年，CarlWernicke首次描述Wernicke脑病，当时命名为急性上部出血性脑脊髓炎，临床表现多样化，典型表现为精神异常、眼球运动障碍、共济失调三联征，还可出现多发性神经病症状，如不能及时诊治，病死率高达50%。
最多见于慢性酒精中毒、严重营养不良患者，也可见于慢性胃肠道疾病、妊娠或化疗伴发剧烈呕吐、胰腺炎、血液透析、烧伤、白血病、肿瘤等急慢性消耗性疾病患者。
临床上主要以维生素B1缺乏致中脑和下丘脑病变为主，严重病例可因有氧代谢障碍和神经细胞变性坏死导致器质性脑病，典型的WE表现为眼征、共济失调及精神意识障碍“三联征”，国外报道经尸检证实其临床患病率约2%～3%，而临床诊断率仅0.06%～0.13%。
人体内不能合成维生素B1，必须从食物中摄取，且储存较少，仅能维持18d左右的代谢需要。摄入减少、吸收障碍、需求增加、血液透析均能导致体内维生素B1缺乏。
病理改变1.WE的病变部位较广，见于下丘脑、小脑退化。蒲肯野细胞是易损细胞，小脑蚓部有明显的蒲肯野细胞密度和分子层容量减少，蒲氏细胞的树突结构处，仅有细胞树突的容量缺失，而没有细胞缺失。绒球及侧叶的蒲氏细胞也明显减少。
2.大脑皮层神经元减少神经元退化仅限于非γ-氨基丁酸介导的锥体神经元，与选择性神经元易损有关。额叶白质神经元丢失的最多，颞中回和丘脑的容量也减少。额上回有选择性的神经元丢失，运动皮层没有明显的变化。
3.血管损伤损伤因素：
①在丘脑侧部、中部、海马回的粒细胞数量及组胺释放相继增加，引起脑部血管损伤及脑部血管周围水肿。
②丘脑内肥大细胞脱颗粒在病变早期增加。
③脑干巨噬细胞与反应性胶质细胞增加是致病直接因素。
4.其它病理改变：有双侧大脑皮层的变性、坏死、萎缩第三、四脑室周围的灰质改变，乳头体神经元气球样变性，乳头体萎缩，髓鞘脂的坏死、中心脑桥髓鞘破坏、轴索的损害，周围神经病变。
细胞损伤的生物化学机制1.维生素B1是硫胺素焦磷酸盐(TPP)的前体，当TPP缺乏则影响三羧酸循环和磷酸戊糖途径，导致能量代谢障碍，而产生一系列临床表现。测量酒精中毒伴维生素B1缺乏病人脑组织匀浆转酮醇酶的活性，与对照组比，小脑、丘脑、额叶、颞叶和额叶前部明显降低。WE有遗传易感性的差异，与先天性酶缺陷有关。
2.一氧化氮(NO)减少和自由基的增加,导致区域选择性代谢变化引起的神经元丢失。
3.活性氧在维生素B1缺乏导致线粒体功能障碍、代谢变化及神经元细胞死亡的病变中，具有主要作用。
临床表现尼克脑病的典型“三联征”眼球运动障碍，共济失调，精神异常：
1)眼球运动障碍，震颤，复视，视乳头水肿，视网膜出血，失明。
2)精神异常和神经系统改变。感情淡漠，注意力不集中，定向力障碍。昏迷，呼吸困难，吞咽困难，构因障碍。肌张力减低，肌阵挛，腱反射消失，巴氏征阳性。
3)小脑功能异常，共济失调。
4)其它，高热或体温低，窦性心动过速，房速，弥散性血管内凝血。儿童WE的症状不典型，易误诊。
辅助检查1.血清丙酮酸、维生素B1含量及转酮醇酶活性测定：红细胞转酮醇酶活性测定是WE实验室检查最可靠的方法，未经治疗的患者血转酮醇酶的明显降低及血丙酮酸盐含量增高，对于诊断是有帮助的，但目前国内开展此项检查的医疗机构很少，有一定局限性。
2.MRI检查：对于韦尼克脑病的发现率是53%，特异性是93%。
韦尼克脑病的典型MRI表现为：双侧丘脑内侧、中脑导水管周围、乳头体、四叠体、第三、四脑室周围对称性异常信号,T1WI呈稍低信号,T2WI呈稍高信号,FLAIR呈高信号,其病理机制为受损部位细胞毒性水肿及血管源性水肿.急性期增强扫描,由于血脑屏障的破坏,病变部位增强后可见强化,当给予维生素B1治疗后,病变强化程度减弱或消失。
此外,还有一些文献报道小脑蚓部、大脑皮层、视交叉、穹窿、桥脑被盖、延髓等部位也可出现异常信号。
脑脊液检查：正常或仅有蛋白轻度增高。
脑电图检查：约半数的WE患者脑电图异常，为慢性脑病改变，无特异性，主要表现同步性θ及δ波爆发，广泛性慢波，呈轻、中度，在慢性胰腺炎并发胰性脑病(PE)患者中多见，但没有很强的特异性，疾病痊愈后脑电图恢复正常。
诊断：
治疗
一旦确诊要尽早快速补充足量的维生素B1，给药途径应以静脉或肌内注射给药为宜，目前对其具体的使用方法尚未有统一的意见。
