联合计划性肝切除治疗肝门部胆管癌
肝门部胆管癌(Hilarcholangiocarcinoma，HCCA)也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤，根治切除是患者唯一可能获得治愈希望的方法。肝门部胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。近20年来，随着影像学和手术技术的进步，使肝门部胆管癌的诊断和治疗取得重大进步，通过现有的影像设备对其进展程度可进行有价值的术前评估，手术切除率逐步提高，生存率得到明显改善。但是对于如何进行更为精准的外科治疗、血管切除重建、淋巴结清扫范围问题，依然缺乏共识，还未形成一致的指南。本文就肝门部胆管癌治疗方案的选择，计划性肝切除的实施方案等问题谈谈我们的经验及体会。
治疗方案的选择如不行任何治疗，肝门部胆管癌的自然病程为6个月左右，多死于肝衰或胆道感染，根治切除是唯一可能治愈该病的治疗措施。值得注意的是，近些年来随着ERCP技术在我国的不断普及，有很多患者在未经外科评估的情况下即行ERCP检查和治疗，有部分患者可获得根治切除，但由于ERCP后胰腺炎症和组织水肿直接增加了手术难度，术中判断肿瘤进展范围变得非常困难，部分患者因此丧失了根治切除机会，尤以ERCP置入金属内支架后为著。肝门部胆管癌常呈浸润性生长，合并肝脏侵犯和肝门血管浸润，约1/3的病人出现淋巴结转移。肝门部胆管癌具有粘膜下浸润的生物学特性，可向近段胆管浸润长达50px，术前影像学及术中触诊评估常常低估肿瘤的浸润范围[Theinfiltrationofbileductcarcinomaalongthebileductwall]，为了达到切缘阴性，联合大块肝切除已成为共识。传统的联合半肝切除对于肝门中间侵犯的肝门部胆管癌，特别是贴近中肝静脉远端的肿瘤不易达到切缘阴性，尤其是在肝正中裂切缘上。近年来外科治疗策略是扩大切除范围，包括扩大的肝叶切除和淋巴结清扫。为了达到胆管、血管以及肝脏所有的切缘阴性，联合血管切除和扩大肝切除被认为是最具治愈希望的手术方式。扩大的半肝切除通常要切除中肝静脉的远侧部分或全段，而后者在正常解剖的基础上相当于切除了左内叶或右前叶的一半肝体积。显然，同传统的联合半肝切除术相比，扩大肝切除术由于丧失了更多的肝组织，则意味着更高的术后并发症发生率和更多的术后肝功能不全。除此以外，肝门部胆管癌患者多数术前合并有胆管梗阻的肝损害，术中联合血管切除及术后肝脏内外的感染都可以加重肝切除术带来的肝脏损伤。如何实施安全的、精准的的扩大肝切除术值得深入探讨。
肝切除的策略与计划诊断问题虽然不是本文讨论的重点，但是对肿瘤进展的评估是施行计划肝切除的首要步骤，随着影像学检查手段的不断进步以及对肝门部胆管癌生物学特性了解的不断深入，使我们可以在入院评估时通过CT影像学表现完成对肿瘤水平方向、垂直方向、远处转移以及肝脏各段的体积进行评估，外科医生的阅片水平非常重要。CT阅片时应不能忽视肝组织有无萎缩，如存在肝叶萎缩，则提示该部分肝组织已有长时间的胆道梗阻或合并血管侵犯，同时观察对侧肝脏有无代偿增生。还应了解有无门静脉、肝动脉、中肝静脉侵犯，以及中肝静脉分支情况。对于肿瘤以左侧侵犯为主的病人，应注意肝右动脉有无受侵，如已受侵，则术中需行肝右动脉重建。CT检查对淋巴结转移评估敏感度较差，必要时可结合PET-CT检查进行评估。根据评估决定手术方式，由于胆管癌粘膜下进展的特点以及PTBD的实施，术中判断肿瘤进展程度往往非常困难，因此，手术方案需在术前评估时决定。
我们认为应克服一切困难，力争手术根治切除肿瘤，给予患者治愈希望。不可切除的依据是：具有明确证据的肿瘤腹膜种植、涉及到准备切除肝叶以外的肝转移和明确的腹主动脉旁淋巴结转移。肝门血管侵犯已经不是绝对禁忌证，但是必须考虑能否进行切除、重建，同时切除哪一侧的肝脏，以及由此引起的肝功能损害等手术风险。能否切除必须常规评估：①患者的全身情况;②肿瘤水平方向浸润范围：胆管累及范围程度、Bismuth-Corlette分型、有无肝外转移;③肿瘤垂直范围进展：第1肝门血管有无侵犯、有无肝叶萎缩;④第2肝门与肿瘤的关系，中肝静脉类型，半肝切除能否达到肝切缘阴性，是否需要切除中肝静脉，远端部分切除还是全切除;⑤第3肝门粗大的肝短静脉能否利用;⑥预计采用的手术方式，以及未来残余肝(futureliverremnant,FLR)功能、储备功能等。
