重梗阻性黄疸病人。
(3)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。
(4)胆管造影。
3.十二指肠引流液检查。
4.CT检查：查前1日做碘过敏试验，4小时内禁食。
5.核素显像扫描。
第三节胆石病和胆道感染一、概述
1.胆道结石的形成
(1)胆道感染。
(2)代谢异常。
2.结石的部位及类型
(1)胆固醇结石：80%发生于胆囊。
(2)胆色素结石：75%发生于胆管。
(3)混合性结石。
二、胆囊结石及急性胆囊炎
1.胆囊结石
临床表现：①胆绞痛(典型)：饱餐、进油腻后右上腹阵发性疼痛，。②胆囊肿大。③右上腹压痛、反跳痛或肌紧张。④黄疸。
2.急性胆囊炎
(1)病因病理：胆囊管梗阻，细菌感染。
(2)临床表现
1)腹痛：饱餐、进食油腻食物后右上腹阵发性绞痛。
2)恶心、呕吐，发热。
3)右上腹压痛，Murphy征阳性为典型体征。
3.护理措施
(1)术前护理
1)解痉止痛：禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌收缩。
2)低脂、高热量、高维生素、易消化饮食。
(2)术后护理
1)术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。忌油腻食物，少量多餐，避免暴饮暴食。
2)高碳酸血症的护理：术后低流量吸氧。
三、胆管结石及胆管炎
1.病因病理：继发性肝外结石由胆囊结石排入胆管所致。
2.临床表现
(1)肝内胆管结石：肝大、肝区压痛和叩击痛，黄疸。
(2)肝外胆管结石：胆管炎症状Charcot三联症，腹痛、寒战高热及黄疸。
3.护理措施
(1)术前护理
1)病情观察：遵医嘱使用抗生素。
2)缓解疼痛：禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
3)降低体温。
4)低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食。
5)纠正凝血功能障碍：肝功能受损者肌内注射维生素K。
6)保护皮肤完整性。
(2)术后护理
1)胃管拔除后由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食。
2)T管引流的护理：①妥善固定。②注意观察。③保持引流通畅。④预防感染。⑤拔管：若引流胆汁色泽正常，量减少，术后12～14日，夹管1～2日;夹管期间无发热、腹痛、黄疸等症状，经T管作胆道造影后持续引流24小时以上。
3)并发症：①出血;②胆瘘。
四、急性梗阻性化脓性胆管炎
1.病因病理：最常见的原因为胆总管结石。
2.临床表现：Charcot三联症，即腹痛，寒战高热，黄疸。加休克及神志改变，称为Reynolds五联症。
3.治疗要点：立即解除胆道梗阻并引流。
4.护理措施
(1)术前护理：病情观察;维持体液平衡;维持正常体温;维持有效气体交换;营养支持;完善术前检查及准备;。
(2)术后护理参见本章胆管结石病人的术后护理。
第四节胆道蛔虫病1.病因病理
当肠道内环境发生改变时，蛔虫可窜至十二指肠，如遇Oddi括约肌功能失调，蛔虫可钻入胆道。
2.临床表现：突发剑突下方钻顶样绞痛。
3.辅助检查：B超为首选方法。
4.护理措施：驱虫药应于清晨空腹或晚上临睡前服用，服药后注意观察大便中是否有蛔虫排出。
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