药物动力学研究表明，与单次给药相比，给药2～3次/d能让患者的血药浓度得以更好地维持，并让药物更好地透过血脑屏障，且静脉使用患者血药浓度高，有较好的依从性，因此，欧洲神经病学学会联盟(EFNS)推荐静脉滴注维生素Bmg/次，加入生理盐水mL(或5%葡萄糖mL)，3次/d，每次静脉滴注≥30min。因此，英国皇家医学院推荐对于酒精性WE应使用更大剂量的维生素B1(mg，3次/d)，但考虑种族差异及用药个体化等因素，具体用量、用法应结合临床，国内大多数报道以控制在mg/d为宜。
尽管WE患者的死亡率较高，但只要早期诊断，积极治疗，一般预后较好，部分患者可完全恢复正常，少数患者可遗留不同程度遗忘症和共济失调。
临床病例分享
病例1：韦尼克脑病3例早期诊治
患者1，女，47岁，胃癌术后10d，意识障碍3d入院，否认酒精和药物滥用史。患者于年3月8日行“胃癌根治术”，术后予以禁食至第7天后少量流质饮食。
于年3月15日夜间出现精神亢奋、烦躁不安、言语混乱，16日下午逐渐嗜睡，言少懒动。
查体：昏睡状态，一般生命体征平稳，双侧瞳孔直径约3mm，大小相等，可见瞳孔对光反射，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌及指鼻试验不能配合，心脏、肺部及腹部体格检查未见明显异常，深、浅反射存在，病理反射阴性。
辅助检查：头颅CT未提示明显异常病变；MRI示双侧额叶大脑皮层、双侧丘脑、中脑导水管周围、前联合见片状长T1长T2异常信号影(见图1A、1B)。
初步诊断WE，立即予以肌肉注射维生素B1，0.5g/d，同时给予甲钴胺0.5g/d肌肉注射、脑蛋白水解物mg/d静滴等，补充维生素B1第2天患者神智较前改善，肌注第7天后减量为0.2g/d，直到患者神智改善，可回答简单问题，四肢肌力正常，不能正确指鼻，膝反射(-)，临床症状不再改善。
年4月3日复查颅脑MRI(见图1C、1D)：原脑内异常信号影像表现较前好转。
患者2，女，24岁，呕吐1月余，意识不清伴发热1d，于年7月20日入院。
患者无诱因剧烈呕吐1月余，为胃内容物，非喷射性，于年7月19日夜间出现意识不清，呼之无应答，伴发热、间断抽搐。
实验室检查示肝功能、肾功能及血常规未见异常，尿妊娠试验阴性，低钾血症及头颅CT扫描结果未见明显异常，否认饮酒及药物滥用史。
查体：浅昏迷、间断抽搐、查体不合作、颈软，肺及腹部查体未见明显异常，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区(-)；四肢软瘫，病理反射阴性。患者高热，中枢感染暂不排除，结合入院前长期频繁呕吐病史，在积极抗感染同时予以试验性静脉注射维生素B1--0.1g/d，第3天增加剂量至0.2g/d，余对症支持治疗，患者脑脊液检查排除中枢感染。
年7月25日头颅MRI：双侧丘脑、前联合、桥脑背侧异常信号影(见图2A、2B)，初步诊断WE。治疗第9天后患者对疼痛刺激反应明显，四肢细小活动伴面部表情，维生素B1治疗有效，结合病史及临床表现、具有特征性的影像检查结果可明确诊断WE。
患者3，女，51岁，抽搐伴昏迷1h入院。患者于年10月23日无诱因下出现纳差，伴恶心呕吐，未予以重视。1周后症状未好转并出现面部潮红，言语混乱，伴精神症状。
外院就诊查血、尿、便常规、肝肾功能及头颅CT平扫未见明显异常，予以对症治疗后(具体不详)未见好转，年11月4日出现意识障碍加重伴抽搐转入我院。否认酒精及药物滥用史。
查体：昏迷状态，双侧瞳孔对光反射微弱，大小相等，未及震颤，两侧鼻唇沟对称，伸舌及指鼻试验不能配合，心脏查体未见异常，肺部及腹部查体未见异常，四肢肌力正常，未见不自主运动，深、浅反射存在，病理反射(-)。
初步诊断WE，予以维生素B1--0.4g/d静滴，同时给予甲钴胺0.5g/d肌肉注射、脑蛋白水解物mg/d静滴等治疗，3日后维生素B1改为0.2g/d肌肉注射，治疗4d后患者症状改善，能够部分正确回答问题。
头颅MRI检查示：双侧海马区、海马旁、第三脑室两侧旁异常信号影，轻度脑白质脱髓鞘(见图3A、3B)。治疗第8天患者神志清楚，能够正常交流，仍有记忆力、计算力及定向力改善不明显，未见明显眼征及肢体颤抖。