随着选择性胆道引流、门静脉栓塞、扩大肝切除等观念的引入，在联合血管切除重建选择上，我们逐渐倾向于切除右侧肝脏，将门静脉主干与左支进行重建，因为门静脉左支相对较长，尤其是在肝门部胆管癌右侧侵犯为主或左右肝都没有明显萎缩的状况下。在这种情况下，左侧肝动脉由于发出位置低、受肿瘤侵犯机会小而更容易完整保留，也更容易达到R0切除。对于肝门部胆管癌左侧侵犯为主合并血管侵犯的情况，切除左侧肝脏、门静脉主干与右支的重建是惟一的选择;如果右肝动脉也受侵犯，我们体会最好也进行右肝动脉的切除重建。此外，FLR变异肝动脉的存在往往会给手术操作带来惊喜，即无需再进行动脉重建。肝门血管的切除与重建设计是从患者入院评估以后就要开始的，是计划性肝切除内容的一部分。
尾状叶胆管开口及尾叶肝脏是容易受肝门部胆管癌侵犯的部位，肝门部胆管癌施行联合尾状叶切除的大部肝切除术已经被国内学者广泛认同。年以后，我们对Ⅲ型肝门部胆管癌患者也采用了联合全尾状叶切除术，切除尾状叶、腔静脉旁部及尾状突。通过回顾性病例对照研究[resectionwithtotalcaudatelobectomyconferssurvivalbenefitinhilarcholangiocarcinoma]显示，联合尾状叶切除可以显著提高根治切除率，延长生存期。随着扩大肝切除术(切除≥5个肝段)理念的引入，全尾状叶切除更容易施行。我们体会，切除全尾状叶的手术要点就是肝外解剖肝短静脉(第3肝门)沿腔静脉与尾状叶之间的间隙游离、结扎、离断肝短静脉，直至全部尾状叶自腔静脉前脱开，最后在肝切除时将患侧肝脏连同全尾状叶整块切除。
计划性肝切除的内涵与理解基于肝脏具有强大的代偿增生能力，肝脏外科(部分切除、肝移植)理论与实践的进步，成熟的肝脏血管与胆道介入技术，以及CT、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、磁共振胆胰管成像(MRCP)等影像学技术的进步，以及临床实践中的不断摸索，我们提出了联合“计划性肝切除”精准治疗肝门部胆管癌的观点。即①有计划地增加FLR体积和功能，降低或避免肝切除术后肝功能衰竭，可通过选择性胆道引流+胆汁回输，以及选择性门静脉栓塞+肠内营养等方法，甚至选择性肝静脉栓塞的方法来完成。②有计划地扩大肝切除的范围，达到肝门部胆管癌多切缘(胆管、血管、肝切缘等)阴性，提高根治切除率，可通过联合半肝+尾状叶、扩大的半肝、三叶切除，甚至肝移植等手段来实现。③有计划地排除无法接受扩大肝切除的病例，包括肿瘤扩散、明显局部进展而导致手术禁忌如肿瘤肝外转移、腹腔种植转移、肝转移、淋巴结广泛转移等情况，通过CT、发射型计算机体层扫描(ECT)/正电子体层CT扫描(PET-CT)等手段来明确;还包括患者肝功能不全、肝储备功能减退等无法耐受手术的情况，可通过有无慢性肝病、肝纤维化病史，检查肝功能、凝血酶原时间、吲哚青绿潴留试验、肝脏CT体积测定等方法来完成。④有计划地控制肿瘤进展扩散，可通过放疗、化疗、介入、靶向治疗、生物治疗等方法，有计划地控制肿瘤生长，减少肝脏、淋巴转移机会，尤其适用于在扩大肝切除术前准备时间可能偏长的患者。
计划性肝切除的实施选择性胆道引流选择性胆道引流(selectivebiliarydrainage,SBD)是我们肝门部胆管癌大部肝切除术前的首选胆道引流模式。其概念为：仅引流FLR的胆道，或包括FLR的一侧胆道，达到FLR胆道的充分确切引流。我们采用不通过肝门胆管肿瘤的经皮经肝胆道引流(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage,PTBD)方法，放置1-3根胆道引流管来达到SBD的目的。仅当准备切除肝叶的未引流胆道出现胆管炎，并且抗生素治疗无效时，才考虑进行预切除肝叶的胆道引流，首选PTBD方法，此时SBD归为全肝胆道引流(totalbiliarydrainage,TBD)。SBD本身就能促进FLR功能代偿。Ishizawa等[Selectiveversustotalbiliarydrainageforobstructivejaundicecausedbyahepatobiliarymalignancy]报道SBD更能促进门静脉栓塞(portalveinembolization,PVE)后的FLR增生，我们在临床实践中也有以上体会。ERCP胆道引流并未作为胆道引流的首选方法。
