目的：探讨腹腔镜下经胆囊管球囊扩张取石及C管引流治疗肝外胆管结石的可行性及安全性。
方法：回顾分医院年3月至11月15例肝外胆管结石患者行腹腔镜经胆囊管球囊扩张胆管取石及C管引流术的临床资料。所有患者均接受3个月以上随访。
结果：15例均完成腹腔镜手术。手术时间（89±18）min，术中出血量（34±21）ml，腹腔引流留置时间（4.7±1.5）d，肛门排气时间（25.7±9.4）h，术后住院时间（7.2±1.3）d。随访期内，所有患者术后均无胆漏出现，无胆管炎、胆管狭窄及结石残留。
结论：腹腔镜经胆囊管球囊扩张胆管取石及C管引流治疗肝外胆管结石是安全可行的。
腹腔镜；胆囊管；球囊扩张；肝外胆管结石；C管
胆石症是腹部外科常见病、多发病，手术是目前治疗的金标准，一般的胆道结石经胆总管切开取石后，常须放置T管引流，但在临床实践中，T管引流表现出诸多缺陷。大多数学者认为，除了胆管内严重的感染、胆管的狭窄、缺损或切断，经矫治成形手术后常需在胆管内放置T管作为支撑引流，以防止胆管再度狭窄外，对于临床上最常见的胆石来说，尽量少用T管引流是属合理。
因此，胆道手术时，在去除病灶的同时如能保全胆管的自然解剖生理，仍是肝胆外科的难点问题。近年来，在前人经验基础上，笔者采用腹腔镜经胆囊管取石及C管引流治疗肝外胆管结石取得了良好效果。与传统术式相比较而言，此术式具有创伤小、术后恢复快、保持胆管连续性等优点。随着经验的积累，手术技巧日渐娴熟，笔者对手术方式又加以细化及改进，自年3月至11月，医院肝胆外科为15例肝外胆管结石患者实施腹腔镜胆囊切除、经胆囊管球囊扩张胆管取石及C管引流术，手术效果可靠。
二资料与方法一、一般资料
自年3月至11月，医院肝胆外科为15例肝外胆管结石患者实施腹腔镜胆囊切除、经胆囊管球囊扩张胆管取石及C管引流术，其中男性6例，女性9例，平均年龄（47.1±10.2）岁，体质量指数（22.86±3.21）kg/m2。术前常规行超声检查和（或）磁共振胰胆管造影（MRCP）排除肝内胆管结石、胆道蛔虫、胆道肿瘤或合并原发性Oddi括约肌功能异常。15例患者均为胆囊结石合并胆总管结石。术前签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、方法
气管内插管全身麻醉，取头高足低、左侧倾斜30°仰卧位，采用常规四孔法，均由同一术者及助手操作，术中显露Calot三角，游离胆囊管，钛夹夹闭胆囊管远端，于钛夹下方横形切开胆囊管约1/3圈，再纵行沿胆囊管切开至与胆管交汇约0.3cm处，经胆囊管切口在导丝引导下置入柱状球囊，分次逐级扩张胆囊管及胆囊管肝管汇合处，初始压力为4个标准大气压，维持1min，间歇30s，再用6个标准大气压扩张1min，间歇30s，再增至8个标准大气压扩张1min，充分扩张胆囊管与胆管汇合部呈“圆柱状”，胆道镜经胆囊管切口进入胆管行网篮取石或球囊取石，确认无结石残留、胆管冲洗后，距胆囊管切口处离断胆囊管，常规行胆囊切除，经胆囊管残端插入C管（6～8Fr，聚乙烯细小软管）至胆总管中，钛夹夹闭收紧C管，由C管注水确认无外漏后，将C管由右锁骨中线穿刺孔引出体外固定，文氏孔留置腹腔引流管自腋前线穿刺孔引出固定。术后第3天常规行C管造影，确认无残余结石、胆总管下端通畅，患者无不适症状，术后3～5d拔除C管。
三、统计学方法
所用数据采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，并发症发生统计例数。
三结果15例患者均完成腹腔镜手术。手术时间（89±18）min，术中出血量(34±21)ml，腹腔引流留置时间(4.7±1.5)d，肛门排气时间(25.7±9.4)h，术后住院时间(7.2±1.3)d。术后随访3个月，所有患者术后均无胆漏出现，无胆管炎、胆管狭窄及结石残留等并发症。