年2月19日复查颅脑MRI(见图3C、3D)：原脑内双侧海马区、海马旁、第三脑室两侧旁异常信号影像表现较前好转。
图1~3在液体衰减反转恢复序列T2WI像
1A、1B、2A、2B可见中央导水管周围呈高信号，双侧丘脑呈高信号。3A、3B可见双侧海马区、海马旁呈高信号，双侧丘脑，第三脑室旁呈高信号。1C、1D、3C、3D可见FLAIR序列T2W1像原脑内异常信号影像表现较前好转。
本组中1例为胃肠道手术后仅表现为神经系统症状，初始表现为兴奋，随后为抑制；2例为昏迷伴抽搐就诊，值得注意的是患者病程中出现高热，例2体温最高达39.1℃，两例心电图提示室上速，两者以昏迷伴抽搐，表现为循环休克症状就诊，这些隐匿性或者多样性临床表现增加了鉴别诊断难度，为临床医生的早期诊断增加了困难。
头颅MRI可见颅内中线结构周围脑组织呈对称异常信号表现，在TI加权像上呈低信号，T2加权像、液体衰减反转恢复序列上呈对称性高信号，急性期核磁共振增强扫描表现为强化影，慢性期可见乳头体萎缩。
本组3例患者头颅MRI检查可见双侧丘脑、前联合、桥脑背侧或双侧海马区、海马旁见对称分布的斑片状长T1、T2异常信号影，T2-液体衰减反转恢复像呈稍高信号，结合患者病史与治疗效果才明确诊断，因此对于临床表现不典型的WE脑病患者，尽早行头颅MRI是有必要的。
早期积极补充维生素B1能够有效避免WE的发生发展，对此很早就有学者建议所有昏迷患者，在未明确是否维生素B1缺乏之前均应经非外肠道途径补充足量维生素B1。欧洲神经科学协会(EN-FS)给出的推荐意见为：
(1)在疑似或者确诊患者中应用；
(2)推荐静脉给予维生素B1，mg，3次/天；
(3)在使用碳水化合物前予补充治疗，继之以正常饮食；
(4)治疗应持续进行，直到临床症状、体征不能再改善。
本组3例患者，1例胃癌术后长期禁食，2例长期呕吐，均有营养障碍病史，以意识障碍就诊，临床症状不典型，诊治过程中在鉴别诊断同时，不排除WE可能，均在早期予以非肠道途径补充维生素B1，患者结合MRI检查以及补充维生素B1后临床症状改善，最终明确WE诊断。
病例2：非酒精中毒性韦尼克脑病1例并文献回顾患者，男，35岁，以“肢体发力、纳差10余天，加重伴意识障碍5天”于年11月16日收入我院。
病前患者曾自行绝食10余天(原因不详)，伴乏力、纳差，无发热、畏寒，无消化道症状，后于11月11日无明显诱因出现意识改变，呼之不应，无大小便失禁。
医院，查头颅CT未见异常，胸片示左下肺炎，血氧饱和度低，诊断：多发性周围神经病等疾病，给予对症支持治疗并气管插管后，患者神志意识好转，氧合好，期间查头颅头颅MRI示双侧丘脑、基底节及半卵圆中心见基本对称性斑片状高信号，为求进一步诊疗急诊转至我院。
患者自起病以来精神差，留置胃管、导尿管。既往史：年曾患有肺结核病史(具体不详)，慢性浅表性胃炎20余天，余病史不详。
查体：生命体征平稳，肺部听诊双肺呼吸音粗，心脏听诊无异常，腹部平软。神志不清，嗜睡，查体欠合作，呼吸机辅助通气，双侧眼球活动障碍，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射迟钝。余颅神经查体未见明显异常。粗测四肢近端肌力0级，远端肌力1-2级。共济检查欠合作。生理反射存在，病理反射未引出。颈强(-)，克氏征(-)。
辅助检查：-11-13外院头颅MRI示双侧丘脑、基底节及半卵圆中心见基本对称性斑片状高信号。
初步诊断：四肢乏力查因：1、中毒性脑病或代谢性脑病；2、多发性周围神经病；3、肺部感染。
予营养神经、抗感染等对症支持治疗，并予静脉滴注维生素B1mg/d试验性诊断治疗。1月后患者神志清楚，可理解问话，双侧眼球活动自如，可见粗大水平眼震。双上肢肌力3+级，双下肢肌力2+级。共济检查欠合作。生理反射存在，病理反射未引出。
-12-14我院复查颅脑MRI平扫+增强示：双侧内侧丘脑、第三脑室旁、乳头体见基本对称性斑片状长T1、长T2异常信号，FLAIR序列上高信号，病灶范围较旧片缩小，信号较前减低；增强扫描病灶未见明显强化。
颅脑MRI检查：双侧内侧丘脑、第四脑室底部及侧脑室、第三脑室、中脑导水管周围等脑组织对称性T2WI及FLAIR异常高信号，增强后病灶无明显强化。
