作者：陈昆仑叶健文王瑄李仁锋王丰翟文龙
文章来源：中华消化外科杂志,,18(4)
一、临床资料
患者男，62岁，因胸部疼痛及发热于年7月10日医院，予抗感染等治疗后患者症状消失。医院胸部CT检查示左肺阴影，为进一步明确肺部阴影性质，患者于年7月17日转诊于我院呼吸内科，胸腹部增强CT检查示左肺上叶舌段病变，肝左叶胆管多发扩张(图1)。经我科医师会诊后转入我科。
体格检查：一般状态好，睡眠较好，大小便无明显异常，体质量无明显变化。肝功能检查：总胆汁酸.30μmol/L，DBil9.0μmol/L，IBil1.9μmol/L。肿瘤标志物检查：CA19-94.40kU/L,CA.64kU/L,CEA1.65μg/L。MRI检查示：肝右叶异常信号，考虑为血管瘤；肝右叶近下腔静脉旁异常信号，考虑为囊肿；肝内胆管扩张；脾脏饱满，少量腹腔积液；胆囊体积增大；肝门部、腹膜后淋巴结影(图2)。
二、临床讨论
叶健文住院医师：患者为肝内外胆管扩张合并胆管内占位性病变，但肿瘤标志物及肝功能均正常，胆道内良性占位性病变合并胆管扩张可能性大，但无法排除胆管恶性肿瘤可能。
陈昆仑主治医师：患者影像学检查发现肝内外胆管扩张合并胆管内占位性病变，无临床症状及病理学体征，且实验室检查均正常，考虑患者的诊断可能为：胆管黏液性乳头状瘤，肿瘤标志物阴性的早期胆管肿瘤，胆管囊腺瘤，胆管结石等。现患者无明确手术禁忌证，术前检查已完善，应早期施行手术明确病变性质，阻断其发展进程。
翟文龙主任医师：患者目前诊断尚未完全明确，综合考虑为胆管黏液性乳头状瘤可能性大，无论何种疾病均应早期治疗，可在全身麻醉下行左半肝切除＋胆管切开探查术。手术方式应根据术中情况最终决定。如果肉眼无法明确病变性质，可行术中快速冷冻切片病理学检查，根据检查结果可行左半肝切除＋肝外胆管切除＋胆肠吻合术或者左半肝切除＋胰十二指肠切除术。术中精细操作尽可能减少术后并发症的出现，加强围术期管理，密切注意患者生命体征及引流情况，如果发生异常及时处理。此外，应积极做好与患者及家属沟通工作，将手术方式、手术效果及可能出现的并发症及应对措施详细告知家属，以取得患者及家属对治疗的配合。
三、手术治疗
患者和家属签署知情同意书。患者于年7月24日在全身麻醉下行左半肝切除＋胆总管切除＋胆肠吻合术；取右季肋区肋缘下弧形切口，逐层切开皮肤及皮下各层组织，进腹探查。
顺逆结合法切除胆囊。术中纵行切开胆总管，见胆管扩张，胆管内壁可见多个囊泡样结构(图3)，切取部分胆道壁送快速冰冻切片病理学检查示导管内包块为慢性炎症。阻断肝门后切除左半肝，见肝内胆管扩张，内壁可见多发囊泡样结构(图3)，分离胆总管直至胰腺上缘，胰腺及残留胆管内未见囊泡样结构，切除胆管后行空肠右肝管吻合术。
患者手术顺利，术中出血约mL；冲洗腹腔，检查无活动性出血及胆汁漏；小网膜孔及左肝创面各放置腹腔引流管1根，分别戳孔引出，逐层关腹。
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