采用不通过肿瘤的PTBD外引流方法，能够避免PTBD内外引流相关的胆道逆行感染，而外引流的胆汁需要尽可能回输，可放置鼻空肠管的方法回输外引流胆汁。我们的肝门部胆管癌术前PTBD后胆汁回输的对照研究发现：胆汁回输组和不回输组PTBD减黄前的血清总胆红素(totalserumbilirubin,TB)水平相似，减黄1周后TB水平(.4±86.4μmol/L和.7±.9μmol/L，p0.05)和胆汁日引流量(±ml和±ml，p0.05)的差异也无统计学意义，减黄1周后开始胆汁回输，回输1周后两组的TB水平(.1±84.5μmol/L和.7±.9μmol/L，p=0.)及胆汁日引流量(±ml和±ml，p=0.)差异均有统计学意义,胆汁回输组肝功能恢复好于不回输组，胆汁回输能促进肝门部胆管癌患者]N!功能的恢复和代偿。
选择性PVEPVE通过诱导计划切除的同侧肝萎缩和代偿性的对侧肝增生，从而达到降低肝切除术后肝脏功能衰竭的风险。对于FLR较小的边缘候选患者和被排除于肝切除之外的患者，PVE能为患者提供接受潜在根治切除的机会。年Makuuchi等[Preoperativetranscatheterembolizationoftheportalvenousbranchforpatientsreceivingextendedlobectomyduetobileductcarcinoma]首先报道应用于肝门部胆管癌以来，在日本和欧美已被应用于转移性肝癌、肝细胞癌和胆管肿瘤的治疗。PVE应用于肝门部胆管癌的研究在国际上并不多见，而且样本数量不多。我们现已报道了成组的肝门部胆管癌PVE研究，主要采用经皮经肝的对侧路径方法，选择钢圈作为栓塞材料，对靶静脉的肝段分支进行栓塞，尽可能达到完全栓塞。按照我们的治疗流程，FLR/全肝体积(totallivervolume,TLV)比小于50%的肝门部胆管癌患者接受PVE，黄疸患者在TB降至μmol/L以下时接受PVE，在PVE后2-3周、CT体积测定确认FLR充分增生、TB85span=""μmol/L后，再施行大部肝切除术。我们的一组16例PVE研究结果显示：3例(18.8%)患者出现了PVE并发症，包括(胆瘘1例、钢圈移位2例，并发症均未影响计划的肝切除术;PVE后2周，非栓塞肝叶体积从PVE前的±px3增加到±px3(p0.)span=""，肝增生的速度为5.1±67.5px3/d;非栓塞肝叶/TLV比从PVE前的48.5±12.6%增加到51.8±12.4%(p0.)，1span=""例合并肝硬变患者出现非栓塞肝叶增生不全而未能接受外科治疗，另外2例患者术中分别发现肿瘤进展、腹膜播散而未能接受肝切除术，其余的13例患者接受了联合肝切除的肿瘤根治切除术;PVE组和非PVE组的手术并发症发生率(69.2和63.6%，p0.05)和手术死亡率(0和9.1%，P0.05)差异均无统计学意义。
淋巴结清扫鉴于肝门部胆管癌的生长方式和沿淋巴、神经纤维转移的特点，我们在年开始采用了肝十二指肠韧带骨骼化的技术，手术中首先解剖出肝动脉、门静脉，在胰腺上缘水平离断胆总管，清除肝动脉和门静脉周围所有淋巴结缔组织，肝动脉解剖到肝总动脉的根部，常规清扫该动脉周围淋巴组织，也常规切除胰头后上淋巴结。由于实施计划性肝切除的过程中，部分患者术前准备时间达到4-6周，术中探查发现合并韧带淋巴转移，我们在部分病例中淋巴结清扫范围扩大到了腹腔干动脉旁、胰头后下、腹主动脉旁，从病理结果来看，有一些患者术中探查分组淋巴结无明确转移，而镜检却呈阳性。因此对于肝十二指肠淋巴结术中探查怀疑转移的患者，我们实施了扩大的淋巴结清扫。
手术并发症肝门部胆管癌切除手术仍然有较高的手术并发症发生率，尤其在联合施行大部肝切除、胰头十二指肠切除和肝移植手术时。最近Hirano等[Out白癜风怎样防治北京哪间医院看白癜风最好
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