早期诊断非酒精中毒性脑病，并及时予维生素B1治疗，可以使病情明显好转，多数症状可以得到完全恢复，少部分留有后遗症，预后良好。
除外慢性酒精中毒，任何影响维生素B1的吸收或导致其大量丢失的疾病均可引Wernicke脑病，统称非酒精中毒性脑病，常见的原因有：妊娠剧吐、急性胰腺炎、长期胃肠外营养、消化道术后、肿瘤等，临床上较罕见。
图1-6(-11-13外院)示：双侧乳头体及双侧背侧丘脑内侧见对称性斑片状长T1信号影，边缘稍模糊，FLAIR序列呈高信号，DWI(b=0)呈高信号。
图7-14(-11-23我院)中脑导水管及第三脑室侧壁仍见对称性斑片状长T1稍长T2信号影，范围较前明显缩小，信号较前减低；增强扫描病灶未见明显强化。
WE是神经内科急症，一经诊断立即静脉推注VitB1，mg/d，在开始治疗的12h内静脉滴注VitB1，安全剂量可达1g。与非酒精性WE比较，酒精性WE需要补充更大剂量的维生素B1，且通常不能完全恢复。
另外，需注意在补充维生素B1前禁用葡萄糖和激素。因葡萄糖使丙酮酸脱氢酶反应减慢，导致维生素B1进一步减少，只能加重病情，使患者陷入昏迷状态；激素会阻止丙酮酸氧化，使意识障碍加深。如果未能及时诊断WE或较长时间未能治疗，病情可迅速发展且病死率高，相关报道病死率可高达50%以上。因此，临床医师提高对该病的认识对早期诊治也尤为重要。
例3：慢性酒精中毒所致韦尼克脑病的临床分析
患者为0年—8年我院收治的7例WE患者，均为男性。年龄41岁~59岁，平均年龄48.6岁。饮酒史22年~40年不等，平均24.9年。饮酒量~mL/周，其中有4例超mL/d(酒精含量通用标准52度/mL)。2例急性起病，5例缓慢发病。
7例中以眼征为首发症状3例，精神异常为首发症状1例，共济失调为首发体征3例。
入院后查体：外展神经麻痹5例，复视3例，眼球震颤1例，眼睑下垂1例，瞳孔对光反射迟钝1例。意识障碍1例，记忆力、定向障碍5例，计算力减退3例，烦躁易激惹1例，表情淡漠4例。共济失调5例，主要表现站立或行走不稳，易摔倒或走路呈醉酒状。指鼻试验、轮替、跟膝胫试验、闭目难立征均阳性。2例合并酒精性肝炎，3例有周围神经病表现。
头颅CT平扫7例：2例双侧丘脑低密度改变，2例脑沟脑裂增宽，1例双侧脑室前后角白质病变，2例未见明显异常。
头颅MRI检查5例：2例出现双侧丘脑对称性长T1、长T2异常信号改变，3例三脑室和导水管周围对称性长T1长T2异常信号改变；
脑电图检查7例：4例出现弥散性慢波，3例大致正常。
所有患者均立即给予维生素B1，mg静脉滴注，同时也给予镁及其他的B族维生素，并对症支持治疗持续2周。
结果：出院时眼肌麻痹5例基本恢复，共济失调5例好转，2例遗留有精神症状。
典型的WE表现为眼球运动障碍、精神异常和共济失调“三联征”。
(1)眼球运动障碍：是由脑干病变引起，即涉及到动眼神经、外展神经核及眼协同运动中枢。最常见双侧外展神经麻痹和复视，也可出现动眼神经麻痹、眼球震颤及凝视麻痹，全眼外肌麻痹很少见，通常不侵犯眼内肌，所以瞳孔正常。其他眼征可有视乳头水肿、视网膜出血及瞳孔对光反射迟钝或消失。眼震常在早期出现，以水平和垂直性为主，常伴前庭功能试验异常。
(2)精神异常表现：注意力、记忆力和定向力障碍，精神涣散、易激惹、情感淡漠和痴呆等，常伴有Korsakoff综合征，可有意识障碍。第三脑室及导水管周围灰质受损波及脑干上行网状激活系统，引起意识障碍；记忆力障碍与间脑病变特别是丘脑背内侧核团损害有关，导致Korsakoff综合征。
(3)共济失调：站立及步态的共济失调与小脑上蚓部及脑干相关神经元脱失有关，以躯干和下肢为主，上肢较少见，患者站立、行走困难，个别患者可出现吟诗样语言。
MRI是诊断WE的理想工具，早期诊断较敏感，可见双侧丘脑和脑干对称性病变，急性期的典型改变是第三、四脑室和导水管周围对称性T1WI上呈低信号、T2WI及FLAIR呈高信号影，经及时正确的治疗6个月~12个月后，恢复期T2WI高信号降低或消失。
例4：3例急性Wernicke脑病临床分析
病例1女，78岁，既往有高血压史20年，有2型糖尿病史，血压、血糖均控制较好，5年前患脑梗死，经治疗后遗留右侧肢体无力，表现活动不灵活。