四讨论1.术前影像学评估：术前影像学检查尤为重要，MRCP诊断胆管结石具有较
高敏感度及特异性（90%），可以直观显示结石数量、大小、部位及可能存在的胆管变异。术前常规行超声和MRCP检查，确诊为胆囊结石合并胆总管结石，排除肝内胆管结石、胆道蛔虫、胆道肿瘤、胆管解剖学变异及原发性Oddis括约肌功能异常者。
2.经胆囊管球囊扩张胆管取石的可行性：胆囊管是连接胆囊与胆总管之间的管道，分为两部分，一部分是胆囊起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称为Heister瓣；另一部分是平滑肌，其靠近胆总管，壁中的弹性组织与胆总管相似。胆囊管螺旋瓣的肌肉具有收缩功能、舒张功能，起到促进胆汁排泄的作用。胆囊管本身具有括约肌功能，亦可协调协调胆囊充盈。胆囊管与肝总管汇合处类似一个倒放的圆锥，其汇合处的直径远远大于胆囊管、胆总管的直径。胆道梗阻时，胆囊管直径可扩张到10mm或以上，而胆囊管与肝总管汇合处扩张程度更为明显。此解剖学特点为胆囊管球囊扩张胆管取石创造了客观条件。
此外，ERCP术中乳头球囊扩张取石技术已日渐成熟。多项研究表明，十二指肠镜下球囊扩张胆道取石取得了良好效果，避免了乳头括约肌切开，维持了原有解剖学特征[6-9]。在此理论基础上，笔者不断探索研究，采用腹腔镜经胆囊管扩张取石及C管引流治疗肝外胆管结石的手术方式，15例患者均取得了成功，达到了微创化治疗的目的，术后效果良好。
3.技术操作要点及安全性：手术操作时先行胆囊管远端夹闭，避免操作中结石掉入胆管；保留胆囊作为牵引，便于Calot三角显露及胆管扩张取石；导丝引导下置入柱状球囊至胆囊管、胆管内，快速有效。这些操作为后续术程奠定良好基础。
笔者根据患者的体质量指数选择球囊扩张压力，如果体质量指数＜20kg/m2，选择4～6个标准大气压；如果体质量指数≥20kg/m2，选择6～8个标准大气压。如果压力过低，胆囊管扩张不理想，不便于经胆囊管取石；如果压力过高，致Heister瓣及黏膜下肌层撕裂，引发黏膜下血肿，有引发感染、穿孔及胆漏等并发症可能。因此，在行胆囊管球囊扩张时，笔者选择分次、逐级增加压力的扩张方式，直至胆囊管扩张效果满意。完成胆管取石后，经胆囊管切开置入C管至胆管内，沿胆囊管纵轴方向紧贴C管钛夹夹闭收紧C管，注意钛夹不可夹入太深，以免钛夹尖端导致医源性胆管损伤，但钛夹夹闭不全易致术后出现胆漏，因此在收紧C管时，注意力度及夹入深度适宜，必要时可镜下缝合固定C管。在正确的手术技巧下并不增加胆道损伤的风险。
4.创新点及优势：笔者前期的研究已表明，腹腔镜经胆囊管取石及C管引流术治疗肝外胆管结石的效果优于传统手术方式，该手术优点是经“自然孔道（胆囊管）”行胆道探查及引流，避免了胆总管切开所致的医源性损伤，保持了胆管的连续性及完整性，降低了胆道探查术后诸多相关并发症[4]。前期术式为便于取石，笔者常行胆囊管与胆管汇合处微切开，留置C管后需重新塑形胆囊管开口。在原有术式的基础上，笔者不断探索及改进术式，现采用经胆囊管球囊扩张胆管取石，避免了胆囊管与胆管汇合处切开；同时，手术方法更为简单，减少了镜下缝合操作，大大节约了手术时间。
以往对于胆囊结石合并胆总管结石患者，常采用双镜或三境联合的手术方式，需分次进行手术，而腹腔镜经胆囊球囊扩张取石及C管引流一次手术即可彻底解除病患，降低了住院费用、缩短住院时间、节省了医疗资源。
综上所述，腹腔镜经胆囊管球囊扩张胆管取石及C管引流治疗肝外胆管结石具有微创优势，患者易于接受，安全可靠、效果良好。由具有丰富经验的腹腔镜专科医师施行该手术是安全可行的，值得临床推广应用。
作者：贾蓬勃，医院肝胆外科
来源：中华腔镜外科杂志：电子版，,9(1)
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