本次因“反复上腹痛、腹胀1个月”于9年4月7日入住我院普外科，经胃镜检查，诊断为胃癌。于9年4月9日行胃大部切除术，手术顺利，术后第3天始每天出现呕吐1次，量少，未作特殊处理，4月19日无恶心呕吐，准备第2天出院，当晚异常兴奋，不停讲话，有时讲话别人听不懂，无头痛头晕，查肾功能、血电解质提示正常，请神经内科会诊。
当时查体：BP/70mmHg，体温正常，神志清，体型偏胖，问答切题，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌偏右，心肺听诊无异常，右侧上下肢肌力5-级，右侧上下肢肌张力偏高，左侧肢体腱反射(+)，右侧肢体腱反射(++)，右侧巴氏征(+)，无明显感觉异常，共济运动动作完成差。
头颅CT检查：多发性腔隙性脑梗死，考虑脑梗死可能，给予抗血小板、改善脑代谢等治疗，症状无改善。
4月26日出现呕吐3次，不能独立行走，并出现烦躁，胡言乱语，间或嗜睡，无肢体抽搐，查体不配合，考虑脑梗死或代谢性脑病可能，建议头颅MRI检查，但患者烦躁未能完成MRI检查，继续给予抗血小板、改善脑代谢等治疗，并加用多种水溶性和脂溶性维生素，病情仍有加重趋势，4月30日下午患者呈浅昏迷状态。
头颅MRI检查：第三和第四脑室旁、丘脑内侧、中脑导水管周围、四叠体对称性异常信号，T1WI低信号，T2WI高信号，DWI高信号(图1A、B)，诊断急性Wernicke脑病，立即给予大量维生素B1(mg，肌肉注射，2次·d-1)，夜间患者出现呼吸困难，中度昏迷状态，其家属要求自动出院，电话回访患者于第2天死亡。
图1：患者头颅MRI平扫结果
A.丘脑水平切面示丘脑内侧、四叠体、第三脑室周围T2WI高信号B.中脑水平切面示中脑导水管周围T2WI高信号
病例2男，63岁，有高血压史20年，但服药不规则，血压控制不理想，3年前在我院诊断为尿毒症，开始每周1次行血液透析，1年前每周2次行血液透析，平时规则应用钙尔奇D、促红细胞生成素等。
9年12月16日因“发热、咳嗽、咳痰、胸痛3d”入住我院肾内科，诊断右下肺炎，给予“抗感染”等治疗，并继续血液透析，2d后热退，咳嗽咳痰减轻，胸痛缓解。
12月22日上午血液透析后出现行走不稳，回病房后即嗜睡，晚间出现烦躁不安，四肢舞动，即查血电解质正常，请神经内科会诊。
查体：BP/96mmHg，轻度谵妄状态，查体不合作，双眼向上凝视，眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌不配合，双肺呼吸音粗，右下肺闻及少数湿性罗音，心律齐，四肢不自主活动，双侧巴氏征(-)。
查头颅CT：双基底节、半卵圆等多发性腔隙性脑梗死，老年脑改变，考虑代谢性脑病可能，即予维生素B1(mg，肌肉注射，2次·d-1)，20%甘露醇ml静脉滴注。
12月23日谵妄状态略减轻，5mg地西泮肌肉注射后烦躁不安明显减轻。
头颅MRI检查：中脑导水管、双侧内侧丘脑异常信号，T1WI低信号，T2WI高信号，DWI高信号，确诊急性Wernicke脑病。
加大维生素B1剂量，同时适量脱水，不久患者烦躁不安症状逐渐减轻，处于嗜睡状态，12月25日患者神志转清，查体无特殊阳性体征，12月28日复查头颅MRI仍提示中脑导水管、双侧内侧丘脑异常信号，继续补充维生素B1等多种维生素，并行抗感染治疗，年1月6日出院，继续口服维生素B1。电话回访未再出现精神异常。
病例3女，36岁，既往体健，近3个月来一直口服某“减肥药”，出现排便次数增加，每天1至3次不等，不成形，进食量较前减少，3个月体重下降5kg，但近1周来出现精神异常。于年5月28日被家人送来我院神经内科就诊。
询问病史，患者1周来出现失眠，情绪低落，记忆力下降，反应迟钝，经常眼球不自主颤动，有时不自主摇头，有时手足抽搦，行走不稳。
查体：BP/60mmHg，神志清，精神萎靡，言语清晰，近事记忆力下降，双眼外展不到位，双眼球水平震颤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，心肺听诊无异常，四肢肌力5-，肌张力震颤，双侧腱反射(++)，双侧巴氏征(-)，无明显触痛觉异常，共济运动完成差。
结合病史，考虑急性Wernicke脑病。
头颅MRI：双侧内侧丘脑异常信号，T1WI低信号，T2WI高信号，DWI高信号。
予住院治疗，立即给予维生素B1(mg，肌肉注射，2次·d-1)、适量脱水、停用“减肥药”、补充多种维生素、易蒙停等治疗，症状逐渐减轻。
6月5日症状缓解，查体无特殊阳性体征，复查头颅MRI仍提示双侧内侧丘脑异常信号。6月7日出院，继续口服维生素B1。电话回访，未再出现症状复发。
病例5：非酒精性Wernicke脑病的MRI表现本组Wernicke脑病5例，男3例，女2例，年龄35～65岁，平均48岁。5例均有长期禁食史，禁食原因：胆管多发结石术后胆道出血1例，胆管多发结石术后胆瘘1例，直肠癌术后肠瘘1例，重症胰腺炎1例，胃窦癌伴幽门梗阻1例。本组5例在禁食后17天～2个月时间发病，起病后均有剧烈呕吐。3例有典型的Wernicke脑病“三联症”：眼球震颤、共济失调、精神意识障碍，1例主要表现为眼球震颤和表情淡漠，1例主要表现为意识障碍(嗜睡)。5例患者均在出现中枢神经系统症状后立即行头颅MRI检查，头颅MRI显示特定的发病部位和分布特征，在排除低血糖性休克、肝性脑病、酸碱及电解质平衡紊乱等导致中枢神经系统功能紊乱后，经大剂量维生素B1替代治疗，临床症状明显好转而确诊。
头颅MRI平扫，5例中3例显示为导水管周围、四叠体、第三脑室旁、双侧丘脑对称性稍长T1长T2信号，FLAIR、DWI呈高信号(图1)；1例显示为双侧丘脑、侧脑室旁、脑桥被盖对称性稍长T1长T2信号，脑沟旁大脑皮质等T1长T2信号，FLAIR、DWI呈均为高信号，两侧丘脑增大，FLAIR显示丘脑少许对称性稍高信号改变(图2)；1例T1WI、T2WI、FLAIR未发现异常，DWI序列显示四叠体边缘少许高信号。患者诊断明确后均予大剂量维生素B1治疗，1个半月后头颅MRI复查，T1WI及T2WI像上异常信号范围缩小(图2)，甚至消失，DWI信号也显示为阴性。
图1：男，35岁。直肠癌术后肠瘘禁食1月图1a，1b四叠体见对称性稍长T1长T2信号(箭)图1c，1dFLAIR及DWI呈高信号改变(箭)
图2：女，47岁。胆管多发结石术后胆道出血17天图2a，2bFLAIR及DWI两侧丘脑呈对称性高信号改变(箭)图2cFLAIR两侧额叶大脑皮质条片状高信号(箭)图2d治疗1个半月后：两侧丘脑略增大，高信号病变缩小
近年来，非慢性酗酒者，如治疗性禁食、剧烈呕吐、消化道术后不适当补液等各种原因导致维生素B1(硫胺)缺乏引发WE也不少见。
其MRI表现具有特征性，主要表现为第三、四脑室旁、导水管周围、乳头体、四叠体及双侧丘脑对称性异常信号，T1WI呈低信号，T2WI、FLAIR及DWI呈高信号，而DWI较常规T2WI甚至FLAIR更敏感，对于疾病的早期诊断有很大意义。因此，对于怀疑为非酒精性Wernicke脑病的患者，应在常规轴位T1WI和T2WI基础上加做轴位DWI扫描。
本组1例胆管多发结石术后继发持续胆道出血患者，保守治疗17天，贫血进一步加重，遂行胆道止血术，术后第二天，患者突然表现意识障碍(嗜睡)，立即行头颅MRI检查，T1WI、T2WI及FLAIR均未发现异常，DWI示两侧四叠体边缘少许对称性高信号改变，补充维生素B1诊断性治疗，5天后好转；其余4例均有典型的临床、MRI表现诊断为非酒精性Wernicke脑病，获得及时治疗。
此外，还有一些文献报道中脑红核、脑桥被盖、小脑齿状核以及大脑皮层等少见部位也可出现异常信号，本组1例直肠Ca术后肠瘘患者，头颅MRI示双侧丘脑、侧脑室旁出现对称性信号异常外，也累及脑桥被盖、大脑皮质。非酒精性Wernicke脑病和酒精性Wernicke脑病典型MRI表现相似，但乳头体和小脑蚓萎缩仅见于酒精性Wernicke脑病，笔者认为头颅MRI冠状位FLAIR扫描有利于显示乳头体病变。
本组5例患者维生素B1缺乏的原因分别为胆管多发结石术后胆道出血、胆瘘各1例，直肠Ca术后肠瘘1例，重症胰腺炎1例，胃窦Ca伴幽门梗阻1例，4例为治疗性禁食，1例为消耗性疾病及吸收障碍。本病临床表现呈多样化，眼球震颤、共济失调、精神障碍为本病典型的“三联症”。但临床上这类典型患者只占16%左右，多数患者仅出现1～2项临床症状，甚至部分病例早期无任何临床体征，因此极易被忽视和误诊。
病例6：以非酒精中毒性皮质损害为主的韦尼克脑病1例分析患者，男，70岁，因“腹胀、食欲减退1+月，反应迟钝4天”，于年3月17日入院。
患者于入院前1+月无明显诱因出现呃逆、反酸、腹胀、左上腹隐痛、恶心、厌油、食欲减退，每天进食量减半，无发热、皮肤黄染、呕血、黑便、腹泻等不适。医院行胃镜检查示“慢性胃窦炎、幽门螺杆菌(Hp)阳性(+)”，予以甲硝唑、兰索拉唑抗Hp治疗14d，症状无明显好转，食欲减退逐渐加重，日进食量仅为病前1/3。再次医院复查13C呼气试验示“Hp(+)”，继续予以抗Hp治疗7d。之后，患者完全不进食，仅少量饮水。
入院前8d，医院住院，行腹部彩色多普勒超声(彩超)、癌谱、心电图、心肌损伤标志物、乙型肝炎病毒标志物(乙肝两对半)、肝功能等检查均未见异常，予以兰索拉唑护胃、多潘立酮促进胃肠动力及补液营养支持对症治疗，患者腹胀、食欲减退仍无好转。
入院前4d，患者出现反应迟钝、少语、表情淡漠、右上肢不自主抖动、饮水呛咳。
入院前1d，患者出现血压下降，诊断为“心源性休克”，经扩容、升压等治疗血压恢复正常。但患者仍反应迟钝、不能言语而转入本院。
10+年前因“胆囊结石”行胆囊切除术。有糖尿病史3+年，发现血压升高8d。吸烟40年，每天约20支，已戒烟10+年。否认饮酒史。
入院时查体：体温36.6℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压/79mmHg(1mmHg=0.kPa)。意识模糊，反应迟钝，不能应答；双眼睑肿胀，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射(+)，双侧眼球外展不到位，有水平眼震；无面舌瘫，颈软；四肢肌张力增高，肌力Ⅴ级，感觉正常，双上肢腱反射(++)，双下肢腱反射(+)，双侧巴氏征阴性，双侧克氏征阴性，指鼻试验(+)，闭目难立征(+)，步态不稳。
心肺腹无异常，双下肢不肿。
血气分析：pH7.，PCO.6mmHg，POmmHg，HCO3-21.8mmol/L，SaO%。
肝肾功能、电解质、血常规、凝血象、心肌损伤标志物、脑钠肽(BNP)及头颅CT平扫、全腹CT、心电图检查等均正常。
甲状腺功能检测：三碘甲腺原氨酸(T3)稍降低，促甲状腺激素(TSH)正常。癌谱见铁蛋白明显升高。
诊断：“Wernicke脑病?2型糖尿病，高血压2级极高危，Ⅰ型呼吸衰竭”。
即刻给予维生素B1，mg，每天3次肌内注射。次日患者开始少量进食。
入院第4天，头颅MRI：双侧顶枕叶皮层区基本对称点状及线状分布磁共振弥散加权成像(DWI)高信号(图1A~F)。
根据患者有营养不良、意识障碍、眼球运动障碍及共济失调，经复习WE的MRI影像学表现，诊断患者为WE可能性大，继续给予维生素B1，mg，每天3次肌内注射治疗。
入院第15天复查头颅MRI：双侧顶枕叶皮层区点状及线状异常信号影消失(图1G~L)。
经治疗后患者食欲减退、腹胀、眼肌麻痹消失，共济失调明显好转。因此，WE诊断明确，经治疗好转，予以出院。出院1个月随访，行走完全正常。
图1：患者头颅MRI特征
WE特异性损害海马-乳头体-丘脑环路(Papez环路)，也可损害中脑导水管和第四脑室周围灰质。这些部位双侧对称损害是WE所特有。
在MRI检查中，中脑导水管周围灰质和背内侧丘脑对称性T2和FLAIR高信号对WE诊断的敏感性达53%，特异性达到93%，且增强后病灶多有强化。
随后陆续有WE患者尾状核、红核、胼胝体、齿状核、小脑、额叶、顶叶皮质及外展、面部、前庭和舌下神经核也可有异常信号的报道。这些异常信号经维生素B1治疗后可迅速消失。因此，MRI是目前诊断WE最有价值的检查方法。
在MRI影像上，大脑额、颞、顶、枕皮质出现“缎带征”样T2、FLAIR和DWI高信号时，需要考虑的疾病包括不典型WE、癫痫、可逆性后部脑白质综合征、低血糖症及克雅病等。本例患者无癫痫、可逆性后部脑白质综合征、低血糖症及克雅氏病的相应表现，且经过维生素B1治疗后症状、体征及MRI的异常信号完全消失，因此，能排除上述4种疾病。
病例7：非酒精性Wernicke脑病的影像学分析病例1，患者，男，48岁。因外伤急诊入院，诊断为腹部闭合性损伤(脾脏破裂)，急诊行剖腹探查，脾脏切除，术后两天患者突发腹痛加重，血淀粉酶：U/L，CT诊断为外伤性胰腺炎，给予禁食、禁水等胰腺炎相关治疗，常规术后对症支持治疗。
术后4周患者突然出现烦躁，眼肌麻痹(双眼凝视及外展功能缺失)双眼视力、双耳听力下降，胸闷、气短，心前区不适，手足抽搐，四肢无力、尿失禁及共济失调等表现.查体：中昏迷，反应迟钝，表情淡漠，角膜反应差，眼睑下垂，直接及间接对光反射差，双眼瞳孔大小约4mm，部分脑膜刺激征可引出，双侧巴氏征阳性。
头颅CT检查未见异常。
头颅MRI检查示：双侧丘脑内侧、第三脑室旁对称性稍长T1、稍长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI呈高信号(见图1A-C).结合病史，诊断为韦尼克脑病。
确诊后给予维生素Bmg肌内注射，口服复合维生素，并予改善循环、脑保护剂及补充白蛋白等支持治疗。
治疗20d后头颅MRI检查示：双侧丘脑内侧、第三脑室异常信号消失，DWI未见明显高信号影(见图1D-F)，出2个月后随访未见异常.
病例2，患者，女，77岁。因“间断性呕吐1月余”入院，胃镜诊断：胃癌，胃潴留；病理诊断：腺癌.遂行胃大部分切除术。
术后1周开始睡眠增多，思睡，注意力不集中，淡漠，记忆力减退，站立不稳，双眼外展不全，自发眼颤，指鼻试验和跟膝胫试验(-)，无病理征。
头颅MRI检查示：第三脑室、双侧丘脑内侧、中脑导水管区域对称性稍长T1、长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI呈高信号(见图2)，诊断为韦尼克脑病.立即给与维生素B1治疗，24h病情改善.
病例3，患者，男，61岁。因胆囊切除术后引起急性胰腺炎，禁食、禁水20余天，出现恶心、呕吐、意识改变，嗜睡，双眼自发震颤，眼肌麻痹，四肢张力略增加，病理反射阴性，腹软，有深部压痛。
头颅CT未见明显异常。
头颅MRI检查示：第三脑室、双侧丘脑内侧、中脑导水管区域对称性稍长T1、长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI呈高信号，结合临床病史，多考虑韦尼克脑病.给予维生素B1治疗后病情好转，随访MRI未见明显异常.
图1：同一病人治疗前后磁共振图像对比
A、B、C：治疗前，双侧丘脑、第三脑室旁对称性异常信号；D、E、F：治疗后，异常信号消失；A、D：T2WI，B、E：T2Flair，C、F：DWI.
图2：患者中脑导水管对称性异常信号
A：T2/Flair；B：DWI．
本组3例患者，3例双侧丘脑内侧、第三脑室周围对称性异常信号，2例中脑导水管周围对称性异常信号。所有患者异常信号均表现T1WI呈稍低信号，T2呈稍高信号，T2FLAIR呈高信号，DWI呈高信号。
3例患者经维生素B1治疗后，病情均好转，预后良好。2例患者治疗后复查MRI，病变部位异常信号均消失。
参考文献
1.王乐，鲁卫华.韦尼克脑病3例早期诊治[J].皖南医学院学报，，36(01)：96-.黄妍妍，吴军，王成林.非酒精中毒性韦尼克脑病1例并文献回顾[J].罕少疾病杂志，，20(01)：21-25.3.张文英.慢性酒精中毒所致韦尼克脑病的临床分析[J].基层医学论坛，，15(23)：-.向红兵，张志翔，钱传忠.三例急性Wernicke脑病临床分析[J].现代医学，，39(03)：-.5.周金伟，周利民，张文伟，纪建松.非酒精性Wernicke脑病的MRI表现[J].医学影像学杂志，，23(03)：-+.6.周露玲，曾立，宋晓松，陈吉祥，杨琴.以非酒精中毒性皮质损害为主的韦尼克脑病1例分析[J].现代医药卫生，，32(01)：-.7.张颖雪，赵新湘，孙勇.非酒精性Wernicke脑病的MRI及DWI诊断价值及文献复习[J].昆明医科大学学报，，36(11)：-.8.陈莞春.韦尼克脑病的基础研究和诊治进展[J].陕西医学杂志,3(12)：-.闫振文中山二院扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
联系电话：